Внутривенная инфузионная терапия

Содержание

Определение

Внутривенная инфузионная терапия является одной из наиболее часто используемых процедур в медицинских учреждениях и представляет собой важный компонент фармакотерапии. При назначении внутривенных растворов необходимо строго соблюдать медицинские показания и учитывать возможные противопоказания. Каждое введение должно быть четко спланировано с указанием конкретного препарата, его дозы, скорости введения и длительности курса лечения. Важно также тщательно контролировать как желаемые, так и возможные нежелательные реакции на лекарственные средства. К тому же не существует универсальных растворов, подходящих для всех случаев применения внутривенной терапии, что делает выбор индивидуальным в зависимости от состояния и потребностей пациента.

Список растворов для внутривенного применения

Инфузионные растворы, применяемые для внутривенного введения, представляют собой водные растворы, содержащие различные растворенные вещества. Они классифицируются на кристаллоидные и коллоидные растворы в зависимости от характеристик растворенных компонентов. Кристаллоиды содержат молекулы и ионы, которые могут свободно проходить через сосудистые и клеточные мембраны, тогда как коллоиды включают более крупные молекулы или частицы, которые остаются в сосудистой системе и способствуют поддержанию осмотического давления крови.

Кристаллоиды

Кристаллоидные растворы, широко применяемые в медицинской практике, представляют собой водные растворы, содержащие минеральные соли и небольшие органические молекулы. Эти соли и молекулы являются источником неорганических ионов, а также солей слабых органических кислот и низкомолекулярных углеводов. Кристаллоиды часто выбираются в качестве основного раствора для внутривенной инфузионной терапии благодаря их способности эффективно поддерживать осмотический баланс в организме.

Для оценки их воздействия на организм используют понятие эффективной осмоляльности, сравнивая их тоничность с жидкостями тела, обычно с плазмой крови. Инфузионные растворы, применяемые для внутривенного введения, могут быть классифицированы по их осмотической активности относительно плазмы крови.

Основными типами кристаллоидных растворов являются следующие:

1. Изотонические растворы, такие как 0,9% раствор натрия хлорида (NaCl), которые обладают тоничностью, аналогичной плазме крови, и широко применяются в клинической практике для восстановления объема жидкости в организме.
2. Гипотонические растворы, которые имеют тоничность ниже, чем у плазмы крови. Среди наиболее распространенных примеров — 5% растворы глюкозы и ее смеси с 0,9% раствором NaCl, часто воспринимаемые как изотонические, но на самом деле имеющие более низкую тоничность. Также к гипотоническим растворам относятся лактатные и ацетатные растворы Рингера, раствор Хартмана и некоторые полиэлектролитные растворы.
3. Гипертонические растворы, обладающие тоничностью выше, чем у плазмы крови, например 3% раствор NaCl.

Производители инфузионных растворов предоставляют данные о теоретической осмолярности своей продукции, которая рассчитывается как сумма мольных концентраций осмотически активных веществ в растворе. Однако следует отличать теоретическую осмолярность от эффективной осмоляльности раствора после его введения в организм (in vivo). Эффективная осмоляльность обычно приближается к теоретической осмолярности, умноженной на осмотический коэффициент, который для большинства инфузионных растворов составляет около 0,926, за исключением растворов глюкозы.

Изотонические кристаллоиды часто применяются для коррекции дефицита внеклеточной жидкости. Результаты исследований на здоровых добровольцах показывают, что после внутривенного введения только около ¼–⅓ объема изотонического кристаллоида удерживается во внутрисосудистом пространстве. Большая часть из них распределяется во внеклеточное внесосудистое пространство. Однако в условиях шока или тяжелой гиповолемии отмечается другая картина: большая часть изотонического кристаллоида остается внутри сосудов, что может объяснить отсутствие выявленного преимущества коллоидных растворов по сравнению с кристаллоидами в клинических исследованиях. Эти данные подчеркивают важность выбора типа инфузионной терапии в зависимости от физиологического состояния пациента.

Вода в гипотонических растворах служит растворителем и имеет свойство проникать в клетки, что может приводить к усилению отечности, особенно в чувствительных тканях, таких как головной мозг. Следовательно, применение растворов с тоничностью даже немного ниже, чем у плазмы крови, не рекомендуется у пациентов с отеком головного мозга или в условиях, когда существует риск возникновения подобных осложнений. Кроме того, гипотонические растворы, включая 5% раствор глюкозы и другие, с тоничностью заметно ниже, чем у плазмы крови, оставляют лишь малую часть объема внутри сосудов. Это делает их неприемлемыми для применения при гиповолемии, даже если существует сопутствующая гипернатриемия, поскольку они не обеспечивают необходимого объема жидкости для поддержания адекватного кровообращения.

