Вторичная гипертензия

Содержание

Артериальная гипертензия является основным фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. На сегодня ее выявляют у более 30% взрослого населения. Вторичная артериальная гипертензия определяется как повышение артериального давления (АД) вследствие определенной причины. Эссенциальная гипертензия (гипертензия без определенной причины) считается основной причиной артериальной гипертензии. В то же время, по оценкам экспертов, у 10% пациентов с артериальной гипертензией выявляют вторичную гипертензию. Распространенность вторичной гипертензии варьирует в зависимости от возраста. Доля вторичной гипертензии составляет 70–85% случаев гипертензии у детей в возрасте младше 12 лет и около 17% случаев у взрослых в возрасте 65 лет и старше.

Вторичная гипертензия — что это?

Вторичная артериальная гипертензия определяется как повышенное АД, возникающее вторично по отношению к определенной причине. Поскольку ее распространенность относительно невелика, проведение рутинной оценки в каждом случае артериальной гипертензии не является экономически эффективным и требует много времени. Однако выявление этиологии и патофизиологии вторичной гипертензии имеет важное значение у отдельных групп пациентов. Оно необходимо для выбора специфической терапии. В ряде случаев проведение специфической терапии ведёт к полному излечению артериальной гипертензии и отмене антигипертензивной терапии. Медицинским работникам, занимающимся лечением артериальной гипертензии, важно знать клинические признаки, которые могут указывать на вторичную причину гипертензии.

Общие клинические признаки, характерные для вторичной артериальной гипертензии:

• резистентная гипертензия, то есть устойчивое повышение АД выше 140/90 мм рт. ст., несмотря на применение оптимальных доз как минимум трех антигипертензивных препаратов разных классов, включая диуретик.
• Резкое повышение АД у пациента, у которого ранее оно было стабильным.
• Гипертензия развивается у пациентов не негроидной расы в возрасте младше 30 лет, у которых нет других факторов риска развития артериальной гипертензии, например, ожирения, семейного анамнеза и т.д.
• Пациенты с тяжелой артериальной гипертензией (АД более 180/110 мм рт. ст.) и пациенты с поражением органов-мишеней, например острым повреждением почек, неврологическими проявлениями, резким отеком легких, гипертонической ретинопатией, гипертрофией левого желудочка и т.д.
• Гипертензия, связанная с электролитными нарушениями, такими как гипокалиемия или метаболический алкалоз.
• Возраст развития артериальной гипертензии до полового созревания.
• При проведении суточного мониторинга АД суточный профиль без ночного снижения или с ночным повышением уровня АД. В норме АД ночью ниже, чем днем.

Вторичная артериальная гипертензия: причины

• Почечная паренхиматозная болезнь

Заболевания почечной паренхимы являются наиболее частой причиной вторичной гипертензии. Это группа различных заболеваний почек, которые могут включать диабетическую нефропатию, гломерулонефрит, интерстициальные заболевания почечной паренхимы и поликистоз почек. Более чем у 50% больных с заболеваниями почечной паренхимы диагностируют артериальную гипертензию. Развитие артериальной гипертензии отрицательно влияет на поражение паренхимы почек, ускоряет ухудшение функции почек и приводит к терминальной стадии почечных заболеваний. Особенности клиники, диагностики и лечения ренопаренхиматозной артериальной гипертензии рассмотрены в соответствующем разделе нозологического справочника доктора.

• Эндокринные расстройства

Гипертензия вследствие эндокринных нарушений обусловлена повышенной секрецией определенных гормонов. Эндокринные заболевания, при которых развивается вторичная гипертензия, включают первичный альдостеронизм, феохромоцитому и синдром Кушинга. Первичный альдостеронизм является причиной большинства случаев эндокринной артериальной гипертензии. Акромегалия, первичный гиперпаратиреоз и заболевания щитовидной железы являются очень редкими причинами вторичной гипертензии.

• Реноваскулярные нарушения

Гипертензия вследствие реноваскулярных нарушений отмечается редко и возникает вследствие одно- или двустороннего стеноза почечных артерий. Атеросклероз является причиной стеноза почечных артерий у пожилых людей, в то время как у лиц более молодого возраста, особенно у женщин, стеноз почечных артерий чаще развивается вследствие фиброзно-мышечной гиперплазии. Особенности клиники, диагностики и лечения реноваскулярной гипертензии рассмотрены в соответствующем разделе нозологического справочника доктора.

• Сосудистые заболевания

Коарктация аорты является причиной развития вторичной гипертензии у молодых людей. Редкими причинами вторичной гипертензии являются васкулиты артерий среднего и крупного калибра и артериовенозные фистулы.

