Системная красная волчанка

Содержание

Этиология и патогенез

Системная красная волчанка — это аутоиммунное состояние, характеризующееся многофакторными нарушениями в работе иммунной системы. Эти нарушения вызывают длительное воспаление в различных органах и тканях организма. Точные причины заболевания до сих пор остаются не выясненными.

Клиническая картина

Системная красная волчанка значительно чаще поражает женщин, чем мужчин, с отношением около 6–10:1. Большинство случаев заболевания диагностируют у лиц в возрасте 16–55 лет. На ранней стадии патологии симптомы могут быть неявными, часто преобладают общие нарушения или проявления, связанные с одной системой или органом. Заболевание протекает с чередованием обострений и ремиссий. При этом у 10–40% всех пациентов фиксируются длительные периоды ремиссии или отсутствие обострений в течение года. Тем не менее у около 70% всех больных после достижения первоначальной ремиссии или стабилизации заболевания отмечаются рецидивы. У лиц пожилого возраста болезнь обычно протекает в более легкой форме.

Системная красная волчанка проявляется разнообразными симптомами, включая общую слабость, усталость, повышенную температуру тела, а также уменьшение массы тела. Изменения со стороны кожи и слизистых оболочек также являются характерными признаками этого заболевания.

1. Активная фаза системной красной волчанки часто сопровождается кожной симптоматикой у 60–80% всех пациентов, включая красную сыпь на лице в форме бабочки, которая особенно чувствительна к солнечному свету и ее выраженность может увеличиваться после его воздействия. Эти изменения могут оставаться на коже долгое время и проявляться в виде распространенных эритем или пузырей, иногда напоминая токсический эпидермальный некролиз.
2. Подострую кожную форму выявляют у около 20% всех больных, она выражается кольцевидной сыпью и псориазоподобными изменениями на шее и груди, не оставляющими рубцов, но обусловливающими изменения пигментации и развитие телеангиэктазий.
3. Хроническая кожная форма (дискоидная красная волчанка) проявляется у 25% всех пациентов, чаще всего поражая волосистую часть головы, лицо и шею, оставляя после себя деформирующие рубцы.
4. К другим кожным проявлениям относятся облысение, утончение волос, папулезная микседема, атрофия кожи и пустулезная сыпь.
5. Васкулярные изменения, связанные с васкулитами и микротромбозами, могут проявляться синдромом Рейно, сетчатым ливедо, язвами, некрозом, крапивницей, пальмарной эритемой и другими симптомами, ухудшающими состояние кожи.

У больных часто фиксируются изменения в опорно-двигательном аппарате. Основным проявлениям является боль в суставах и мышцах, которая может перемещаться и изменять свой характер, чаще всего затрагивая суставы кистей и колен. >²/₃ пациентов сталкиваются с такими симптомами. В редких случаях возможно развитие артрита или миозита, а также тендинита и тендовагинита.

Хотя системная красная волчанка и может вызывать эти заболевания, обычно она не приводит к стойкому повреждению суставных структур или формированию деформаций, что отличает ее от ревматоидного артрита, при котором часто выявляют эрозии. Исключение составляет редкая форма артропатии Жакку, которая характеризуется деформацией суставов без наличия эрозий. Также у пациентов с системной красной волчанкой могут развиваться остеопороз и асептический остеонекроз, усугубляющие состояние опорно-двигательного аппарата.

Поражение почек, известное как «волчаночная нефропатия», отмечается у около 50% всех пациентов, с диагностированной системной красной волчанкой. Эта патология обычно связана с отложением иммунных комплексов в почках. Волчаночная нефропатия может проявляться в различных формах, включая хронический гломерулонефрит, быстропрогрессирующий гломерулонефрит, острую почечную недостаточность (ОПН), постепенное ухудшение функции почек, нефротический синдром, интерстициальный нефрит. В более редких случаях возможно развитие дистального тубулярного ацидоза, часто сопровождающегося гиперкалиемией. Эти изменения в почках представляют серьезные осложнения, при которых необходимо внимательное и своевременное медицинское вмешательство.

Изменения в дыхательной системе при системной красной волчанке включают ряд серьезных состояний. Одним из наиболее частых проявлений является плеврит, который может быть сухим или экссудативным и фиксируется у около 50% всех больных. Более редким, но особенно серьезным заболеванием является острый лимфоцитарный интерстициальный пневмонит, сопровождающийся повышенным уровнем летальности — до 50%. У пациентов, которые пережили это состояние, часто отмечается тяжелая вентиляционная недостаточность рестриктивного типа. К другим осложнениям относится диффузный фиброз легких и легочная гипертензия.

Также стоит учитывать осложнения, вызванные иммуносупрессивной терапией, такие как инфекционная пневмония и интерстициальные изменения, индуцированные применением циклофосфамида и метотрексата. При этих состояниях необходим тщательный мониторинг и корректировка терапевтического подхода для минимизации риска и улучшения качества жизни пациентов.

