Пупочная грыжа — это патологическое состояние, при котором происходит протрузия содержимого брюшной полости через ослабленную или дефектную область брюшной стенки в непосредственной близости от пупка. Чаще всего в грыжевой мешок попадает большой сальник (его части) или петля тонкого кишечника. Данная патология занимает 3-ю позицию по распространенности среди вентральных грыж: ее диагностируют у около 3–5% пациентов. Частота имеет возрастные и гендерные особенности: она значительно выше у лиц в возрасте старше 40 лет, а также у женщин (по сравнению с мужчинами).
Согласно результатам исследования, распространенность ультрасонографических признаков пупочной грыжи в популяции достигает 24,2% (практически у каждого 4-го взрослого человека выявляли маркеры патологии). Также показательны и другие статистические данные:
- рецидивы после хирургического лечения — у около 20% всех случаев;
- потребность в повторной госпитализации у 5% всех пациентов.
Причины пупочной грыжи
Факторы, действующие в пренатальный период, определяют развитие врожденной пупочной грыжи:
- генетические факторы — мутации в генах, ответственных за синтез коллагена и других структурных белков соединительной ткани (например гены COL1A1, COL3A1), хромосомные аномалии (трисомия 21-й, 13-й, 18-й хромосом), наследственные синдромы (синдром Марфана и др.);
- нарушения эмбриогенеза — дефекты формирования передней брюшной стенки, аномалии развития пупочного кольца, нарушение процесса облитерации желточного протока;
- многоводие, крупный плод;
- метаболические нарушения — дефицит витаминов и микроэлементов у матери во время беременности (особенно фолиевой кислоты и витамина B12), нарушения обмена веществ у плода;
- эндокринные факторы — гормональный дисбаланс у матери во время беременности, нарушения функции эндокринной системы плода;
- воздействие тератогенных факторов — ионизирующее излучение, некоторые препараты, инфекционные агенты (краснуха, цитомегаловирус);
- аномалии положения плода в матке;
- нарушения кровоснабжения абдоминальной области плода, патология пуповины;
- недоношенность;
- семейная предрасположенность — наличие пупочных грыж у ближайших родственников повышает риск развития данной патологии у ребенка.
Ключевое значение в развитии приобретенных форм болезни имеют:
- прогрессирующая дегенерация и ослабление фиброзно-мышечных структур пупочного кольца и окружающих тканей передней брюшной стенки. Данный процесс может быть обусловлен возрастными изменениями, гормональными факторами, нутритивным статусом пациента, недостаточной физической активностью;
- повышенные показатели внутрибрюшного давления, которые фиксируются у лиц с избыточной массой тела, в период беременности, при асците, наличии объемных новообразований в брюшной полости, постоянном кашле.
Классификация
Для классификации пупочных грыж используют следующие критерии (табл. 1):
- характер патологии;
- подвижность грыжевого выпячивания.
Таблица 1. Классификация пупочной грыжи
Критерий |
Форма пупочной грыжи |
Характер патологии |
Врожденная — диагностируют у детей в ранний постнатальный период. Потенциальными этиологическими факторами данной аномалии являются:
- патологическая дилатация умбиликального кольца;
- замедленный процесс его физиологической облитерации.
Более редкая форма врожденной пупочной грыжи — эмбриональная. Она характеризуется нарушением формирования передней брюшной стенки плода на этапе внутриутробного развития.
Тактика ведения пациентов заключается в динамическом наблюдении, так как в значительном проценте случаев отмечается спонтанная регрессия патологического выпячивания.
Приобретенная — формируется в течение жизни человека (в группе риска — лица в возрасте старше 40 лет). Развитие грыжевого выпячивания обусловлено комплексом анатомо-физиологических предпосылок в сочетании с многочисленными экзогенными факторами. Отдельно выделяют некоторые подвиды приобретенных пупочных грыж, наиболее распространенные из которых:
послеоперационные;
послеродовые — по различным данным приблизительно у 5–15% всех женщин после родов формируется пупочная грыжа;
- рецидивные — повторные грыжевые выпячивания, развившиеся после оперативного вмешательства;
- травматические — ключевую роль в протрузии органов брюшной полости играет механическое повреждение ее передней стенки;
- невропатические — диагностируют у больных полиомиелитом.
|
Подвижность грыжевого выпячивания |
Вправимая пупочная грыжа — внутренние органы, которые попали в грыжевой мешок, легко возвращаются в брюшную полость при незначительном давлении на выпячивание или при принятии горизонтального положения.
