Туберкулез (от лат. tuberculum — бугорок) — это хроническое инфекционное гранулематозное заболевание, причиной которого являются микобактерии туберкулеза. В абсолютном большинстве случаев туберкулезные изменения развиваются в органах дыхания. Тем не менее, возбудитель туберкулеза способен поражать разнообразные органы и системы человеческого организма, включая периферические лимфоузлы, кожу, глаза, кости, почки, мочевыводящие пути и наружные половые органы, головной и спинной мозг, желудочно-кишечный тракт и др.

Для заболевания характерны общие проявления, которые не зависят от локализации:

• хронический характер — течение инфекции длительное, продолжительные бессимптомные периоды могут чередоваться с периодами обострений со стертой симптоматикой;
• латентная форма инфекции — возбудитель может длительное время находиться в организме человека, при этом не вызывая клинических проявлений;
• разнообразие клинических проявлений — симптомы туберкулеза варьируют в зависимости от пораженных органов и степени распространения заболевания;
• внутриклеточное расположение возбудителя — микобактерии туберкулеза проникают внутрь клеток организма, что делает их устойчивыми к воздействию клеток иммунной системы;
• рецидивы — после лечения возможно повторное проявление заболевания;
• выраженное влияние внешних факторов — неблагоприятные условия жизни, диета, стресс и ослабленный иммунитет оказывают влияние на инфицирование и течение туберкулеза.

Причины туберкулеза

Причина туберкулеза — патологический микроорганизм Mycobacterium tuberculosis (МБТ), который выявил немецкий врач Роберт Кох в 1882 г. Для человека опасен человеческий тип МБТ, который выделяется у 95–99% больных туберкулезом или бычий тип МБТ (диагностируется в 1–5% случаев). Возбудитель представляет собой бактерию, которая характеризуется:

• повсеместным обитанием — МБТ живет в различных средах (почве, воде, на растениях);
• изменчивостью — микобактерии туберкулеза обладают высокой изменчивостью при неблагоприятных условиях;
• различной степенью вирулентности — МБТ может вызывать специфическое заболевание не только у человека, но и у животных, проявляя свою патогенность. Однако вирулентность, то есть степень патогенности, у разных штаммов МБТ различная. Это подтверждалось в исследованиях. Разные штаммы бактерий вызывали туберкулез не одновременно: высоковирулентные МБТ — раньше, слабовирулентные — гораздо позже;
• медленным ростом — МБТ растет очень медленно по сравнению с большинством других микроорганизмов. Размножается возбудитель простым делением или почкованием;
• специфическим строением клеточной стенки — содержит вещество под названием миколовая кислота. Это химическое соединение делает микроорганизмы устойчивыми к различным физическим и химическим факторам, включая некоторые антибиотики, дезинфекционные средства, высокие и низкие температуры, кислоты;
• особой технологией окрашивания — для визуального выявления МБТ в мазке необходима специальная методика окраски — метод Циля — Нильсена (применение карболового красителя и нагревание для лучшего проникновения пигмента в клетки МБТ).

МБТ могут приобретать устойчивость к противотуберкулезным препаратам. Это происходит в результате двух процессов:

• адаптации — приспособления бактерий к воздействию лекарственных средств, в том числе и за счет перестройки структуры клетки возбудителя;
• селекции — процесса отбора устойчивых к противотуберкулезным препаратам микроорганизмов, в результате чего в популяции МБТ увеличивается количество устойчивых штаммов.

Различают два вида устойчивости МБТ:

• первичную — диагностируется у впервые выявленных больных туберкулезом, которые ранее не получали противотуберкулезную терапию. Эти больные заражаются МБТ, которые уже обладают устойчивостью к одному или нескольким противотуберкулезным препаратам;
• вторичную — развивается у больных, которые получают противотуберкулезную терапию, но не соблюдают режим лечения. Вторичная устойчивость МБТ более опасна, так как труднее поддается лечению.

