Определение

Рефлекторное синкопе развивается вследствие неправильной рефлекторной ответной реакции организма, что приводит к неожиданному расширению кровеносных сосудов. Это, в свою очередь, вызывает снижение артериального давления или замедление сердечного ритма, известное как брадикардия.

Эпидемиология

Среди пациентов с диагностированной патологией рефлекторные синкопе являются наиболее распространенным видом и составляют >37% всех случаев. Этот тип синкопе чаще всего фиксируют у лиц молодого возраста без органических заболеваний сердца. Однако рефлекторные синкопе также могут проявляться у больных пожилого возраста или тех, у кого выявлены органические заболевания сердечно-сосудистой системы, включая стеноз устья аорты (аортальный стеноз), гипертрофическую кардиомиопатию или после перенесенного инфаркта миокарда, особенно если поражена нижняя стенка сердца.

Патогенез

К основным механизмам, вызывающим рефлекторное синкопе, относят такие, как:

• неправильная рефлекторная реакция из-за активации механорецепторов (известная как рефлекс Бецольда — Яриша).
• Недостаточная реакция рефлекторов при стимуляции барорецепторов.
• Неадекватная реакция на активацию рецепторов в сердце и легких.
• Вовлечение механизмов центральной нервной системы, регулируемых серотонином.
• Снижение периферического сосудистого сопротивления, обусловленное повышенной чувствительностью к стимуляции блокаторов β-адренорецепторов.

У лиц, предрасположенных к синкопе, эти механизмы могут проявляться в определенных условиях, таких как долгое нахождение в вертикальном положении, воздействие повышенной температуры окружающей среды или эмоциональное напряжение, которые в идеале должны запускать рефлекторные реакции, предотвращающие обморок. Один из таких рефлекторных механизмов включает как адекватные, так и неадекватные ответные реакции на активацию механорецепторов.

Диагностика

Для установления диагноза рефлекторного синкопе часто достаточно анализа обстоятельств, при которых происходят обмороки, основываясь на подробном анамнезе. Если у пациента типичный анамнез, нет аномалий при физикальном осмотре и электрокардиография (ЭКГ) находится в пределах нормы, дополнительные диагностические процедуры не показаны, особенно при незначительной частоте и выраженности синкопальных эпизодов.

Для диагностики рефлекторных синкопе применяют методы, оценивающие вегетативную регуляцию сердечно-сосудистой системы, такие как массаж каротидного синуса, тилт-тест и ортостатическую пробу. Тилт-тест особенно важен, у него чувствительность составляет 50–70% и специфичность около 90%.

В случаях, когда рефлекторное синкопе происходит во время физической активности, важно начать диагностику с проведения нагрузочного теста. С помощью этого теста возможно определить, в какой момент во время или после упражнений развиваются симптомы. Важно также осуществлять мониторинг ЭКГ в процессе выполнения нагрузки и в течение нескольких минут после ее завершения, так как синкопальные состояния могут возникнуть и после прекращения активности. Синкопе во время физической нагрузки обычно указывает на сердечно-сосудистые нарушения и редко бывает вызвано излишним рефлекторным расширением сосудов.

Синкопе, возникающее после физической нагрузки, обычно является результатом рефлекторной реакции и сопровождается артериальной гипотензией. Это состояние может быть дополнено значительным замедлением сердечного ритма или даже асистолией, что часто отмечается у лиц без органических заболеваний сердца. Нагрузочный тест становится ключевым инструментом диагностики, когда:

• в ходе теста выявляются ЭКГ-аномалии и гемодинамические нарушения, причем синкопе происходит во время или сразу после нагрузки;
• во время проведения теста возникает атриовентрикулярная (АВ) блокада II степени типа Мобитц II или АВ-блокада III степени, даже если синкопальное состояние не отмечается.

Лечение

Цель терапии синкопе заключается в предотвращении эпизодов обморока и связанных с ними возможных травм. Для всех видов рефлекторных синкопе основными рекомендациями для пациентов должны стать следующие меры:

• избегать ситуаций, которые могут спровоцировать синкопе, таких как повышенная температура, переполненные людьми места, дегидратация, кашель или ношение одежды с тугими воротниками;
• обучить распознаванию предвестников синкопе, чтобы своевременно принять меры предосторожности, например, лечь или сесть, чтобы предотвратить падение;
• лечение основных причин синкопе, включая, например, контроль кашля, если он является триггером для обморока.

Фармакологическое лечение синкопе часто оказывается малоэффективным. Однако у больных с вазодепрессивным типом реакции, которая вызывает артериальную гипотензию, и при недостаточности нефармакологических подходов, возможно применение мидодрина. Доза мидодрина может варьировать в пределах 5–40 мг/сут и направлена на сужение сосудов. В определенных случаях также могут быть рассмотрены блокаторы, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) или флудрокортизон, чтобы поддержать нормальное артериальное давление и снизить частоту синкопальных эпизодов.

Инвазивные методы лечения могут быть рекомендованы для пациентов в возрасте старше 40 лет, у которых отмечают кардиодепрессивные реакции с длительной асистолией (особенно продолжительностью >6 с), а также для тех, у кого зафиксированы рецидивирующие и непредсказуемые эпизоды синкопе. В таких случаях может быть показана имплантация 2-камерного кардиостимулятора.

Также есть данные об успешном использовании радиочастотной абляции парасимпатических ганглиев ганглионарных сплетений правого и левого предсердий, известной как cardioneuroablation, для лечения рефлекторных синкопе. Однако для подтверждения эффективности и безопасности этого метода необходимы дополнительные исследования.

Нефармакологические методы терапии синкопе включают ряд мер, которые можно применять для контроля этого состояния:

• рекомендуется спать с приподнятой головой, для чего можно использовать дополнительные подушки или специально приподнятое изголовье кровати;
• Увеличение потребления жидкости и солей для увеличения объема внутрисосудистой жидкости. Это особенно актуально для лиц без артериальной гипертензии и может включать употребление спортивных напитков, богатых электролитами.
• Использование компрессионных чулок может способствовать улучшению венозного оттока и повышению сердечного выброса за счет сжатия поверхностных вен ног, особенно если синкопе связано с расширением периферических сосудов.
• Поддержание умеренной физической активности.
• Ортостатический тренинг, который включает постепенное увеличение продолжительности упражнений, направленных на адаптацию к вертикальному положению, может практиковаться 1–2 р/сут по 20–30 мин, хотя общепринятый протокол и однозначные доказательства его эффективности отсутствуют.
• Признаки, предшествующие синкопе, можно контролировать, принимая положение лежа или сидя. Дополнительно изометрические упражнения, такие как напряжение мышц ног и живота, скрещивание ног, растяжение предплечий или сжатие в руке предметов, могут повышать адренергическую активность и венозный отток, улучшая кровообращение к сердцу и головному мозгу.