Изменения в сердечно-сосудистой системе, связанные с системной красной волчанкой, могут проявляться различным образом. Одним из распространенных проявлений является экссудативный перикардит, фиксируется у около 50% всех больных; хроническую и рецидивирующую формы диагностируют редко. Другие возможные изменения включают умеренную дисфункцию сердечных клапанов и неинфекционный эндокардит Либмана — Сакса.

Миокардит, хоть и редко выявляют, обычно протекает без симптомов и чаще всего его диагностируют при помощи эхокардиографии, особенно у пациентов с необъяснимой тахикардией или неспецифическими изменениями в интервале ST и зубце T. Эти изменения могут привести к нарушениям сердечной проводимости.

Кроме того, у лиц с системной красной волчанкой часто фиксируется артериальная гипертензия, развивающаяся из-за поражения почек или как побочный эффект кортикостероидной терапии. Существует также повышенный риск преждевременного развития атеросклероза и коронарной болезни сердца, поэтому необходимо особое внимание и контроль в процессе лечения.

Изменения в нервной системе, связанные с системной красной волчанкой (нейропсихиатрической волчанкой), затрагивают 30–40% всех больных. Клиническая картина может быть разнообразной:

1. В 5–15% всех случаев диагностируют сосудисто-мозговые события, включая транзиторные ишемические атаки или ишемические инсульты, которые составляют >80% таких случаев, а также геморрагические инсульты, многоочаговые изменения в головном мозге и тромбозы вен твердой мозговой оболочки. Эпилептические приступы также являются распространенным проявлением.
2. В 1–5% всех случаев возможны серьезные когнитивные нарушения, депрессивные состояния, острые нарушения сознания и патологии периферической нервной системы, такие как поли- и мононейропатии, миастения, синдром Гийена — Барре и плексопатии.
3. Очень редко (<1% всех случаев) могут развиваться психотические симптомы, миелопатии, хорея и нейропатии черепно-мозговых нервов, включая воспаление и ишемическую нейропатию зрительного нерва, асептический менингит. Такие симптомы часто связаны со вторичными инфекциями, метаболическими нарушениями, сопутствующим антифосфолипидным синдромом (АФС) или побочными эффектами от применения лекарственных средств, особенно глюкокортикостероидов (ГК). При этом состоянии необходимо тщательное медицинское наблюдение и адаптированный подход к терапии.

Гематологические и гастроэнтерологические симптомы, связанные с системной красной волчанкой, проявляются разнообразно и могут серьезно влиять на состояние здоровья пациентов.

4. Гематологические симптомы: лимфаденопатия фиксируется у около 50% всех больных. Обычно поражаются шейные, подмышечные и паховые лимфоузлы. Лимфоузлы обычно мягкие, безболезненные и подвижные, могут достигать размеров нескольких сантиметров. Спленомегалия и вторичные тромботические состояния также являются частыми проявлениями.
5. Изменения со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): нарушения глотания, хотя и фиксируются относительно редко, обычно связаны с нарушениями моторики пищевода. Гепатомегалия отмечается у около 50% всех пациентов, что может быть следствием аутоиммунного воспаления печени. Также возможно развитие асептического перитонита и васкулита или тромбоза мезентериальных сосудов, что усугубляет состояние ЖКТ.

При этих симптомах необходимо тщательное наблюдение и контроль, поскольку они могут значительно влиять на качество жизни и общее состояние здоровья пациентов с системной красной волчанкой.

Диагностика

Вспомогательные исследования

Вспомогательные лабораторные исследования играют ключевую роль в диагностике и мониторинге системной красной волчанки:

1. Общий анализ крови может помочь выявить следующие изменения:
   • повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), в то время как уровень С-реактивного белка (СРБ) часто остается в норме или немного повышен. При обострениях заболевания, сопровождающихся серозитом, может выявляться умеренное повышение СРБ. В случаях значительного увеличения уровня СРБ следует рассмотреть вероятность наличия инфекции.
   • Нормохромная анемия, характерная для хронических заболеваний, и реже гемолитическая анемия с положительным тестом Кумбса.
   • Лейкопения устанавливается у 15–20% всех пациентов, а лимфопения (<1500/мл) часто связана с лейкоцитозом, который может быть вызван инфекцией или приемом ГК в высоких дозах.
   • Тромбоцитопения, являющаяся признаком иммунологических нарушений при системной красной волчанке или вторичном АФС. Дифференциация этих состояний может быть сложной.
   • Панцитопения, редко развивающаяся на фоне синдрома активации макрофагов (САМ), чаще всего связана с инфекцией, опухолью или активной фазой патологии.
2. Дополнительные лабораторные показатели:
   • нарушения гемостаза, связанные с наличием антител к факторам свертывания или антифосфолипидных антител.
   • Повышение уровней креатинина и мочевины в плазме крови, указывающее на волчаночную нефропатию.
   • Гипоальбуминемия и гипергаммаглобулинемия.
   • Повышенная активность трансаминаз, что может свидетельствовать о поражении печени.