Как передается туберкулез?

МБТ могут попадать в организм здорового человека несколькими путями:

• ингаляционный — основной путь заражения МБТ. При кашле, чихании или разговоре больного человека в воздух попадают капельки слизи, которые содержат до 10 млн патогенных микроорганизмов. Они некоторое время находятся в воздухе, потом оседают на поверхностях. В уличной пыли МБТ сохраняют жизнеспособность до 10 дней, при отсутствии солнечного света — до нескольких месяцев. Инфицирование происходит при непосредственном вдыхании взвеси микрочастиц слизи или пыли с подсушенными бактериями;
• алиментарный — заражение происходит при употреблении в пищу продуктов, загрязненных микобактериями туберкулеза, например, молока, мяса или яиц от больных животных, либо других продуктов, обсемененных человеческим типом МБТ;
• контактный — редкий путь инфицирования. Патогенные микроорганизмы проникают в организм через открытые раны на коже или утратившие целостность слизистые оболочки;
• внутриутробный — также редко наблюдается в настоящее время. Заражение плода происходит в период беременности, микобактерии проникают через плацентарные сосуды и пупочную вену.

Основные источники туберкулезной инфекции:

• люди с открытой формой заболевания являются причиной человеческого типа туберкулеза;
• больные животные, такие как крупный рогатый скот, реже свиньи, собаки и кошки, — могут стать причиной развития бычьего типа туберкулеза;
• продукты питания, такие как молоко, мясо и яйца, полученные от больных животных;
• предметы быта, которые были загрязнены мокротой больного туберкулезом (постельное белье, посуда, полотенца и др.).

Факторы, повышающие вероятность туберкулеза

Современные медицинские исследования расширяют знания о разнообразных факторах, повышающих вероятность инфицирования туберкулезом. Эти факторы связаны с биологическими, социальными, экономическими и поведенческими аспектами жизни человека.

Классификация туберкулеза

Туберкулез может поражать различные органы и системы организма. В зависимости от места поражения выделяют:

• легочный — наиболее распространенная локализация заболевания. Инфекционный процесс затрагивает альвеолярную ткань легких;
• внелегочный — поражаются органы и системы организма, кроме легких (лимфатические узлы, почки, кости, суставы, головной мозг и другие).

Также выделяют формы заболевания:

• первичную — возникает при первом контакте организма с возбудителем. Она чаще всего диагностируется у детей и подростков. При адекватном состоянии специфического поствакцинального иммунитета после БЦЖ заболевания не возникает. Если иммунитет нарушен — появляются неспецифические симптомы заболевания, образуется первичный туберкулезный комплекс или другие формы туберкулеза;
• вторичную — эта форма чаще диагностируется у взрослых, ранее инфицированных МБТ. При действии неблагоприятных факторов происходят активация персистирующих в организме МБТ и развитие воспалительного процесса.

Туберкулез легких имеет большое разнообразие клинических форм:

• первичный туберкулезный комплекс — развивается при первичном инфицировании микобактериями. Обычно поражает верхние доли легких. Характеризуется наличием одного или нескольких очагов воспаления, реакцией внутригрудных лимфатических узлов, лимфангитом;
• диссеминированный — бактерии распространяются по всему организму через кровь или лимфу, что вызывает множественные очаги поражения альвеолярной ткани, внелегочные проявления;
• очаговый — характеризуется образованием ограниченных очагов воспаления в легких;
• инфильтративный — заболевание сопровождается формированием инфильтрата — обширных воспалительных изменений в легочной ткани;
• казеозная пневмония — характеризуется образованием участков казеозных некрозов в альвеолярной ткани. Это состояние может привести к образованию каверны в легких;
• туберкулема легких — мелкие очаги поражения, которые обычно выявляют случайно при РГК;
• фиброзно-кавернозный — диагностируется фиброзная ткань, окружающая полости;
• цирротический — соединительная ткань замещает альвеолярную, что приводит к нарушению дыхательной функции;
• туберкулез легких в сочетании с профессиональными пылевыми заболеваниями легких (кониотуберкулез) — развивается на фоне длительного воздействия пыли и является исходом профессионального заболевания.