По мере прогрессирования патологии подвижность грыжи снижается. Это обусловливают:
- воспалительные процессы в области грыжевого выпячивания;
- формирование адгезивных сращений между стенкой грыжевого мешка и париетальной брюшиной;
- эпизоды ущемления грыжевого содержимого.
Грыжа становится невправимой, если утрачивается возможность мануальной репозиции ее содержимого в брюшную полость.
Риск невправимости значительно повышается:
- при длительно существующих пупочных грыжах у взрослых пациентов;
- после операций на органах брюшной полости (обусловлено особенностями формирования рубцовой ткани в области послеоперационного рубца).
В некоторых случаях фиксируется частичная невправимость, при которой сохраняется определенная степень подвижности части органов, формирующих грыжевое содержимое. |
Симптомы пупочной грыжи
Манифестация патологии может быть как острой, так и постепенной. Начальным признаком пупочной грыжи является локальный отек в области пупка, при этом пальпаторно выявляется дилатация пупочного кольца.
По мере прогрессирования в данной анатомической зоне формируется объемное новообразование эластической консистенции. На ранней стадии содержимое грыжевого мешка легко поддается репозиции при мануальном воздействии. Данный процесс не сопровождается дискомфортом или какими-либо другими субъективными ощущениями. По мере увеличения размеров грыжевого выпячивания и длительности его существования клиническая симптоматика изменяется:
- попадание органов абдоминальной полости в грыжевой мешок сопровождается развитием и постепенным нарастанием выраженности болевого синдрома в проекции грыжевого выпячивания. Он обусловлен локальным воспалительным процессом, формированием спаек между содержимым грыжи и ее оболочками, а также нарушением кровоснабжения и иннервации вовлеченных органов;
- нередко пациенты жалуются на болевые ощущения в области крестца и нижнем отделе абдоминальной области. Иррадиация происходит в результате компрессии нервных окончаний;
- появляется дискомфорт в эпигастральной области, приступы тошноты различной выраженности, иногда сопровождающиеся рвотой;
- изменяется консистенция грыжевого выпячивания, которое становится более плотным при пальпации. Фиброзные изменения в стенке грыжевого мешка и окружающих тканях сопровождаются затруднением вправления грыжевого содержимого и повышением риска ущемления.
Степень тяжести клинической симптоматики повышается:
- при физической нагрузке;
- при хроническом кашле;
- во время длительного пребывания в вертикальном положении.
Для ущемленной пупочной грыжи характерны симптомы «острого живота»:
- тошнота и рвота различной выраженности — обусловлены рефлекторным раздражением блуждающего нерва;
- диарея — связана с нарушением моторики кишечника и развитием локального воспалительного процесса;
- появление прожилок крови в каловых массах — свидетельствует о нарушении кровоснабжения участка кишечника, попавшего в грыжевое выпячивание;
- задержка отхождения газов и дефекации — результат механической обструкции просвета кишечника;
- выраженный болевой синдром — боль носит острый, интенсивный характер, локализуется преимущественно в области грыжевого выпячивания с иррадиацией в смежные анатомические зоны. Интенсивность болевого синдрома обусловлена ишемическими изменениями в ущемленном участке кишечника и раздражением висцеральных нервных окончаний.