Результаты этих анализов помогают врачам оценить степень активности заболевания, выявить возможные осложнения и адаптировать лечение в соответствии с текущим состоянием пациента.

Анализ мочи является важным диагностическим инструментом для выявления волчаночной нефропатии, которая диагностируется у значительной части больных системной красной волчанкой. Основные показатели, на которые обращают внимание при этом анализе, включают:

• протеинурия: фиксируется у 95% всех пациентов с волчаночной нефропатией. Этот симптом может проявляться в нефротическом характере, указывая на серьезное поражение почек.
• Изменения в осадке мочи: в моче могут выявляться измененные эритроциты, лейкоциты, а также эритроцитарные, лейкоцитарные и зернистые цилиндры, что характеризуется как активный осадок. Эти изменения свидетельствуют о воспалительных процессах в почечных канальцах и клубочках.
• Гематурия: хотя это состояние отмечается редко, наличие крови в моче может быть дополнительным признаком поражения почек.

Эти показатели анализа мочи помогают медицинским специалистам оценить степень почечного поражения, что критически важно для определения дальнейшей стратегии лечения системной красной волчанки.

Иммунологическое исследование играет ключевую роль в диагностике системной красной волчанки благодаря анализу аутоантител, таких как ANA и (антифосфолипидные антитела) аФЛ. Специфика антител анти-нДНК и анти-Sm достигает 95–97%, что делает их важными маркерами для подтверждения диагноза.

• Антитела анти-нДНК часто ассоциируются с волчаночной нефропатией, указывая на поражение почек.
• Анти-РНП (SS-A) связаны с миозитом, заболеванием мышечной ткани.
• Анти-Sm указывают на возможное поражение центральной нервной системы (ЦНС) и волчаночную нефропатию.
• Анти-Ro могут сопутствовать лимфопении, лимфаденопатии, подострому кожному проявлению красной волчанки и синдрому Шегрена.

Дополнительно антитела к нуклеосомам, антирибосомальные (анти-Rib-P), анти-Ku или анти-PCNA могут быть идентифицированы в ходе исследования. Положительная реакция на сифилис, отмечаемая у ¹/₃ пациентов, также указывает на наличие аФЛ и может быть ошибочно интерпретирована без учета других иммунологических маркеров.

Изменения уровней компонентов комплемента, таких как С3 или С4, также могут быть показательны, особенно их пониженная концентрация, которая часто свидетельствует об активности аутоиммунного процесса.

В случае медикаментозной красной волчанки часто выявляют антигистоновые антитела (>95%) и реже — анти-дДНК, которые могут отмечаться даже без клинических проявлений заболевания. Эти маркеры помогают врачам точно диагностировать и оптимизировать лечение системной красной волчанки, адаптируя терапию к специфике иммунного ответа каждого пациента.

Иммунофлюоресцентное анализирование биопсии кожи из зон с эритематозными изменениями, а также из областей, не показывающих заметных аномалий, часто выявляют накопление иммуноглобулинов и комплементарных компонентов, формирующих линию между дермой и эпидермисом. Это явление может быть характерно не только для данного состояния, но и для других дерматологических расстройств, а также фиксируется у здоровых лиц. Биопсия почек, которая рекомендуется для большинства больных с признаками волчаночной нефропатии, позволяет установить тип гломерулопатии, а также выявить активные и хронические этапы патологии. Это критически важно для выбора методов лечения и прогнозирования исхода болезни.

Дополнительные методы диагностики включают разнообразные визуализационные техники, направленные на выявление патологических изменений в органах в соответствии с клиническими проявлениями заболевания. Также используются анализы ликвора, электроэнцефалография (ЭЭГ), тесты на нервно-мышечную проводимость и нейропсихологическое тестирование, особенно при диагностике нейропсихиатрических проявлений волчанки у конкретных пациентов.

Диагностические критерии

Определение диагноза основывается на выявлении характерных клинических признаков и анализе результатов специализированных исследований. Отрицательный результат на антинуклеарные антитела (ANA) обычно указывает на отсутствие системной красной волчанки, поскольку антитела идентифицируются более чем у 90% всех больных с этим заболеванием. Наличие антител анти-нДНК или анти-Sm, как правило, подтверждает диагноз. В медицинской практике широко используются классификационные критерии Американской коллегии ревматологии (American College of Rheumatology — ACR).

Дифференциальная диагностика

Для установления точного диагноза при наличии симптомов системных заболеваний соединительной ткани необходимо провести тщательный анализ и сравнение с другими возможными состояниями. Среди заболеваний, при которых показана дифференциальная диагностика, выделяются смешанные и недифференцированные болезни соединительной ткани, синдром Шегрена и ранняя стадия ревматоидного артрита. Важно также учитывать такие состояния, как системный васкулит, лекарственно-индуцированная красная волчанка и фибромиалгия с наличием ANA.