Гипертонические растворы, такие как растворы NaCl с концентрацией 3% и выше, способствуют перемещению воды из внеклеточного и внесосудистого пространства во внутрисосудистое и внутриклеточное пространство. Этот процесс помогает корректировать электролитные нарушения, например при лечении гипонатриемии. Такие растворы редко применяются для общего восполнения объема жидкости в организме, так как их основное применение связано с особыми клиническими целями, такими как снижение внутричерепного давления при отеке головного мозга. Это делает гипертонические растворы ценным инструментом в специфических терапевтических ситуациях, требующих точного медицинского контроля и определенной клинической осторожности.

Кристаллоидные растворы классифицируются на основе их электролитного состава, содержания буферов и концентрации ионов хлора, что отражает их сходство с плазмой крови.

Эта классификация делит их на два основных типа:

1. Сбалансированные растворы, которые характеризуются электролитным составом, близким к плазме крови, хотя и не полностью идентичным. Вместо бикарбоната в этих растворах обычно содержится анион другой слабой кислоты, такой как лактат, ацетат, глюконат или малат, которые способствуют буферизации и служат предшественниками бикарбоната. Концентрация хлоридов в таких растворах обычно меньше 128 ммоль/л, что значительно ниже, чем в растворе 0,9% NaCl, содержащем 154 ммоль Cl^–/л. В катионном составе содержатся натрий, калий, а также кальций и магний или один из этих двухвалентных ионов.
2. Несбалансированные растворы, которые имеют более простой состав и не содержат буферов. Их характеризует повышенная концентрация ионов хлора, обычно превышающая 128 ммоль/л. К таким растворам чаще всего относят 0,9% NaCl и немодифицированный раствор Рингера, не содержащий добавления лактата, ацетата или других слабых кислот. Эти растворы часто применяются в клинической практике, несмотря на их ограниченную способность к буферизации.

В современной медицинской практике при необходимости переливания больших объемов растворов часто предпочтение отдается сбалансированным кристаллоидам. Это связано с тем, что они лучше соответствуют электролитному составу плазмы крови. Хотя результаты клинических исследований не всегда четко демонстрируют их преимущества по сравнению с 0,9% NaCl, например в лечении сепсиса, где оба типа растворов рассматриваются как равноценные варианты, сбалансированные кристаллоиды считаются предпочтительными для определенных условий.

Применение больших объемов 0,9% NaCl (более 2000 мл), который часто называют физиологическим раствором, несмотря на его электролитный состав, значительно отличающийся от состава плазмы крови, может привести к ряду нежелательных последствий, включая гиперхлоремический ацидоз и гипернатриемию. Кроме того, избыточное введение хлоридов может повысить риск развития почечных нарушений. В связи с этим медицинские рекомендации часто советуют соблюдать осторожность при выборе растворов для инфузий больших объемов, подчеркивая важность учета ионного состава и потенциальных рисков.

Коллоиды

Коллоидные растворы, применяемые для внутривенного введения, содержат макромолекулы, которые диспергированы либо в несбалансированных растворах, таких как 0,9% NaCl, либо в сбалансированных кристаллоидных растворах. Эти макромолекулы могут иметь различное происхождение, что определяет классификацию коллоидных растворов на два основных типа:

1. Синтетические (или полусинтетические) коллоиды, включая растворы, содержащие желатин, крахмал, декстран. Эти вещества производятся искусственно и применяются для улучшения объема крови и микроциркуляции в клинической практике.
2. Природные коллоиды, например растворы, содержащие альбумин. Альбумин — это белок, естественно содержащийся в крови человека, который играет ключевую роль в поддержании онкотического давления и транспортировке различных веществ.

Таким образом, выбор между синтетическими и природными коллоидами зависит от клинических нужд пациента и целей терапии, учитывая их различные свойства и потенциальные риски.

Классификация коллоидных растворов после внутривенного введения может основываться на их способности влиять на объем плазмы крови и распределение жидкости в организме. Основные типы коллоидных растворов включают следующие:

1. Плазмозаменители — эти растворы остаются почти полностью внутрисосудисто, поддерживая объем крови без значительного перемещения жидкости в межклеточное пространство. К таким растворам относятся растворы желатина и 4% или 5% раствор альбумина. Они эффективны в стабилизации гемодинамического статуса, особенно в условиях острой потери крови или при хирургических вмешательствах.
2. Растворы, увеличивающие объем плазмы крови, — это коллоиды, не только поддерживающие объем крови, но и способствующие перемещению воды из внеклеточного пространства во внутрисосудистое. Это включает большинство растворов гидроксиэтилированного крахмала (гидроксиэтилкрахмал — ГЭК), 20% раствор альбумина и растворы декстрана. Они особенно необходимы в случаях, когда возникает потребность быстро увеличить объем плазмы крови, например при сепсисе или тяжелой гиповолемии.