Диагностика
Диагноз пупочной грыжи устанавливается на основании комплексного обследования пациента:
- жалобы больного на наличие выпячивания в области пупка;
- анамнез — длительность существования выпячивания, факторы, провоцирующие появление или увеличение выпячивания, семейный анамнез грыж;
- визуальный осмотр — наличие выпячивания в области пупка;
- пальпация — определение размера грыжевых ворот, консистенции грыжевого выпячивания, проба Вальсальвы (увеличение выпячивания при повышении внутрибрюшного давления), определение подвижности грыжи;
- ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ) — получение точной информации о качественных и количественных характеристиках грыжевого выпячивания, оценка состояния окружающих тканей;
- лабораторные исследования — общий анализ крови для исключения воспалительных процессов, биохимический анализ крови для оценки общего состояния организма, коагулограмма с целью оценки свертывающей системы крови перед операцией;
- рентгенография органов брюшной полости — у пациентов с симптомами кишечной непроходимости;
- эндоскопические исследования (фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФГДС), колоноскопия) — при подозрении на патологию желудочно-кишечного тракта;
- консультации специалистов — хирурга (оценка необходимости и возможности оперативного лечения), анестезиолога (оценка операционных рисков).
Дифференциальную диагностику пупочной грыжи проводят с патологией передней брюшной стенки со схожими клиническими проявлениями (липомой, гематомой, абсцессом и др.), после исключения которой можно сформулировать окончательный диагноз.
Лечение пупочной грыжи
Наиболее эффективный метод удаления пупочной грыжи — герниопластика. Современный подход к герниопластике предполагает достижение 2 ключевых целей, таких как:
- комплексное восстановление анатомии брюшной стенки — не только устранение грыжевого выпячивания, но и одновременная коррекция сопутствующих дефектов брюшной стенки. Особое внимание уделяется лечению диастаза прямых мышц живота — патологического расхождения мышечных волокон по средней линии. Хирурги стремятся восстановить целостность и функциональность всего мышечно-апоневротического комплекса передней брюшной стенки в ходе одной операции;
- минимизация травматичности — для этого используют эндовидеохирургические технологии, которые позволяют проводить вмешательства через небольшие проколы вместо традиционных разрезов.
Передовые хирургические методики операций у пациентов с пупочными грыжами:
- IPOM (Intraperitoneal Onlay Mesh) — малоинвазивная лапароскопическая техника, при которой врач размещает синтетический сетчатый имплантат в брюшной полости, непосредственно под грыжевым дефектом. Данный метод обеспечивает минимальную травматичность и быстрое восстановление пациента;
- eTEP (extended-view Totally Extraperitoneal) — усовершенствованная версия классической тотальной экстраперитонеальной пластики, позволяющая хирургу работать в расширенном операционном поле, что дает возможность более тщательно укрепить брюшную стенку и снизить риск развития рецидивов;
- E / MILOS (Endoscopic / Mini or Less Open Sublay) — гибридная техника, сочетающая преимущества эндоскопического и открытого доступов. Метод обеспечивает улучшенную визуализацию и возможность прецизионного размещения сетчатого имплантата в субмускулярном пространстве;
- SCOLA (Subcutaneous Onlay Laparoscopic Approach) — инновационный подход, при котором сетчатый имплантат устанавливается подкожно с помощью лапароскопических инструментов. Эта методика минимизирует риск развития осложнений, связанных с внутрибрюшным размещением сетки;
- натяжная пластика — классический метод, при котором производится ушивание грыжевого дефекта собственными тканями пациента без использования синтетических материалов.
Каждый из перечисленных методов имеет свои показания и противопоказания, которые тщательно оцениваются хирургом при выборе оптимальной тактики терапии для конкретного больного. Факторы, которые имеют наибольшее значение:
- размер и локализация;
- состояние мышечно-апоневротического комплекса передней брюшной стенки;
- наличие сопутствующих заболеваний;
- индивидуальные особенности пациента.
Консервативное лечение
Консервативное (без операции) лечение пупочных грыж у взрослых больных рассматривается как вынужденная мера, применяемая исключительно в ситуациях, когда хирургическое вмешательство невозможно или сопряжено с неоправданно высоким риском.