Кроме того, следует рассмотреть возможность пролиферативных заболеваний крови, особенно лимфом, первичной тромбоцитопенической пурпуры, аутоиммунной анемии и различных инфекций. Если выявлена эритема на лице, то может потребоваться дополнительная диагностика для того, чтобы отличить от таких заболеваний, как розацеа, себорейный дерматит, фотодерматоз или дерматомиозит.

При диагностике крайне важно обращать внимание на уникальные симптомы, которые могут указывать на системные заболевания соединительной ткани, и наличие специфических аутоантител, которые могут сопутствовать различным состояниям. Такой подход позволяет обеспечить адекватную терапию и улучшение качества жизни пациентов.

Лечение

Общие принципы

Основные направления в лечении хронических заболеваний заключаются в нескольких ключевых аспектах. Во-первых, важнейшей задачей является увеличение продолжительности жизни пациентов, профилактика развития осложнений, связанных с повреждением органов, а также повышение качества их жизни. Это достигается через эффективный контроль над активностью патологического состояния, а также через снижение риска развития сопутствующих заболеваний и уменьшение количества побочных эффектов от применения лекарственных средств.

Вторым принципом является разделение терапевтических подходов на индукцию ремиссии и поддерживающее лечение. Индукционная терапия направлена на достижение ремиссии заболевания или, если это недостижимо, на снижение его активности до минимума. Поддерживающее лечение, в свою очередь, фокусируется на предотвращении обострений патологии, что помогает поддерживать достигнутый уровень состояния здоровья в течение долгого срока. Эти методы включают в себя регулярный мониторинг состояния пациента, что позволяет своевременно корректировать терапевтический план в зависимости от изменений в активности патологии.

Основой лечения многих заболеваний является применение ГК, которые играют важную роль в снижении активности болезни. Для уменьшения выраженности побочных эффектов и повышения эффективности терапии ГК часто сочетают с другими иммуномодулирующими и иммуносупрессивными препаратами. В зависимости от степени тяжести патологии и клинической картины подход к лечению может значительно варьировать.

В случае легкой формы заболевания, где активность процесса минимальна, ГК могут быть назначены в низких дозах (0,1–0,2 мг/кг массы тела/сут) в комбинации с антималярийными препаратами, такими как хлорохин или гидроксихлорохин. Такой подход позволяет достигнуть устойчивой ремиссии и в долгосрочной перспективе рассмотреть возможность постепенной отмены ГК, продолжая поддерживающую терапию антималярийными средствами.

При умеренной форме заболевания начальная доза ГК может быть повышена до 0,2–0,5 мг/кг массы тела/сут. В таких случаях часто необходимо добавление иммуносупрессивных препаратов, выбор которых зависит от особенностей клинической манифестации болезни. Это позволяет более активно контролировать симптомы и предотвратить возможные осложнения.

Такой индивидуальный подход к лечению не только способствует более быстрому восстановлению, но и минимизирует риски, связанные с долгосрочным применением сильнодействующих препаратов, обеспечивая лучшее качество жизни пациентов.

При тяжелой форме заболевания, сопровождающейся серьезными симптомами, такими как осложнения со стороны ЦНС, острые периферические нейропатии или выраженные общие симптомы, подход к лечению предполагает применение высоких доз ГК. Такие режимы терапии направлены на быстрое уменьшение выраженности воспаления и симптомов патологии.

Варианты лечения включают:             

а) назначение ГК в дозе 1–2 мг/кг массы тела/сут перорально или внутривенно, что соответствует дозе преднизона. Это позволяет контролировать симптомы и стабилизировать состояние пациента;

б) применение метилпреднизолона в дозе 500–1000 мг/сут внутривенно в течение 3–5 дней. При этом подходе обеспечивается интенсивное воздействие на воспалительный процесс. После курса интенсивной терапии переходят на поддерживающую терапию преднизоном, преднизолоном или метилпреднизолоном в дозе 1–1,5 мг/кг массы тела/сут перорально.

Такие стратегии позволяют достигнуть значительного улучшения состояния при тяжелых формах болезней, снижая риск развития дальнейших осложнений и улучшая общее качество жизни пациентов.

После достижения значительного улучшения состояния больного, важно тщательно управлять процессом снижения дозы ГК, чтобы избежать рецидивов. Рекомендуется снижать дозу примерно на 10% каждую неделю. Когда доза достигнет уровня 30 мг/сут, снижение следует проводить более осторожно — на 2,5 мг/нед. При дальнейшем снижении до 10 мг/сут рекомендуется снижать дозу на 1 мг/нед до достижения минимально эффективной дозы, когда возможен контроль симптомов.

