Внутрижелудочковые блокады

Содержание

Определение. Этиология и патогенез

Внутрижелудочковые блокады представляют собой нарушения проводимости в ветвях или ножках пучка Гиса, которые могут быть результатом значительного замедления или полного прекращения электрической активности. Такие блокады классифицируют по различным типам комбинаций:

1. Блокада передней и задней ветвей левой ножки — наличие одновременных блокад обеих ветвей левой ножки пучка Гиса.
2. Блокада одной из ножек — может быть правой или левой ножкой в зависимости от места замедления проводимости.
3. Комбинированная блокада правой ножки с блокадой передней или задней ветви левой ножки — этот тип блокады включает нарушения в правой ножке в сочетании с дополнительными блокадами ветвей левой ножки.

Под термином «блокада двух ветвей» понимается наличие на электрокардиограмме (ЭКГ) признаков блокады правой ножки пучка Гиса в сочетании с блокадой передней или задней ветви левой ножки, или же изолированной блокады всей левой ножки.

Термин «блокада трех ветвей» указывает на ухудшение проводимости одновременно по всем ветвям или поочередно и может также включать ситуации, когда к блокаде двух ветвей добавляется атриовентрикулярная (АВ)-блокада I степени.

Эти определения помогают в точной диагностике и последующем лечении заболеваний, связанных с нарушениями сердечной проводимости.

Внутрисердечные блокады могут проявляться в виде нарушений в ветвях или сегментах пучка Гиса, обусловленных значительным ухудшением или полным прерыванием электрической проводимости. Различные комбинации таких блокад включают блокаду как передних, так и задних ветвей левой ножки пучка, а также чередование блокад правой и левой ножек, что известно как билатеральная блокада. Также отмечается сочетание блокады правой ножки с блокадой одной из ветвей левой ножки. Трехпучковая блокада характеризуется ухудшением проводимости через все три пучка, возможно, поочередно, а также возникает двухпучковая блокада в сочетании с АВ-блокадой I степени.

Причины блокады правой ножки пучка Гиса многообразны: наиболее часто они включают врожденные аномалии сердца, например, дефект межпредсердной перегородки, ишемическую болезнь сердца или идиопатический склероз. Такая блокада может проявляться как самостоятельное заболевание. Существует также явление псевдоблокады правой ножки, характеризующееся элевацией сегмента ST, которое часто ассоциируется с синдромом Бругада, где волна J ошибочно трактуется как зубец R’.

Что касается блокады левой ножки, ее часто вызывают структурные заболевания сердца, такие как ишемическая болезнь сердца, различные виды кардиомиопатий (в частности дилатационная), миокардит, пороки сердца, болезни соединительной ткани, а также заболевания, сопровождающиеся инфильтрацией миокарда, идиопатический фиброз и кальциноз.

Внутрижелудочковые блокады также могут быть обусловлены применением антиаритмических препаратов, особенно класса I и амиодарона. Наблюдения показывают, что блокады ножек пучка Гиса чаще развиваются при тахикардии и реже при брадикардии.

Клиническая картина

Внутрижелудочковые блокады, не сопровождающиеся значительными нарушениями АВ-проводимости, зачастую не имеют явных клинических проявлений. Однако у пациентов с дисфункцией левого желудочка и сердечной недостаточностью наличие блокады левой ножки может привести к ухудшению функции левого желудочка, усугублению недостаточности митрального клапана и, как следствие, к прогрессированию сердечной недостаточности.

При наличии блокад двух или трех пучков пациенты сталкиваются с риском постепенного перехода этих нарушений в субтотальную или полную АВ-блокаду, что может проявляться внезапными обмороками (синкопе). Важно также осознавать риск развития желудочковых тахикардий в таких случаях.

При наличии блокад двух или трех ветвей пучка Гиса возрастает риск прогрессирования этих состояний до развития полной или запущенной АВ-блокады. Важно обращать внимание на такие симптомы, как синкопе, которые могут указывать на серьезные нарушения в проводимости сердца. Также необходимо учитывать риск возникновения пароксизмальных желудочковых тахикардий, которые часто выявляют у пациентов с подобными блокадами. Осведомленность об этих рисках позволяет своевременно предпринять необходимые меры для предотвращения потенциально опасных для жизни состояний.