Показания к консервативной терапии:
- обострение хронических заболеваний;
- тяжелая соматическая патология;
- наличие локальных очагов инфекции или системные инфекционные заболевания;
- тяжелая форма бронхиальной астмы, хронические обструктивные заболевания легких в стадии обострения (пациенты нуждаются в стабилизации респираторного статуса перед проведением плановой операции);
- период беременности (II–III триместр).
Среди методов консервативного лечения выделяют:
- применение компрессионных устройств — для механической поддержки области грыжевого выпячивания используют специально разработанные компрессионные приспособления. К ним относятся бандажи (эластичные пояса с дополнительной вставкой в области пупка, которые создают направленное давление на грыжевое выпячивание), компрессионные пластыри (адгезивные повязки с усиленной центральной частью, при правильном наложении они обеспечивают локальную компрессию пупочной грыжи);
- ограничение физической нагрузки, связанной с поднятием тяжестей и выполнением упражнений с повышением внутрибрюшного давления;
- диета для предотвращения запоров и уменьшения массы тела;
- регулярное наблюдение пациента с оценкой размеров грыжи, состояния кожных покровов и общего самочувствия;
- симптоматическая терапия.
Реабилитация пациентов с пупочными грыжами после операции
Первые 1–2 дня в послеоперационный период больной находится под наблюдением медицинского персонала в условиях стационара. Проводится интенсивная фармакотерапия (антибактериальными средствами для предотвращения инфекционных осложнений, анальгетики для купирования болевого синдрома, антикоагулянты для профилактики тромбоэмболических осложнений, инфузионная терапия для поддержания водно-электролитного баланса).
Из общих рекомендаций в период реабилитации можно выделить:
- использование абдоминального бандажа;
- диетотерапия, направленная на нормализацию физиологических отправлений (рацион с высоким содержанием пищевых волокон);
- ограничение физических нагрузок — в ранний послеоперационный период после удаления пупочной грыжи пациентам рекомендуется воздерживаться от поднятия тяжестей, выполнения упражнений, связанных с напряжением мышц передней брюшной стенки. Продолжительность таких ограничений определяется индивидуально, но обычно составляет не менее 4–6 нед после операции. В долгосрочной перспективе для поддержания положительных результатов хирургического лечения больным рекомендуется избегать чрезмерных силовых нагрузок, особенно связанных с подъемом тяжелых предметов;
- своевременная терапия заболеваний респираторного тракта, сопровождающихся кашлем, а также патологических состояний пищеварительной системы, которые могут вызвать повышение внутрибрюшного давления;
- регулярное наблюдение у хирурга в течение 1-го года после операции для раннего выявления и коррекции потенциальных осложнений.
Осложнения
Основные осложнения пупочной грыжи:
- ущемление — сдавление содержимого грыжевого мешка в грыжевых воротах, в результате чего нарушается кровоснабжение. Необходимо экстренное хирургическое вмешательство, при его отсутствии развивается некроз ущемленного органа, перитонит, сепсис и др.;
- невправимость — формирование спаек между содержимым грыжевого мешка и его стенками. Ключевой симптом — постоянное грыжевое выпячивание, которое не поддается репозиции в брюшную полость. У таких пациентов значительно повышается риск развития ущемления;
- копростаз — застой каловых масс в ущемленной петле кишечника. Клинически проявляется вздутием живота, отсутствием стула, тошнотой. В результате длительного копростаза развивается кишечная непроходимость, возможна перфорация кишечника;
- воспаление грыжевого мешка — инфицирование содержимого грыжевого мешка или окружающих тканей. Признаками воспалительного процесса являются покраснение, отек, болезненность в области грыжи, повышение температуры тела. Гнойный процесс может быть ограниченным формированием абсцесса или разлитым (флегмона, сепсис).
Осложнения также могут развиваться после операции из-за пупочной грыжи.