Для пациентов с особенно тяжелыми формами заболеваний, такими как поражения почек и ЦНС, часто применяют дополнительную терапию циклофосфамидом для достижения ремиссии. После стабилизации состояния можно перейти на более безопасные долгосрочные варианты, такие как азатиоприн, циклоспорин или микофенолата мофетил (МФК).

Если у больных сохраняется высокая активность заболевания, несмотря на стандартную терапию и в отсутствие тяжелой волчаночной нефропатии или поражений ЦНС, можно рассмотреть применение белимумаба. Этот препарат относится к биологической терапии, которая направлена на специфические молекулярные мишени, что позволяет дополнительно контролировать болезнь.

Профилактика обострений

Для предотвращения обострений и поддержания здоровья лиц с определенными заболеваниями важно соблюдение следующих рекомендаций.

Основные меры профилактики

• Избегание прямого воздействия солнечных лучей, которое может предотвратить фотосенсибилизацию.
• Отказ от препаратов, способных вызвать медикаментозную красную волчанку.
• Применение антималярийных средств для защиты и лечения.

Дополнительные профилактические меры включают:

• предупреждение развития остеопороза.
• Принятие мер против факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.
• Проведение профилактических прививок в периоды ремиссии болезни, особенно от гриппа и пневмококковой инфекции. Применение вакцин с живыми микроорганизмами обычно не рекомендуется.
• Информирование женщин репродуктивного возраста, принимающих иммуносупрессивные средства, о необходимости использования надежных методов контрацепции. Гормональная контрацепция, содержащая эстрогены, может быть противопоказана.
• Рассмотрение возможности применения антитромбоцитарных средств и препаратов, таких как гидроксихлорохин или хлорохин, у пациентов с повышенным титром аФЛ.
• Применение низкомолекулярных гепаринов в профилактических дозах для снижения риска флеботромбоза глубоких вен нижних конечностей в условиях повышенного риска.

Соблюдение этих рекомендаций поможет снизить вероятность обострений и улучшить качество жизни больных.

Лечение кожных изменений

При контроле кожных проявлений необходим комплексный подход, включающий следующие стратегии:

1. Профилактика воздействия солнечных лучей: использование защитных одежды и кремов с SPF не менее 15 поможет минимизировать вредное влияние UV-излучения на кожу.
2. Местная терапия: короткий курс применения мазей и кремов с ГК способствует уменьшению выраженности воспаления. Для избежания атрофии кожи, возможного побочного эффекта от деривативов фтора, можно применять ингибиторы кальциневрина, такие как 0,1% такролимуса.
3. Системное лечение: включает назначение антималярийных препаратов, например, хлорохина в дозе 250 мг ежедневно или гидроксихлорохина в дозе 200–400 мг/сут. В случаях резистентности к терапии можно рассмотреть применение метотрексата, начальная доза которого составляет 10 мг 1 р/нед с возможностью последующего повышения, а также ретиноиды, например изотретиноин, начиная с 0,5 мг/кг массы тела 2 р/сут. Важно учитывать тератогенные свойства ретиноидов. Дополнительно могут быть назначены другие средства, включая МФК, азатиоприн, ВВИГ и биологические препараты, такие как ритуксимаб, в зависимости от индивидуальной клинической ситуации.

Такой подход позволяет выявить как симптомы, так и основные причины заболевания, снижая риск развития осложнений и улучшая качество жизни пациентов.

Лечение гематологических нарушений

При лечении гематологических нарушений важно учитывать следующие аспекты и подходы.

1. Аутоиммунная гемолитическая анемия и иммунная тромбоцитопения: эти заболевания часто эффективно поддаются терапии с применением ГК. В случаях, когда стандартная терапия не дает желаемого эффекта, можно применять иммуносупрессивные препараты, такие как азатиоприн, МФК, циклоспорин, циклофосфамид, ВВИГ и ритуксимаб. В особо тяжелых случаях может быть рекомендована спленэктомия.
2. Лейкопения: при этом состоянии зачастую нет необходимости в специальном лечении, однако пациенты хорошо реагируют на терапию ГК. В случаях нейтропении, вызванной лекарственными средствами, рекомендуется снижение дозы или отмена цитотоксических препаратов. При агранулоцитозе (уровень нейтрофилов <500/мкл) может потребоваться применение колониестимулирующих факторов, таких как Г-КСФ. При лимфопении важно проводить профилактику инфекций, в частности, инфекций, вызванных P. jiroveci, применяя котримоксазол.
3. Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура: для более подробной информации о лечении этого состояния следует обратиться к разделам соответствующего медицинского руководства.
4. САМ: это серьезное состояние, требующее интенсивной иммуносупрессивной терапии и часто включает применение высоких доз ГК, циклоспорина и иногда цитотоксических лекарственных средств в зависимости от клинической картины.

При каждом из этих состояний рекомендован индивидуальный подход и внимательное наблюдение со стороны лечащего врача для адаптации терапии в соответствии с динамикой патологии и ответом больного на лечение.