Каждый тип коллоидных растворов имеет свои специфические сферы применения и ограничения, что делает их выбор важным элементом в планировании лечения пациентов с различными состояниями нестабильности объема кровообращения.

Из доступных данных следует, что для восстановления объема крови в случаях гиповолемии требуется меньше коллоидного раствора по сравнению с кристаллоидным. Тем не менее в критических клинических ситуациях, где риск летальности высок, не было однозначно доказано, что коллоиды более эффективны, чем кристаллоиды, в снижении риска летальности. В свете современных исследований применение искусственных коллоидов, таких как ГЭК, становится более ограниченным из-за потенциальных побочных эффектов. Одной из проблем является способность молекул коллоидов проникать во внесосудистое пространство, такое как паренхима почек, где они могут вызывать нежелательные реакции. Это подчеркивает необходимость тщательного взвешивания рисков и пользы перед применением коллоидных растворов в клинической практике.

На сегодня применение ГЭК ограничено и допустимо только в определенных условиях. ГЭК может применяться при гиповолемии, вызванной внезапной кровопотерей, когда терапия кристаллоидами не приносит должного эффекта. Применение ГЭК должно осуществляться строго под контролем гемодинамики и в дозе, не превышающей 30 мл/кг массы тела пациента. Важно прекратить введение ГЭК после достижения стабильности гемодинамики или в течение 24 ч с начала инфузии, а также немедленно остановить при появлении признаков острого повреждения почек или коагулопатии.

Применение ГЭК имеет ряд противопоказаний, включая сепсис, критические состояния, не связанные с кровопотерей, почечную недостаточность, наличие заместительной почечной терапии, тяжелую коагулопатию, дегидратацию, гипергидратацию, внутричерепное и внутримозговое кровотечение, ожоги, тяжелую гиперкалиемию, гипернатриемию, состояния после трансплантации органов и нарушения функции печени. Эти ограничения отражают серьезные риски, связанные с применением ГЭК, и необходимость строгого медицинского контроля при его применении.

Производители ГЭК рекомендуют поставлять этот препарат только в больницы, имеющие соответствующую аккредитацию для его применения. В европейских медицинских учреждениях часто можно выявить растворы ГЭК с концентрацией 6 или 10%, которые маркируются двумя числами, разделенными косой чертой, например, 130/0,40. Первое число указывает на молекулярную массу ГЭК в килодальтонах (кДа), а второе показывает степень замещения — отношение количества глюкозных остатков, замещенных гидроксиэтильной группой, к общему количеству глюкозных остатков. Иногда в случаях очень обильных кровотечений, например после проникающих ранений туловища, применяется ГЭК, диспергированный в гипертоническом растворе (10% ГЭК в 7,2% NaCl) в однократной дозе 250 мл. Эти рекомендации и меры предосторожности помогают обеспечить правильное и безопасное применение ГЭК в клинических условиях.

В некоторых странах ЕС растворы желатина, в частности модифицированного жидкого желатина, такие как частично гидролизованный и сукцинированный желатин, применяются в медицинской практике. Эти растворы доступны в концентрациях 3% в сбалансированном растворе и 4% как в сбалансированных, так и в несбалансированных растворах. Они применяются для лечения и профилактики гиповолемии и шока, а также для компенсации или предотвращения гипотензии, связанной с анестезией. По сравнению с ГЭК, побочные эффекты желатиновых растворов считаются менее неблагоприятными, что делает их предпочтительным выбором в некоторых клинических ситуациях.

Применение растворов декстранов, которые являются полимерами глюкозы, доступно в некоторых станах ЕС, но оно в последнее время сократилось из-за ограниченных научных данных о преимуществах их применения. 6% раствор декстрана с молекулярной массой 70 кДа (декстран 70 000) в 0,9% NaCl применяется для лечения на ранних стадиях шока или в случаях, когда есть угроза шока, вызванного кровотечением, ожогами, хирургическими вмешательствами или другими травмами, особенно когда компоненты крови или цельная кровь недоступны. 10% раствор декстрана с молекулярной массой 40 кДа (декстран 40 000) в 0,9% NaCl применяется не только в подобных ситуациях, но и как вспомогательное средство при гиповолемии и для профилактики тромбоэмболических осложнений после хирургических вмешательств, а также для заполнения экстракорпоральной системы кровообращения во время кардиохирургических операций.