Диагностика

Диагностика блокад ветвей левой ножки пучка Гиса опирается на анализ данных ЭКГ и включает следующие критерии:

Блокада ветви левой ножки:

a) отклонение электрической оси сердца: блокада передней ветви характеризуется отклонением оси сердца налево более чем на −45°, в то время как блокада задней ветви проявляется отклонением направо более чем на +90°;

b) длительность QRS-комплекса: не превышает 0,12 с, что указывает на изменения в проводимости внутри вентрикул;

c) морфология зубцов:

• • блокада передней ветви: проявляется в виде зубца qR в отведениях I и aVL, зубца rS в отведениях II, III и aVF (при этом SIII больше, чем SII и RII больше, чем RIII), а также возможен конечный зубец r в отведении aVR;
  • блокада задней ветви: характеризуется зубцом rS в отведениях I и aVL, и зубцом qR в отведениях II, III и aVF.

Эти параметры помогают точно определить тип блокады левой ножки, что имеет важное значение для правильной интерпретации функции сердечной мышцы и дальнейшего ведения пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Блокада ножки пучка Гиса определяется следующими ЭКГ-признаками:

• длительность QRS-комплекса составляет 0,12 с или более, что указывает на замедление проводимости в одной из ножек пучка Гиса;
• сегменты ST и зубцы T обычно ориентированы в направлении, противоположном основному зубцу желудочкового комплекса, что свидетельствует о нарушении реполяризации в зоне блокады.

Формы комплексов QRS:

• • блокада правой ножки: характеризуется наличием комплексов типа rsR, rSR или rsr в отведениях V1–V2. Иногда выявляют широкие зазубренные зубцы R, что типично для этой блокады;
  • блокада левой ножки: проявляется в виде монофазных комплексов QRS, имеющих форму зазубренных или раздвоенных зубцов R в отведениях V5–V6, что отражает задержку проводимости в левой ножке.

Эти критерии ЭКГ помогают врачам точно диагностировать тип блокады ножек пучка Гиса, что важно для определения прогноза и выбора стратегии лечения пациентов с различными сердечными заболеваниями.

Лечение

Лечение блокады ножки пучка Гиса начинается с устранения основного заболевания, которое спровоцировало нарушение проводимости. Важным шагом в терапии может стать имплантация электрокардиостимулятора (ЭКС), особенно в следующих случаях:

1. Показания к имплантации ЭКС:
   • пациенты с синкопальными состояниями, наличием бифасцикулярной блокады и положительными результатами электрофизиологического исследования (ЭФИ), которое включает H–V-интервал ≥70 мс или провоцирование АВ-блокады II или III степени в системе пучка Гиса и волокон Пуркинье в ходе предсердной стимуляции с повышением частоты или после фармакологической провокации;
   • наличие билатеральной блокады ножки (чередование блокад правой и левой ножки) вне зависимости от симптоматики.
2. Более слабые показания к ЭКС могут рассматриваться при наличии бифасцикулярной блокады и синкопе невыясненной этиологии, особенно если диагностические результаты неубедительны. Это может касаться пожилых пациентов с признаками старческой астении или у пациентов с рецидивирующими синкопе, связанными с высоким риском, без проведения ЭФИ.
3. Имплантация бивентрикулярного ЭКС может быть показана для ресинхронизации работы желудочков, что особенно важно для пациентов с нарушениями сократительной функции сердца.

Эти рекомендации направлены на улучшение качества жизни и предотвращение потенциально опасных для жизни состояний, связанных с сердечной проводимостью.

Прогноз

Прогноз может быть относительно удовлетворительным для пациентов с блокадой ножки пучка Гиса, если она выявлена у лиц без органических поражений сердца. Однако ситуация значительно усложняется для пациентов, перенесших инфаркт миокарда или с диагностированной кардиомиопатией. В этих случаях блокада ножки, особенно левой, может серьезно ухудшить прогноз, повышая вероятность развития или прогрессирования сердечной недостаточности, что, в свою очередь, может повысить риск летального исхода. Также отмечается повышенный риск перехода блокады в более серьезное состояние, такое как запущенная или полная АВ-блокада, что требует внимательного мониторинга и, возможно, дополнительных вмешательств для поддержания сердечной функции.