Лечение артралгии, миалгии и артрита

При лечении артралгии, миалгии и артрита используются следующие препараты.

1. Неcтероидные противовоспалительные препараты (НПВП): уменьшают выраженность болевых ощущений и воспаления, являясь первой линией терапии при артралгии и артрите.
2. ГК: лекарственные средства, такие как преднизолон, в дозе до 15 мг/сут перорально, высокоэффективны в уменьшении выраженности воспаления и боли.
3. Антималярийные препараты: хлорохин или гидроксихлорохин рекомендуют для долгосрочного контроля артрита, особенно при его аутоиммунных формах.
4. Метотрексат: это лекарственное средство применяют в дозах 10–20 мг 1 р/нед в комбинации с фолиевой кислотой для уменьшения выраженности побочных эффектов, особенно необходимо применять при устойчивых формах артрита, когда другие препараты могут быть менее эффективны.

Каждый из этих методов имеет свои особенности и показания, а выбор конкретного лечения должен основываться на индивидуальной оценке состояния пациента и его реакции на предыдущие методы терапии.

Лечение серозита

Для терапии серозита рекомендовано применение НПВП или ГК, например, преднизона в дозе около 15 мг/сут. Также могут быть назначены антималярийные средства, метотрексат или азатиоприн, которые эффективны для лечения этих заболеваний.

Лечение волчаночной нефропати

При лечении волчаночной нефропатии необходим комплексный подход, включающий профилактику и терапию, направленные как на саму патологию, так и на сопутствующие условия и риски. Ниже представлены обновленные рекомендации по лечению этого состояния:

1. Минимизация факторов риска: важно контролировать все факторы, которые могут ускорять развитие нефропатии. Этот параметр включает в себя активный контроль сердечно-сосудистых рисков, таких как повышенное артериальное давление и уровень холестерина.
2. Терапия при протеинурии: у пациентов с выраженной протеинурией рекомендуется назначение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или блокаторов рецепторов ангиотензина II, которые способствуют контролю не только артериального давления, но и уменьшают количество белка в моче.
3. Иммуносупрессивная терапия: рекомендуется у всех лиц с волчаночной нефропатией, даже в стадии ремиссии. Препараты выбора включают гидроксихлорохин в дозе 200–400 мг/сут или хлорохин — 250–500 мг/сут.

Схема лечения устанавливается в зависимости от класса волчаночной гломерулопатии по классификации Международного общества нефрологии / Общества патологии почек (International Society of Nephrology / Renal Pathology Society — ISN / RPS).

• Класс I (минимальные мезангиальные изменения): иммуносупрессивная терапия применяется только при наличии симптомов, связанных с системными внепочечными изменениями при системной красной волчанке.

Эти рекомендации должны быть адаптированы с учетом индивидуальных особенностей состояния каждого пациента для достижения наивысших возможных результатов в лечении волчаночной нефропатии.

Подход к терапии волчаночной нефропатии значительно варьирует в зависимости от класса заболевания, что определяется степенью поражения почек и сопутствующими симптомами. Ниже представлен обзор стратегий лечения для различных классов.

• Класс II: при протеинурии <1 г/сут не показана иммуносупрессивная терапия. Если протеинурия превышает 1 г/сут, обычно рекомендуется прием преднизона, а также возможно применение других иммуносупрессивных препаратов в зависимости от тяжести и прогрессирования заболевания. В случае нефротической протеинурии применяют ГК или ингибиторы кальциневрина. Важен регулярный мониторинг состояния и при необходимости проведение контрольной почечной биопсии.
• Классы III и IV: для этих классов характерна необходимость интенсивной иммуносупрессивной терапии. Комбинация ГК с циклофосфамидом или МФК является стандартом лечения.
• Класс V: При стойкой нефротической протеинурии применяют комбинацию ГК с циклофосфамидом, ингибитором кальциневрина или МФК. Прогноз для лиц с этим классом обычно благоприятный, но необходим тщательный подбор лечения для контроля симптомов заболевания.
• Класс VI: в данной категории иммуносупрессивная терапия обычно не применяется, так как основной упор делается на подготовку к заместительной почечной терапии. Трансплантация почки рассматривается как лечение выбора для пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности, которые не имели активности заболевания в течение не менее 6 мес.

Такой подход позволяет индивидуализировать лечение в зависимости от особенностей течения патологии у каждого больного, что способствует более эффективному контролю волчаночной нефропатии и улучшению качества жизни пациентов.

Лечение пролиферативной гломерулопатии (класс III и IV)

Этапы

1. Индукция ремиссии острой фазы заболевания (3–6 мес):

а) ГК:

• метилпреднизолон внутривенно: 500–750 мг в течение первых 3 дней.
• Далее преднизон перорально: 0,5 мг/кг массы тела/сут в течение 4 нед, затем постепенное снижение дозы до поддерживающей на уровне <10 мг/сут в течение 4–6 мес.