Диагностика туберкулеза

Определить туберкулез самостоятельно (в домашних условиях) невозможно. Диагностика заболевания должна быть комплексной и выполняться специалистами. Окончательный диагноз можно установить только после проведения необходимых лабораторных и инструментальных исследований.

Жалобы

Туберкулез легких часто диагностируют случайно во время проведения плановой флюорографии или других инструментальных исследований, так как заболевание может длительное время иметь бессимптомное течение. Если инфекция проявляется клинически, то на ранней стадии симптомы туберкулеза, как правило, неспецифичны. Пациента беспокоят:

• утомляемость, слабость и снижение работоспособности;
• неконтролируемое уменьшение массы тела;
• повышение температуры тела, особенно вечером;
• интенсивное потоотделение во время сна;
• раздражительность, снижение концентрации внимания.

Прогрессирование инфекции сопровождается появлением симптоматики, характерной для заболеваний дыхательной системы:

• постоянный кашель — длится более 2 нед. Вначале сухой, а затем переходящий во влажный, с отхождением мокроты, иногда содержащей кровь;
• боль в груди — возникают боль или дискомфорт в груди, которые усиливаются при кашле или глубоком дыхании;
• затруднение дыхания — появляется одышка, особенно при физической нагрузке.

Физикальная диагностика

С помощью физикальных методов диагностики можно оценить общее состояние пациента и выявить подозрительные симптомы, характерные для воспалительных изменений в легочной ткани

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки является одним из основных методов диагностики патологии. Однако оно не всегда позволяет установить точный диагноз, поскольку не существует абсолютно точных рентгенологических симптомов для верификации туберкулеза легких. В таких случаях необходима дополнительная лабораторная и микробиологическая диагностика.

Инфекция может поражать любые отделы легких, но чаще всего выявляется в верхних долях. На рентгенограмме возможны следующие изменения:

• очаги затемнения различной формы и размеров;
• инфильтраты;
• деструктивные изменения (каверны, свищи);
• плевральный выпот;
• асимметричное увеличение корней легких.

При длительном течении туберкулеза могут развиться такие осложнения, как пневмосклероз, эмфизема, бронхоэктазы. Наличие кальцинированных очагов в легких или внутригрудных лимфатических узлах может указывать на перенесенную МБТ-инфекцию.

Лабораторная диагностика

Микроскопия и посев образца мокроты на питательные среды являются наиболее распространенными и доказательными методами микробиологической диагностики туберкулеза.

Микроскопия мазка мокроты позволяет выявить МБТ. Для этого используют окрашивание по Цилю — Нильсену и последующее исследование под микроскопом. Однако этот метод не является высокочувствительным, поскольку дает возможность выявить МБТ только при их высокой концентрации в мокроте.

Посев образца мокроты на питательные среды позволяет вырастить МБТ и провести их идентификацию. Этот метод более точен, чем микроскопия, и позволяет определить чувствительность МБТ к антибактериальным препаратам. Для выращивания микроорганизмов используют селективную среду Левенштейна — Йенсена. Минусом методики является длительное ожидание результатов исследования вследствие медленного роста микобактерий (до 2,5 мес). Ускоренный культуральный метод Bactec применяют для ранней диагностики инфекции.

Кроме микроскопии и посева, для диагностики используются и другие методы, такие как:

• ПЦР-диагностика — полимеразная цепная реакция (ПЦР) позволяет выявить ДНК МБТ в мокроте, даже при минимальном количестве микобактерий;
• иммуноферментный анализ (ИФА) — определяет антитела к МБТ в крови.