• Другие причины

Обструктивное апноэ во сне, синдром поликистозных яичников, преэклампсия и прием лекарственных средств могут способствовать развитию вторичной гипертензии. При наличии обструктивного апноэ во сне нарушаются продолжительность, а также качество сна, что способствует повышению риска развития гипертензии.

Лекарственные препараты, способствующие повышению уровня АД и развитию вторичной гипертензии:

• нестероидные противовоспалительные препараты;
• натрийсодержащие антациды;
• препараты, применяемые для лечения синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ): метилфенидат, амфетамин, дексметилфенидат и декстроамфетамин;
• антидепрессанты: ингибиторы моноаминоксидазы, трициклические антидепрессанты и ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина;
• атипичные нейролептики (клозапин и оланзапин);
• противоотечные средства, содержащие фенилэфрин или псевдоэфедрин;
• лекарственные средства для снижения аппетита;
• фитопрепараты и диетические добавки, содержащие зверобой, корень солодки и йохимбин;
• системные кортикостероиды (дексаметазон, метилпреднизолон, преднизолон, флудрокортизон и др.);
• минералокортикоиды (карбеноксолон, 9-альфа-флудрокортизон и кетоконазол);
• эстрогены, андрогены и оральные контрацептивы;
• иммунодепрессанты, например циклоспорин;
• рекомбинантный человеческий эритропоэтин;
• рекреационные наркотики: кокаин, метамфетамин, метилендиоксиметамфетамин (МДМА);
• никотин, алкоголь;
• химиотерапевтические агенты, например гемцитабин (вызывает микрососудистое повреждение).

Заболевания почечной паренхимы являются причиной вторичной гипертензии у 3–5% пациентов с диагнозом гипертензия. Частота вторичной гипертензии повышается с ухудшением функции почек, и более чем у ⅔ пациентов с поздней стадией хронической болезни почек диагностируется гипертензия. Первичный альдостеронизм является основным эндокринным заболеванием, приводящим к вторичной гипертензии, и выявляется у 5% пациентов с гипертензией.

Вторичная гипертензия: патофизиология

АД определяется сердечным выбросом и сосудистой податливостью (системным сосудистым сопротивлением), поэтому высокий сердечный выброс и высокое системное сосудистое сопротивление являются первичными механизмами развития гипертензии.

При эндокринных заболеваниях артериальная гипертензия развивается вследствие гормональных нарушений. При первичном альдостеронизме более высокие уровни альдостерона приводят к увеличению объема циркулирующей крови (за счет задержки натрия), тогда как кортизол играет аналогичную роль при синдроме Кушинга. Повышенные уровни адреналина и норадреналина в плазме крови приводят к увеличению сердечного выброса, а также к повышению системного сосудистого сопротивления, что приводит к повышению артериального давления у пациентов с феохромоцитомой. Повышенное системное сосудистое сопротивление является первичным механизмом развития гипертонической болезни при сосудистых нарушениях.

Вторичная артериальная гипертензия: диагностика

Сбор полной истории болезни и проведение тщательного медицинского осмотра очень важны для выявления основной причины вторичной гипертензии.

Развитие гипертензии в детском или старческом возрасте, прогрессирующая дисфункция органов-мишеней вследствие гипертензии, резистентная гипертензия и внезапное повышение АД у гипертоников, стабильных на лекарственной терапии, являются классическими признаками вторичной гипертензии.

Данные анамнеза, потенциально указывающие на конкретную причину вторичной гипертензии, следующие:

• храп, ожирение и дневная сонливость могут указывать на обструктивное апноэ во сне;
• почечная недостаточность в анамнезе, атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания и отеки могут выявлять при хронической болезни почек (заболевание паренхимы почек);
• рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей, камни в почках, острая/хроническая боль в животе/области поясницы, гематурия и прогрессирующая почечная недостаточность в анамнезе могут развиваться при аутосомно-доминантном поликистозе почек (паренхиматозное заболевание почек);
• ухудшение функции почек при приеме ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и систолический/диастолический шум в животе характерны для реноваскулярного заболевания;
• эпизодическая гипертензия, головная боль и сердцебиение, связанные с острым стрессом, могут быть признаками феохромоцитомы или параганглиомы;
• ослабление пульса на ногах, радиобедренная задержка, отличия уровня АД на руках, повышение АД на подколенной артерии по сравнению с давлением на руках, шум в межлопаточной области слева (связан с кровотоком в суженном участке аорты) отмечают при коарктации аорты и васкулитных причинах вторичной гипертензии;
• увеличение массы тела, утомляемость, слабость, гирсутизм, аменорея, лунообразное лицо, горб на спине, пурпурные стрии и ожирение на туловище выявляют при синдроме/болезни Кушинга;
• при гипотиреозе отмечают утомляемость, уменьшение массы тела, выпадение волос, диастолическую гипертензию и мышечную слабость;
• при гипертиреозе выявляют непереносимость жары, непреднамеренное уменьшение массы тела, сердцебиение, систолическую гипертензию, экзофтальм, тремор и тахикардию;
• камни в почках, остеопороз, депрессия, вялость и мышечная слабость характерны для гиперпаратиреоза;
• головная боль, утомляемость, нарушения зрения, увеличение рук, ног и языка являются признаками акромегалии;
• изжога, феномен Рейно, тромботическая микроангиопатия и вдавления (ямки) на ногтях характерны для склеродермии.