б) Цитостатическая терапия:

• циклофосфамид: 0,5 г в/в инфузии каждые 2 нед в течение 3 мес.
• Альтернативно: МФК перорально: 2–3 г/сут или микофеноловая кислота: 2160 мг/сут в течение 6 мес.
• В случае прогрессирования заболевания в первые 3 мес индукционной терапии необходимо изменить лечение: циклофосфамид на ММФ или наоборот.

в) Дополнительная терапия при ОПН:

• плазмаферез: ежедневно в течение 7 дней с обменом 4 литров плазмы за процедуру, в случае необходимости диализотерапии или при явных симптомах васкулита.

г) Лечение резистентных случаев:

• ритуксимаб или ВВИГ применяют при устойчивых к лечению случаях.

Эти этапы обеспечивают комплексный подход к терапии пролиферативной гломерулопатии, обеспечивая индукцию ремиссии и предотвращение прогрессирования патологии.

Критерий эффективности терапии

Оценка эффективности терапии при лечении почечных заболеваний

1. Полная ремиссия: достижение значений протеинурии <0,5 г/сут.

Восстановление уровня креатинина до исходного значения до начала болезни.

2. Частичная ремиссия: стабилизация или уменьшение уровня креатинина без достижения исходного значения. Снижение протеинурии на 50% и более от исходного уровня. При отсутствии полной ремиссии через 12 мес терапии может быть показана повторная биопсия почки.

При увеличении выраженности протеинурии или креатининемии при снижении доз лекарственных средств необходимо их повторное повышение до уровней, обеспечивающих контроль над заболеванием.

3. Поддерживающая терапия (не менее 3 лет): профилактика рецидивов или поддержание минимальной активности заболевания.

Применение азатиоприна перорально в дозе 2 мг/кг массы тела/сут или МФК в дозе 1,0–2,0 г/сут, часто в сочетании с низкими дозами ГК (например преднизона в дозе 5–7,5 мг/сут).

Эти критерии помогают медицинским специалистам оценить прогресс в лечении и адаптировать терапевтический подход в зависимости от реакции пациента на лечение.

Лечение нейропсихиатрической волчанки

1. Применение ГК и иммуносупрессивных препаратов:

• • ГК и иммуносупрессивные препараты, такие как циклофосфамид, рекомендуются при высокой активности системной красной волчанки, особенно когда симптомы нейропсихиатрического характера вызваны иммунным процессом.
  • Важно исключить другие возможные причины симптоматики, включая инфекционные заболевания, побочные эффекты от лекарственных средств и метаболические нарушения, перед началом терапии.

2. Лечение связанных с АФС проявлений:

• • при наличии АФС и связанных с ним нейропсихиатрических проявлений необходимо применять антитромбоцитарные средства или антикоагулянты для предотвращения тромбообразования.

3. Симптоматическая терапия и профилактика осложнений:

• • применение симптоматических средств, таких как противосудорожные препараты и антидепрессанты, для контроля специфических симптомов.
  • Контроль и коррекция сопутствующих состояний, таких как артериальная гипертензия и метаболические нарушения, а также профилактика и лечение инфекционных заболеваний для улучшения общего течения заболевания.

Эта стратегия лечения подчеркивает важность индивидуального подхода в контроле сложных и многофакторных манифестаций нейропсихиатрической волчанки.

Лечение медикаментозной красной волчанки

• Первоначальный шаг в лечении заключается в прекращении приема лекарственных средств, которые могли вызвать симптомы, что обычно приводит к исчезновению клинических проявлений уже через несколько дней.
• В некоторых случаях может потребоваться кратковременное применение НПВП и антималярийных средств, таких как хлорохин или гидроксихлорохин, хотя это и является редкостью.
• ГК применяются в основном для быстрого устранения серозита, обеспечивая эффективный контроль над воспалением.
• Пациентам, у которых волчанка спровоцирована применением гидралазина, часто необходима иммуносупрессивная терапия для длительного контроля над патологией.

Мониторинг

1. Пациенты, находящиеся в стадии полной ремиссии без поражений органов и дополнительных заболеваний, должны проходить плановые осмотры 1 раз в 6–12 мес. Для тех, кто сталкивается с более серьезными или сложными случаями, необходимы более частые визиты к врачу.
2. Чтобы оценить активность системной красной волчанки и определить наличие обострений, важно учитывать новые клинические симптомы (такие как изменения со стороны кожи, артрит, серозит, неврологические или психотические расстройства), а также лабораторные данные (включая анализ крови, уровень креатинина и альбумина в плазме крови, осадок мочи, уровни компонентов C3 и C4 комплемента, титры антител к C1q и анти-ДНК) и общие показатели активности заболевания, например, по шкале SLEDAI.
3. Перед планированием беременности, хирургическим вмешательством или началом терапии с применением эстрогенов следует провести анализ на аФЛ.
4. Особенно перед началом интенсивной иммуносупрессивной терапии важно провести диагностику возможных инфекций, включая вирусы гепатита B и C (HBV, HCV), цитомегаловирус (ЦМВ) и туберкулез.