В медицинской практике применяется 6% раствор декстрана 70 000 в 7,5% NaCl, применяемый для ресусцитации малыми объемами, например 250 мл. Этот метод особенно необходим в экстренных ситуациях, когда необходимо быстро восстановить кровообращение, используя минимальное количество жидкости.

Однако стоит учитывать, что декстраны с высокой молекулярной массой могут влиять на агрегацию эритроцитов, что может усложнить определение группы крови и проведение проб на совместимость. В связи с этим если планируется забор образцов крови для таких исследований, рекомендуется не вводить растворы декстрана непосредственно перед этими процедурами, чтобы избежать возможных осложнений в диагностике. Это позволит обеспечить точность и надежность результатов лабораторных анализов.

Растворы альбумина часто представляют собой средства выбора для пациентов с сепсисом, а также могут применяться при других формах шока, когда эффективный объем крови снижен и кристаллоиды оказываются неэффективными или требуется инфузия больших объемов кристаллоидных растворов. Растворы с концентрацией 4 и 5%, которые приближены по онкотическому давлению к плазме крови, также применяют в качестве заместительной жидкости при терапевтическом плазмафарезе. Высококонцентрированные 20 и 25% растворы альбумина применяются для коррекции значительной гипоальбуминемии и могут помочь в восстановлении правильного распределения жидкости в теле, особенно при гиповолемии с увеличением общего объема воды в организме, способствуя перемещению воды обратно в сосудистое русло. В ЕС доступны 5 и 20% растворы альбумина.

Как и другие коллоидные растворы, альбумин может вызвать анафилактические реакции, поэтому необходимо тщательно контролировать пациентов на предмет возможных аллергических реакций при его применении.

Применять коллоиды у пациентов с травмами головы рекомендуется с осторожностью, так как результаты клинических исследований указывают на повышение риска летальных исходов при их применении в таких случаях. Механизм, по которому коллоиды могут повышать риск летальности, остается неполностью выясненным. Также существует неопределенность относительно воздействия коллоидов на отек головного мозга. Некоторые коллоидные растворы могут иметь in vivo тоничность, которая на самом деле ниже, чем у плазмы крови, хотя их часто ошибочно считают изотоническими. Это подчеркивает необходимость тщательного подхода к выбору растворов для инфузии у этой категории пациентов, особенно учитывая потенциальные риски и отсутствие однозначных данных о безопасности и эффективности их использования.

Общие принципы применения. Показания

Инфузионная терапия предназначена для пациентов, которым не удается восполнить потребности в жидкости и электролитах через пероральное или энтеральное питание, например у больных с диареей. Эта терапия должна продолжаться столько, сколько это действительно необходимо. Важно регулярно, на каждом больничном обходе, оценивать потребности пациента в жидкости и электролитах, принимать соответствующие терапевтические решения и планировать введение растворов и электролитов на следующие 24 ч, а также контролировать состояние пациента.

Клинические рекомендации британского Национального института здоровья и совершенствования медицинской помощи (National Institute for Health and Care Excellence — NICE 2013) уточняют принципы назначения инфузионной терапии, известные как правила 5R, которые включают следующие:

1. Начальная интенсивная инфузионная терапия (Resuscitation): жизненно важно быстро реагировать, когда требуется немедленное восполнение жидкости для стабилизации состояния пациента.
2. Обеспечение физиологических потребностей (Routine maintenance): регулярное поддержание уровня жидкости и электролитов для соответствия ежедневным потребностям организма.
3. Восполнение чрезмерных потерь или удаление избытка жидкости (Replacement): корректировка любых дисбалансов, возникающих из-за избыточных потерь жидкости или ее избытка.
4. Коррекция патологического распределения жидкостей в организме больного (Redistribution): исправление любого ненормального распределения жидкости в теле, которое может возникнуть при различных заболеваниях.
5. Повторная (контрольная) оценка состояния больного (Reassessment): переоценка состояния пациента для адаптации плана лечения в соответствии с изменениями в его состоянии.

Таким образом, каждый аспект терапии тщательно контролируется для обеспечения оптимального восстановления и поддержания гомеостаза пациента.