Вторичная гипертензия: дополнительные методы обследований

Диагностика причины вторичной гипертензии определяется на основании анамнеза и клинического обследования. Необходимые для подтверждения диагноза лабораторные и радиологические исследования назначают индивидуально в зависимости от предполагаемого диагноза.

• Эндокринные расстройства

Гипертензия, сочетающаяся с гипокалиемией, является одним из характерных признаков первичного альдостеронизма, особенно у лиц с семейным анамнезом артериальной гипертензии, и нарушений мозгового кровообращения в молодом возрасте. Определение соотношения альдостерон/ренин в плазме крови является рекомендуемым скрининговым тестом на первичный альдостеронизм, и его следует проводить как минимум через 4 нед после отмены антагонистов альдостерона и после коррекции гипокалиемии. Измерение 24-часового уровня альдостерона в моче после пероральной нагрузки натрием и уровня альдостерона в плазме крови после внутривенной инфузии физиологического раствора являются диагностическими тестами на первичный альдостеронизм. Для локализации поражения рекомендуется визуализация надпочечников (ультразвуковое исследование (УЗИ), магнитно-резонансная томография (МРТ), компьютерная томография (КТ)).

Скрининг для выявления феохромоцитомы/параганглиомы рекомендуется при наличии эпизодической артериальной гипертензии наряду с сердцебиением, головной болью, постуральной гипотензией, а также стигм нейрофиброматоза. Измерение уровня метанефрина в моче или плазме крови является рекомендуемым скрининговым тестом на феохромоцитому. В то время как для локализации опухоли рекомендуется КТ или МРТ. Ночной дексаметазонсупрессивный тест является предпочтительным скрининговым исследованием синдрома Кушинга. Также определяют суточный уровень свободного кортизола в моче и уровень кортизола в слюне. Для определения локализации поражения показана визуализация.

Заболевания щитовидной железы являются редкой причиной вторичной гипертензии. Проводится определение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) и уровня свободного Т4/Т3. Пациентам могут быть рекомендованы УЗИ и биопсия новообразования щитовидной железы.

Определение уровня кальция в плазме крови является скрининговым тестом на гиперпаратиреоз, тогда как измерение уровня паратгормона в плазме крови рекомендуется для диагностики первичного гиперпаратиреоза.

Сосудистые и другие причины гипертензии

При подозрении на коарктацию аорты показана эхокардиограмма. КТ-аортограмма (КТА) и магнитно-резонансная ангиография (МРА) рекомендуются для диагностики и подтверждения коарктации аорты, а также васкулита.

Для диагностики склеродермии определяют уровень аутоантител против РНК-полимеразы III и антинуклеарных антител (АНА) в плазме крови.

Полисомнография (предпочтительно лабораторная полисомнография) показана при подозрении на обструктивное апноэ во сне. Диагностический критерий — более 5 эпизодов апноэ/гипопноэ более 10 с за 1 ч сна (таблица).

Вторичная гипертензия: лечение

Лечение вторичной гипертензии включает адекватный контроль уровня АД с помощью применения соответствующих антигипертензивных препаратов, здорового образа жизни и устранения причины вторичной гипертензии.

• Эндокринная гипертензия

Первичный альдостеронизм при одностороннем поражении надпочечников (например односторонняя гиперплазия надпочечников или альдостеронпродуцирующая аденома) лечится односторонней лапароскопической адреналэктомией. При наличии противопоказаний к проведению оперативного лечения или двустороннем поражении надпочечников рекомендуется медикаментозное лечение антагонистами минералокортикоидных рецепторов. Спиронолактон является препаратом выбора при первичном альдостеронизме. При синдроме Кушинга или болезни Кушинга методом выбора является открытая хирургическая или лапароскопическая резекция поражения/опухоли.