Особенные ситуации

САМ

САМ представляет собой одну из клинических форм гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза (Hemophagocytic lymphohistiocytosis — HLH), чаще всего ассоциированную с ревматическими нарушениями, такими как генерализованная форма ювенильного идиопатического артрита и системная красная волчанка у взрослых. Это состояние характеризуется избыточной и продолжительной активностью макрофагов и Т-лимфоцитов, в основном CD8+, приводя к значительно выраженной воспалительной реакции. Клинические проявления включают повышенную температуру тела, увеличение размеров печени и селезенки, лимфоузлов и неврологические симптомы.

Диагностика САМ осуществляется на основании общих критериев HLH, которые, однако, могут быть недостаточно адаптированы к популяции пациентов с системной красной волчанкой. Также следует провести дифференциальную диагностику с другими вторичными формами HLH, такими как инфекционные, онкологические причины, сепсис, а также с обострениями системной красной волчанки.

В лечении САМ применяют высокие дозы ГК, которые эффективны у около 50% всех случаев. При резистентности к стероидам применяют циклоспорин, циклофосфамид или такролимус, достигая ремиссии в 80% случаев. При ухудшении состояния больного могут назначить этопозид в комбинации с дексаметазоном и циклоспорином. Основные неблагоприятные прогностические факторы включают наличие инфекции и повышенный уровень СРБ >50 мг/л.

Период беременности

Системная красная волчанка не влияет на фертильность женщины, но может осложнить течение беременности и повлиять на здоровье как матери, так и новорожденного. Рекомендуется планировать беременность только после достижения ремиссии заболевания. Акушерские осложнения, включая преэклампсию, часто ассоциируются с наличием аФЛ и волчаночной нефропатией. Несмотря на то что беременность может активизировать заболевание, большинство рецидивов протекают в мягкой форме и поэтому не рекомендовано прекращение поддерживающей терапии или снижение доз иммуносупрессивных препаратов.

В период беременности разрешается применение таких лекарств, как низкодозированный преднизон (<15 мг/сут), азатиоприн, хлорохин, гидроксихлорохин и циклоспорин. Однако следует избегать применения циклофосфамида, метотрексата и МФК. НПВП могут применяться в I и II триместр, но следует избегать применения селективных ингибиторов ЦОГ-2. Биологические препараты, такие как ритуксимаб, тоцилизумаб и белимумаб, следует отменить перед планированием беременности, если только с помощью других безопасных лекарств не удается контролировать симптомы заболевания. В перинатальный период может быть показано повышение дозы ГК. Наличие антител анти-Ro и анти-La у беременной может спровоцировать развитие неонатальной волчанки и врожденной сердечной блокады у плода, поэтому рекомендован тщательный мониторинг в период беременности.

В период кормления грудью, если нет противопоказаний со стороны ребенка, можно продолжать прием гидроксихлорохина, хлорохина, азатиоприна, циклоспорина и преднизона. Важно контролировать время кормления при дозах преднизона >50 мг, отделяя прием препарата и кормление минимум на 4 ч. Метотрексат, МФК, циклофосфамид и другие ингибиторы ЦОГ-2, за исключением целекоксиба, не рекомендуется применять в период кормления грудью.

Хирургические вмешательства

Перед хирургическим вмешательством крайне важно оценить текущую активность заболевания, так как любая операция может спровоцировать его обострение. Оптимальным решением является планирование операции в период ремиссии, если, конечно, отсрочка хирургического вмешательства не несет непосредственной угрозы для жизни пациента. В случаях, когда необходимо быстро стабилизировать состояние больного перед операцией, можно применять ГК в высоких дозах для достижения максимально быстрого терапевтического эффекта.

Прогноз

Прогноз для пациентов с системной красной волчанкой зависит от множества факторов. В ранние стадии заболевания основные причины смертности включают инфекции и тяжелые поражения органов, такие как заболевания ЦНС, сердечно-сосудистой системы, острая волчаночная пневмония и тяжелая форма нефропатии. В более поздние стадии причинами могут стать осложнения, связанные с лечением (особенно инфекционные), а также последствия атеросклероза и тромбозы.

Повреждение органов может прогрессировать, особенно при наличии артериальной гипертензии и длительном применении ГК, в то время как гидроксихлорохин может оказывать положительное влияние на течение патологии. При адекватном диагнозе и своевременном лечении 10-летняя выживаемость составляет около 80%, а 20-летняя — 65%. Тем не менее более ½ больных в конечном итоге сталкиваются с длительными повреждениями органов. Прогноз ухудшается у пациентов с люпус-нефритом, где даже при адекватной терапии у 20% всех больных развивается стадия терминальной почечной недостаточности. При этом рецидивы системной красной волчанки в трансплантированной почке фиксируются очень редко, около 2%.