При назначении инфузионной терапии важно тщательно планировать ее вид, дозу (объем), длительность и скорость введения. Это позволяет точно контролировать объем и состав вводимой жидкости, учитывая все источники гидратации пациента, включая пероральное и парентеральное питание, лекарственные средства, компоненты донорской крови и препараты, производные от донорской крови. Кроме того, необходимо учитывать сопутствующие заболевания, которые могут влиять на выбор растворов, их дозу и метод введения.

Также очень важно обеспечить пациентов и их опекунов полной информацией о целях инфузионной терапии и возможных рисках, включая симптомы гипергидратации и дегидратации. Это помогает в создании прозрачного плана лечения и улучшает его эффективность, обеспечивая понимание и сотрудничество со стороны пациента и его семьи. Подход, основанный на информированности и учете индивидуальных особенностей каждого пациента, способствует оптимизации результатов лечения и минимизации рисков.

Мониторинг пациентов

Для обеспечения адекватного мониторинга пациентов, получающих инфузионную терапию, необходимо ежедневно оценивать состояние гидратации и баланс жидкости. Кроме того, важно регулярно контролировать уровни креатинина и мочевины в плазме крови, как рекомендуют клинические рекомендации NICE 2013. Это позволяет своевременно выявлять нарушения функции почек. Также следует измерять уровни электролитов, таких как натрий, калий, а в некоторых случаях — и фосфаты с магнием, при необходимости оценивать уровень хлоридов.

В период активной жидкостной ресусцитации состояние пациентов требует более частого мониторинга, возможно, даже каждый час, особенно когда цель терапии — восполнить чрезмерные потери жидкости или корректировать патологическое распределение жидкости в организме. После стабилизации состояния пациента частота дополнительных исследований может быть снижена.

Важным аспектом является также контроль за массой тела пациента, который рекомендуется проводить как минимум 2 раза в неделю по указанию NICE 2013.

При применении растворов с высоким содержанием хлоридов, например при инфузии 0,9% раствора NaCl, ежедневное определение уровня хлоридов в плазме крови становится необходимым. В случае развития гиперхлоремии или ацидоза необходимо пересмотреть план инфузионной терапии и оценить кислотно-основное состояние пациента через анализ газов крови, чтобы предотвратить дальнейшие осложнения.

Оценка экскреции натрия с мочой (натрийурии) является ценным инструментом в диагностике и управлении состоянием пациентов с зафиксированной значительной потерей жидкости через желудочно-кишечный тракт. Низкая экскреция натрия (<30 ммоль/л) может свидетельствовать о недостатке натрия в организме, даже если уровень натрия в плазме крови находится в норме. Это также может помочь в диагностике причин гипонатриемии и оценке достижения отрицательного натриевого баланса у пациентов с отеками.

Однако результаты анализа натрийурии могут быть искажены при ухудшении функции почек или при использовании диуретиков. К тому же единичное измерение суточной натрийурии может неполностью отражать реальное суточное потребление натрия, что важно учитывать при интерпретации данных. Эти аспекты необходимо принимать во внимание при планировании лечения и коррекции диеты пациентов.

Основная цель во время начальной интенсивной инфузионной терапии или жидкостной ресусцитации заключается в восстановлении физиологического объема крови внутри сосудов. В таких ситуациях, когда пациент получает инфузии, необходимо проводить частые оценки его состояния согласно схеме ABCDE, что включает проверку проходимости дыхательных путей (Airway), оценку дыхания (Breathing), кровообращения (Circulation), состояния сознания (Disabilities) и проведение полного клинического обследования (Exposure).

В процессе мониторинга важно следить за такими параметрами, как частота дыхания, пульс, артериальное давление, состояние наполнения яремных вен и периферийной перфузии. К основным показателям относятся также температура и внешний вид кожи, капиллярное наполнение, уровень сознания и диурез. Дополнительно измеряются концентрация лактата в венозной или артериальной крови, а также pH крови и баланс оснований, что позволяет более точно оценить метаболическое состояние пациента.

Исследование газов крови и критических параметров, таких как натрий, калий, хлориды, гематокрит и креатинин, часто проводится с использованием специализированных анализаторов, доступных в отделениях экстренной медицинской помощи и интенсивной терапии. Это обеспечивает возможность быстрого получения результатов и адекватного ответа на изменения в состоянии пациента, что критически важно для успешного исхода лечения.