Гистологический метод диагностики

Заключается в исследовании образца ткани, взятого из пораженного органа. Этот метод дает возможность выявить характерные изменения в ткани:

• очаги казеозного некроза (размягчение и разложение ткани);
• грануляцию (тканевая реакция организма на воспаление);
• эпителиоидные клетки и гигантские клетки Пирогова — Лангханса.

Гистологический метод — инвазивный метод диагностики, поскольку для получения образца ткани необходимо сделать биопсию. Он более чувствительный, чем микроскопия мокроты, но имеет некоторые ограничения. Во-первых, он не является специфичным методом диагностики туберкулеза, поскольку аналогичные изменения могут отмечать при других заболеваниях, таких как саркоидоз. Во-вторых, гистологический метод может быть неинформативен у пациентов с иммунодефицитом, поскольку у них формирование туберкулезных грануляций нарушено или они не образуются вообще.

Бронхоскопия

Бронхоскопия — это эндоскопический метод исследования дыхательных путей, который позволяет визуализировать бронхи и взять образцы ткани для биопсии. Бронхоскопию проводят под местной или общей анестезией. Симптомы, которые могут указывать на туберкулез:

• инфильтраты — участки уплотнения ткани;
• язвы — дефекты слизистой оболочки дыхательных путей;
• фистулы — сообщения между бронхами и другими органами.

Бронхоскопия проводится не только для диагностики, но и для лечения. С помощью бронхоскопа можно вводить лекарственные препараты непосредственно в бронхи.

Спирография

Для распространенных форм заболевания характерен рестриктивный, реже — смешанный тип нарушения функции внешнего дыхания. Это означает, что легкие не могут в полной мере расправиться, что приводит к снижению объема вдыхаемого воздуха. Обструктивные нарушения вентиляции легких отмечаются при сопутствующем бронхообструктивном синдроме — сужение бронхов затрудняет прохождение воздуха через легкие.

Туберкулиновая проба

Туберкулинодиагностика — это метод диагностики инфекции, который используется в педиатрии. Проба Манту — один из наиболее распространенных тестов на туберкулез. Ее проводят детям в возрасте 1 года–14 лет. Туберкулин вводят внутрикожно. Попадая в организм, он вызывает реакцию. Размер папулы (уплотнения кожи) после пробы Манту измеряют через 48–72 ч:

• отрицательный результат (папула 0–4 мм) — нет инфицирования МБТ;
• сомнительный результат (папула 5–9 мм) — инфицирование возможно;
• положительный результат (папула 10 мм и более) — характерно для туберкулеза.

У детей, вакцинированных БЦЖ, результаты пробы Манту могут быть ложноположительными. Это связано с тем, что вакцина БЦЖ также содержит туберкулин.

Вираж туберкулиновой пробы — это изменение результата пробы Манту с отрицательного на положительный. Вираж туберкулиновой пробы — симптом инфицированности туберкулезом.

Лечение туберкулеза

В большинстве случаев пациенты с туберкулезом получают лечение амбулаторно, однако некоторым может потребоваться госпитализация, основными показаниями к которой являются:

• серьезные сопутствующие заболевания, такие как ВИЧ/СПИД, сахарный диабет или онкологическая патология;
• необходимость проведения специальных методов диагностики (бронхоскопии, компьютерной томографии);
• социальные факторы (бездомность или проживание в местах массового скопления людей);
• необходимость изоляции пациентов с устойчивыми МБТ.

Туберкулез легких, как и другие инфекционные заболевания, лечится с помощью курсов антибиотикотерапии, продолжительность которых достигает 6 мес и более. Изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол — это 4 основных лекарственных препарата, которые относятся к первой линии терапии:

• изониазид — один из ключевых лекарственных препаратов для лечения туберкулеза. Он хорошо проникает в ткани организма и оказывает выраженное бактерицидное действие. Его применяют перорально (5–15 мг/кг/сут за 1–3 приема), внутримышечно (вводят 10% раствор в дозе 5–12 мг/кг/сут), внутривенно (доза 10% раствора составляет 10–15 мг/кг/сут), ингаляционно (5–10 мг раствора на 1 кг массы тела пациента), внутрикавернозно (до 15 мл/кг массы тела). Изониазид вызывает нежелательные реакции, для минимизации которых используют пиридоксин (витамин B₆), глутаминовую кислоту, тиамин и другие химические соединения;
• рифампицин — полусинтетический антибиотик с бактерицидным эффектом, который хорошо проникает в ткани организма. Препарат назначают перорально по 0,45–0,6 г в сутки. Как правило, рифампицин принимают 1 раз в сутки, но при плохой переносимости дозу делят на 2 приема;
• пиразинамид — это препарат, который может сокращать продолжительность курса лечения до 6 мес. Его назначают перорально по 1 г 2 раза в сутки (взрослые) и 20–30 мг/кг/сут (дети);
• этамбутол — применяют в комбинации с другими лекарственными средствами первой линии в дозе 15 мг/кг/сут в период стабилизации, до 25 мг/кг/сут — во время активной фазы.

Вторая линия терапии включает аминогликозиды (стрептомицин), капреомицин, фторхинолоны. Их применяют для лечения лекарственно-устойчивых штаммов МБТ и при непереносимости какого-либо антибиотика первой линии.

Иногда требуется хирургическое вмешательство для удаления туберкулезной каверны или участка некротизированных легочных тканей. Основным показанием для резекции является постоянное выделение бактерий из каверны, которое не поддается лечению антибиотиками. Другие показания включают стабильное кровохарканье и бронхиальный стеноз.

При синдроме острой дыхательной недостаточности применяют системные кортикостероиды. Лечение этой группой лекарственных средств продолжают в течение 2–3 нед.

Профилактика туберкулеза

Профилактика туберкулеза включает широкий спектр мер, направленных на предотвращение возникновения и распространения заболевания. Основные методы профилактики следующие:

• вакцинация — проводится с применением вакцины БЦЖ (бацилла Кальметта — Герена). Это живая вакцина, в состав которой входят ослабленные штаммы бычьего типа МБТ. Вакцину (прививку) от туберкулеза делают однократно, как правило, в первые дни жизни. После вакцинации возможны локальные реакции — покраснение кожи, отек, боль в месте введения;
• скрининг — проведение регулярных рентгенологических исследований для выявления заболеваний легких в рамках массовых скрининговых программ;
• обследование контактных лиц — регулярное обследование лиц, контактировавших с больными туберкулезом, для раннего выявления заболевания;
• изоляция больных с открытой формой туберкулеза легких;
• соблюдение гигиенических мер — поощрение правильных гигиенических привычек, включая прикрывание рта и носа салфеткой при кашле и чихании, использование медицинских масок, регулярное мытье рук;
• повышение осведомленности — проведение образовательных кампаний о симптомах, способах заражения и методах профилактики инфекционного заболевания;
• социальная поддержка — обеспечение доступа к антитуберкулезной терапии для всех слоев населения, в том числе для уязвимых групп.

Прогноз туберкулеза

На прогноз инфекции влияет большое количество факторов, основные из которых:

• своевременная диагностика и начало лечения — повышает шансы на полное выздоровление;
• тип и стадия заболевания — прогноз зависит от конкретного типа и стадии заболевания. Некоторые формы, такие как первичный туберкулезный комплекс, могут успешно контролироваться, однако более сложные формы, например, диссеминированный или цирротический туберкулез, требуют более длительного и интенсивного лечения;
• состояние иммунной системы — иммуносупрессивные состояния повышают риск развития тяжелых форм туберкулеза;
• комплаентность лечения — недостаточный объем терапии или преждевременное прекращение приема антибиотиков может привести к развитию лекарственной устойчивости микобактерий и рецидиву заболевания;
• сопутствующая патология — сахарный диабет, хроническая бронхиальная астма и другие заболевания ухудшают прогноз.