Методом лечения феохромоцитомы считается хирургическая резекция гормонпродуцирующего очага. Перед операцией пациентам могут быть рекомендованы препараты, блокирующие альфа- и бета-адренорецепторы. Медикаментозная терапия является важной частью лечения феохромоцитомы. Для лечения тахиаритмий рекомендуется сначала начинать прием блокаторов альфа-адренорецепторов, а затем добавлять блокаторы бета-адренорецепторов. Начинать прием блокаторов бета-адренорецеторов отдельно или перед началом терапии блокаторами альфа-адренорецепторов не рекомендуется, так как это приводит к развитию гипертонического криза вследствие альфа-адренергического эффекта. Кризы при феохромоцитоме лечат внутривенным введением фентоламина с последующим назначением пероральных препаратов, блокирующих альфа-адренорецепторы.

Специфическое лечение пациентов с гипотиреозом включает заместительную терапию гормонами щитовидной железы, тогда как гипертиреоз лечат антитиреоидными препаратами.

Методом лечения пациентов с артериальной гипертензией вследствие акромегалии является транссфеноидальная резекция гормонпродуцирующей опухоли.

• Сосудистая гипертензия

Коарктация аорты является основной причиной сосудистой гипертензии у лиц молодого возраста. Выбор антигипертензивных препаратов для этой группы населения зависит от других сопутствующих состояний. Радикальным лечением считается чрескожная или хирургическая коррекция коарктации. Коррекция коарктации в раннем возрасте обеспечивает лучшие отдаленные результаты, но у ⅓ пациентов сохраняется артериальная гипертензия даже после хирургической коррекции коарктации аорты.

Васкулиты крупных сосудов (например артериит Такаясу) также могут привести к гипертензии из-за значительного повышения системного сосудистого сопротивления. Кортикостероиды или другие иммунодепрессанты вместе с антигипертензивными препаратами рекомендуются для лечения вторичной гипертензии, вызванной васкулитами.

• Обструктивное апноэ во сне

Терапия с постоянным положительным давлением в дыхательных путях (CPAP) является основой лечения СОАС. Также пациентам рекомендуют изменения образа жизни, такие как уменьшение массы тела. Альтернативой CPAP являются оральные приспособления и устройства. Их применение показано при СОАС легкой и средней степени тяжести. В некоторых случаях может быть рекомендовано оперативное лечение (увулопалатофарингопластика (УПФП) у взрослых и тонзиллэктомия и аденоидэктомия у детей).

Артериальная гипертензия у беременных

При гипертензивных расстройствах в период беременности рекомендуют изменение образа жизни и антигипертензивные препараты (лабеталол, нифедипин и метилдопа). Если требуется резкое снижение АД, показаны внутривенное введение лабеталола или гидралазина. Гипертензивные расстройства в период беременности рассмотрены в соответствующем разделе нозологического справочника доктора.

Вторичная артериальная гипертензия: дифференциальная диагностика

• Эссенциальная гипертензия;
• хроническая болезнь почек;
• аутосомно-доминантный поликистоз почек;
• стеноз почечной артерии;
• фиброзно-мышечная дисплазия;
• первичный альдостеронизм;
• синдром/болезнь Кушинга;
• гипертиреоз;
• гипотиреоз;
• гиперпаратиреоз;
• феохромоцитома;
• акромегалия;
• врожденная гиперплазия надпочечников;
• коарктация аорты;
• обструктивное апноэ во сне;
• лекарственная гипертензия;
• артериальная гипертензия беременных;
• склеродермия.

Вторичная гипертензия: осложнения

Артериальная гипертензия является фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, включая:

• ишемическую болезнь сердца;
• нарушения мозгового кровообращения (инсульт, транзиторная ишемическая атака);
• заболевания периферических артерий;
• фибрилляцию предсердий;
• сердечную недостаточность.

Микрососудистые осложнения гипертензии включают:

• хроническое заболевание почек;
• гипертоническую ретинопатию.

Важно, что при вторичной гипертензии поражения органов-мишеней развиваются обычно раньше и прогрессируют быстрее, чем при эссенциальной гипертензии.

Всем пациентам с артериальной гипертензией следует вести здоровый образ жизни, правильно принимать рекомендованные врачом препараты и регулярно контролировать АД в домашних условиях.

Пациентам с подозрением на вторичную гипертензию показаны консультации кардиолога, нефролога, невролога, эндокринолога, сердечно-сосудистого хирурга и ревматолога.