Применение приведенной выше схемы оценки клинического состояния пациента позволяет эффективно определить показания к жидкостной ресусцитации. Признаки, указывающие на необходимость такого вмешательства, включают систолическое артериальное давление менее 100 мм рт. ст., ортостатическую гипотензию, учащенное сердцебиение выше 90 уд./мин, замедление времени капиллярного наполнения более 2 с, холодную и мраморную кожу, особенно на конечностях или периферических частях тела, учащенное дыхание более 20 вдохов в минуту, оценку ≥5 баллов по шкале NEWS (National Early Warning Score) и позитивные результаты пробы с пассивным подъемом ног. Также рассматриваются другие динамические и статические показатели, которые могут указывать на недостаточное наполнение кровяного русла, включая вариабельность сердечного выброса и артериального давления, изменения в состоянии нижней полой вены и сниженное центральное венозное давление (менее 8 мм рт. ст.).

Для жидкостной ресусцитации обычно предпочтение отдается кристаллоидным растворам, особенно сбалансированным, которые считаются растворами первого выбора из-за их близости к физиологическому составу крови и минимальных рисков побочных эффектов. Важно также обеспечить адекватный внутривенный доступ для эффективной и быстрой инфузии, особенно в экстренных ситуациях, таких как шок, сепсис, анафилаксия, острые осложнения сахарного диабета и другие тяжелые состояния обезвоживания.

Обеспечение физиологической потребности в жидкостях и электролитах

Инфузионная терапия предназначена для восполнения потребности в жидкости и электролитах у пациентов, которые не могут получать питание перорально, часто вследствие хирургического вмешательства. Вот основные компоненты такой терапии:

1. Вода: рекомендуется вводить 25–30 мл/кг массы тела в сутки для поддержания адекватной гидратации.
2. Электролиты (калий, натрий, хлориды): по около 1 ммоль на кг массы тела, что помогает поддерживать нормальный электролитный баланс.
3. Глюкоза: 50–100 г в сутки для предотвращения развития кетоза из-за голодания. Это количество глюкозы не предназначено для покрытия всех энергетических потребностей, а лишь для минимизации метаболического стресса.

Для лиц с ожирением дозы инфузионной терапии корректируются с учетом идеальной массы тела, а общий объем растворов, как правило, не превышает 3 л в сутки.

В случаях когда пациенты являются пожилыми, ослабленными или с диагностированной сердечной или почечной недостаточностью, а также в условиях риска развития синдрома восстановления питания, рассматривается назначение меньших объемов растворов — около 20–25 мл/кг массы тела в сутки. Это позволяет избежать перегрузки организма жидкостью и связанных с этим осложнений.

При повторной оценке состояния пациента важно убедиться, что не происходит чрезмерных потерь воды и электролитов. Если тактика поддержки должна продолжаться более 3 дней, рекомендуется рассмотреть возможность перехода на энтеральное питание, что может быть более естественным и безопасным способом поддержания баланса жидкости и питательных веществ.

Для пациентов, получающих паллиативную терапию, которым необходимо поддерживать адекватный уровень гидратации, можно рассмотреть вариант подкожных инфузий растворов (гиподермоклиз). Этот метод включает введение до 3 л растворов в сутки порциями по максимум 500 мл за 1 ч, 6 раз в сутки. Такие инфузии можно делать удобнее, используя два прокола.

Кроме того, для пациентов с гастростомией важно помнить, что доступ через гастростомическую трубку можно использовать не только для питания, но и для администрирования растворов. Это может быть полезно в случаях, когда внутривенный доступ затруднен или если требуется максимально комфортный для пациента способ введения жидкостей и питательных веществ.

Восполнение дефицита жидкости и электролитов

При восстановлении баланса жидкостей и электролитов очень важно учитывать причину и степень их потери, а также физиологические потребности пациента. Это включает тщательное изучение путей потери жидкости и электролитов, как, например, через желудочно-кишечный тракт или через почки. Важно также учитывать лабораторные данные, такие как концентрация электролитов в плазме крови и, при необходимости, в моче (например оценка натрийурии), гематокрит, показатели функции почек и, в случаях, когда есть угроза нарушения кислотно-щелочного баланса, проведение газометрии.

Для коррекции жидкостного баланса применяются изотонические и гипотонические растворы, реже — гипертонические, часто с добавлением необходимых электролитов, таких как ионы калия и хлоридов, а также магния, кальция и фосфатов в зависимости от индивидуальных потребностей пациента.

Кроме этого, если состояние пациента позволяет, проводится этиотропная терапия для устранения первопричины, вызвавшей нарушения. Это может включать лечение инфекций, устранение обструкций или коррекцию других основных заболеваний, которые могли привести к дисбалансу жидкости и электролитов.