- раневая инфекция — связана с контаминацией операционной раны патогенными микроорганизмами. Проявляется гнойным отделяемым из раны, повышением температуры тела и другими признаками воспаления;
- серома — скопление серозной жидкости в области операционной раны. В области послеоперационного рубца появляется припухлость, возможен симптом флюктуации;
- гематома — скопление крови в области операционной раны. Рекомендовано наблюдение (при небольших гематомах), пункция или ревизия раны (при крупных гематомах);
- рецидив — несостоятельность пластики грыжевых ворот с повторным появлением грыжевого выпячивания в околопупочной области;
- хронический болевой синдром;
- формирование тромбов в венах нижних конечностей или малого таза;
- спаечная болезнь — развитие фиброзных спаек между органами брюшной полости.
Профилактика
Основное направление профилактики пупочных грыж — минимизация / устранение факторов, оказывающих неблагоприятное воздействие на состояние передней брюшной стенки. Рекомендуют:
- укрепление мускулатуры передней брюшной стенки посредством регулярного выполнения комплекса специально подобранных физических упражнений. Нагрузки должны быть умеренными и соответствовать индивидуальным возможностям организма. Оптимальным является сочетание аэробных и силовых упражнений, направленных на укрепление мышц брюшного пресса;
- коррекцию хронических запоров с помощью модификации диеты (увеличение количества пищевых волокон), адекватной гидратации организма и при необходимости применения мягких слабительных средств под контролем врача;
- уменьшение избыточной массы тела, в результате чего снижается механическая нагрузка на переднюю брюшную стенку и нормализуется внутрибрюшное давление. Достижение и поддержание нормального индекса массы тела осуществляется путем комбинации рационального питания и адекватной физической активности;
- пациентам, перенесшим хирургические вмешательства на органах брюшной полости, рекомендуется использование специальных абдоминальных бандажей в течение первых 2–3 мес после операции. Бандаж обеспечивает дополнительную механическую поддержку передней брюшной стенки, способствует правильному формированию послеоперационного рубца и снижает риск развития послеоперационных пупочных грыж.
Прогноз
Прогноз зависит от ряда факторов и варьирует от благоприятного до потенциально серьезного (табл. 2).
Таблица 2. Факторы, влияющие на прогноз при пупочной грыже
Фактор |
Описание |
Возраст больного |
У новорожденных и детей раннего возраста прогноз обычно благоприятный. Многие врожденные пупочные грыжи спонтанно закрываются к 3–5 годам жизни. У взрослых прогноз более вариабелен и зависит от размера выпячивания и сопутствующих факторов. |
Размер |
Небольшие грыжи (до 1–2 см) имеют лучший прогноз и более низкий риск осложнений. Выпячивания более 4–5 см в диаметре ассоциированы с повышенным риском ущемления и развития рецидива после хирургического лечения. |
Длительность |
Недавно сформировавшиеся грыжи имеют лучший прогноз при своевременной терапии. Длительно существующая патология вызывает атрофию мышц передней брюшной стенки, что ухудшает прогноз. |
Наличие осложнений |
Неосложненные выпячивания имеют благоприятный прогноз при адекватном лечении. При ущемленных пупочных грыжах показано экстренное хирургическое вмешательство. |
Метод лечения |
Консервативная терапия (наблюдение, ношение бандажа) эффективно преимущественно у детей. Хирургическое лечение имеет благоприятный прогноз при правильном выборе метода операции и соблюдении послеоперационных рекомендаций. |
Техника операции |
После открытых операций более длительный период реабилитации. Лапароскопические вмешательства характеризуются более низкой травматичностью и более быстрым восстановлением. |
Использование сетчатых имплантатов |
Применение современных сетчатых имплантатов значительно снижает риск развития рецидива и улучшает долгосрочный прогноз. |
Сопутствующие заболевания |
Наличие ожирения, сахарного диабета, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) ухудшает прогноз и повышает риск развития осложнений. |
Соблюдение послеоперационных рекомендаций |
Строгое соблюдение рекомендаций врача положительно влияет на прогноз и снижает риск развития рецидивов. |
Рецидивы |
При первичных грыжах прогноз более благоприятный, чем при рецидивирующих. Каждый последующий рецидив ухудшает прогноз и усложняет лечение. |
Профессиональная деятельность |
Пациенты, занятые тяжелым физическим трудом, имеют повышенный риск развития рецидива после операции. |