Перераспределение жидкости в организме

Неправильное распределение жидкости в организме является серьезной проблемой, особенно у пациентов с различными заболеваниями и состояниями, например такими:

1. Значительные отеки — могут быть вызваны различными состояниями, включая сердечную, печеночную и почечную недостаточность.
2. Сепсис — часто приводит к аномальному распределению жидкости и гиповолемии, несмотря на повышенное общее содержание воды в организме.
3. Гипернатриемия и гипонатриемия — могут указывать на нарушения в водно-солевом балансе.
4. Нарушения функций почек, печени и сердца — могут значительно влиять на распределение и удержание жидкости.
5. Послеоперационная задержка и перераспределение жидкости — часто развивается после хирургических вмешательств.
6. Гипотрофия и синдром восстановительного питания — особенно важны нутритивные аспекты управления жидкостью.

Гиповолемия при повышенном общем содержании воды в организме, особенно в контексте сепсиса или нефротического синдрома, представляет собой сложную задачу. В таких случаях возможно применение 20% раствора альбумина или гипертонических растворов для перемещения воды обратно в сосудистое русло. После этого иногда назначаются диуретики, хотя при их применении необходима осторожность, чтобы избежать риска дальнейшей гиповолемии. Важно отметить, что длительный положительный эффект от такой терапии может быть неочевиден, и требуется тщательный мониторинг состояния пациента.

Для гипотрофических пациентов, например с послеоперационными отеками, акцент следует делать на адекватное питание и нутритивную поддержку. Трансфузия раствора альбумина в таких случаях может быть рассмотрена только как временная и неотложная мера для стабилизации состояния.

Особые ситуации

При лечении различных критических состояний важно строго придерживаться специализированных медицинских протоколов:

1. Сепсис и септический шок: при этих состояниях требуется немедленное и агрессивное введение жидкостей, чаще всего изотонических растворов, для устранения гиповолемии и поддержания адекватного кровообращения.
2. Острые осложнения сахарного диабета: в случае ацидоза и кетоацидотической комы, а также гиперосмолярного гипергликемического синдрома, необходимо точно следовать алгоритму действий, который включает коррекцию дефицита жидкости, электролитов и инсулинотерапию для нормализации уровня глюкозы в плазме крови.
3. Повреждение головного мозга: в случае травм головного мозга, нейроинфекций или нарушений мозгового кровообращения необходимо избегать применения гипотонических растворов, которые могут приводить к увеличению отека головного мозга и повышению внутричерепного давления. Идеальным выбором будет 0,9% раствор NaCl или другие изотонические растворы, соответствующие тоничности плазмы крови. Кроме того, после черепно-мозговых травм и при нейрохирургических вмешательствах применения коллоидов следует избегать, поскольку это может повысить риск развития нежелательных эффектов, связанных с повышением внутричерепного давления.

Таким образом, выбор раствора для инфузии должен быть обоснован текущим состоянием пациента, его специфическими потребностями и связанными с этим рисками.

Инфузионная терапия играет критическую роль в лечении различных острых состояний, включая шок, гипотензию и гиповолемию, особенно при сопутствующих повреждениях головного мозга, где поддержание адекватного артериального давления является жизненно важным. В случаях лечения отека головного мозга и повышенного внутричерепного давления часто применяют маннитол (20% раствор; начальная доза обычно составляет 1 г/кг массы тела, с последующими дозами 0,25–0,5 г/кг массы тела каждые 4–8 ч) и гипертонические растворы NaCl с концентрацией 3% и выше (до около 7,5%).

В периоперационном контексте сегодня акцент делается на предотвращение гипергидратации и чрезмерного введения натрия. Согласно протоколу ERAS (Enhanced Recovery After Surgery), который направлен на ускорение восстановления после операции, рекомендуется отдавать предпочтение пероральному введению препаратов, поддержание нормоволемии в предоперационный период, переливание не более 2500 мл растворов и ограничение введения натрия до 70 ммоль, если это возможно. Эти меры направлены на минимизацию рисков и улучшение исходов после хирургических вмешательств.

Осложнения, побочные реакции

К возможным нежелательным последствиям внутривенной инфузионной терапии относятся:

1. Гипергидратация: это состояние может проявляться в виде гиперволемии, что влечет за собой периферические отеки, аккумуляцию экссудата в серозные полости, отек легких и обострение сердечной недостаточности. Гиперволемия также может вызвать олигоцитемическую гиперволемию, повышение внутричерепного и внутрибрюшного давления. В дополнение к этому гипергидратация может негативно влиять на процессы заживления ран, включая послеоперационные раны и хирургические анастомозы из-за вызванных отеков. Также может отмечаться увеличение выраженности симптомов компартмент-синдрома после травм и нарушение моторики кишечника, что в крайних случаях может привести к кишечной непроходимости после абдоминальных операций.
2. Неправильное распределение тканевой жидкости: это может привести к дисбалансу в распределении жидкостей в тканях, что особенно критично в состояниях, когда точное балансирование жидкостей жизненно важно для восстановления или поддержания физиологических функций организма.

Понимание этих потенциальных рисков необходимо для адекватного управления инфузионной терапией и минимизации возможных осложнений. Это подчеркивает важность тщательного мониторинга состояния пациентов и коррекции лечения на основе динамически изменяющихся клинических показателей.

Нарушение баланса электролитов и кислотно-щелочного равновесия является одним из нежелательных эффектов внутривенной инфузионной терапии:

а) гипонатриемия может развиваться вследствие введения больших объемов гипотонических жидкостей (например более 2,5 л за 24 ч), которые не содержат натрия или имеют его концентрацию значительно ниже, чем в плазме крови. Это приводит к разбавлению натрия в плазме крови и может вызвать ряд метаболических и неврологических осложнений;

б) гипернатриемия, гиперхлоремия и дилюционный гиперхлоремический ацидоз развиваются при введении больших объемов 0,9% раствора NaCl или других несбалансированных растворов, содержащих натрий и хлориды в концентрациях значительно выше, чем в плазме крови. Дилюционный гиперхлоремический ацидоз возникает из-за снижения концентрации гидрокарбонатов в плазме крови в результате их разжижения и одновременного повышения уровня хлоридов;

в) анафилаксия является еще одним серьезным побочным эффектом, особенно после применения коллоидных растворов. Это тяжелая аллергическая реакция, которая может быть опасной для жизни, и в этом случае требуется немедленная медицинская помощь. Внезапное развитие симптомов, таких как затруднение дыхания, крапивница, отек и гипотензия, должно немедленно привести к прекращению инфузии и началу антишоковой терапии;

г) острое повреждение почек может развиться после применения ГЭК и декстранов. Эти вещества могут негативно влиять на почечную функцию, особенно при введении в больших количествах или у пациентов с предрасположенностью к почечной недостаточности. Также потенциально опасным является введение больших объемов хлоридов в несбалансированных растворах, таких как 0,9% NaCl. Однако клинические исследования по этому вопросу не дают однозначных результатов, указывая на сложность взаимосвязей между типом раствора и риском почечных осложнений;

д) отек головного мозга может развиться в результате применения гипотонических растворов у пациентов после черепно-мозговых травм, при нейроинфекциях или инсультах. Гипотонические растворы могут способствовать переходу воды из кровеносной системы в мозговую ткань, что усугубляет отек и может повысить внутричерепное давление, угрожая жизни пациента;

е) гипотермия может быть вызвана инфузией большого объема неподогретой жидкости. Особенно это актуально в ситуациях, когда необходимо быстро восстановить объем циркулирующей крови. Холодные инфузии могут снижать температуру тела, что особенно опасно для пациентов в критическом состоянии или в условиях хирургического вмешательства, поскольку гипотермия может усугубить другие нарушения.

Понимание и правильное управление этими потенциальными рисками имеет ключевое значение для предотвращения осложнений в процессе инфузионной терапии.

Коагулопатия, возникающая в результате инфузионной терапии, может быть связана с использованием различных коллоидных растворов или же с проведением массивной инфузионной терапии. Риск коагулопатии, хоть и считается невысоким, различается в зависимости от типа коллоида. Он снижается в такой последовательности: декстраны, ГЭК, желатины, альбумин. Применение коллоидов может привести к разжижению крови, снижению концентрации факторов свертывания и тромбоцитов. Также важно учитывать тип инфузионной жидкости: если она не содержит кальция или содержит цитрат, связывающий кальций, это может усилить коагулопатию.

Массивная инфузионная терапия: большие объемы инфузий, особенно если они не содержат компонентов крови или имеют низкое содержание кальция, могут приводить к разжижению крови и снижению ее свертываемости. Кроме того, введение холодных жидкостей может приводить к развитию гипотермии, что также негативно влияет на коагуляцию крови.

Осложнения, связанные с сосудистым доступом: венозные катетеры могут вызывать различные осложнения, включая инфекции, ассоциированные с катетером, тромбоз вен и инфильтрацию, при которой инфузионный раствор поступает в окружающие ткани вместо сосудистого русла. При этих осложнениях требуются тщательный мониторинг и своевременное вмешательство для минимизации риска и улучшения исходов для пациентов.

Адекватное управление инфузионной терапией требует постоянного контроля за состоянием пациента и коррекции лечения в зависимости от возникающих осложнений.