Приапизм

Содержание

Приапизм — это патологическое состояние, характеризующееся аномально длительной и болезненной эрекцией полового члена. Эрекция возникает спонтанно без какой-либо сексуальной стимуляции. Она продолжается в течение нескольких часов, при этом эякуляция не вызывает ее ослабление.

Данное заболевание относится к категории неотложных урологических состояний. Отсутствие своевременной квалифицированной помощи вызывает развитие осложнений:

• прогрессирующей ишемии кавернозных тел с последующим некрозом тканей пениса;
• формирование стойкой эректильной дисфункции.

Благоприятный прогноз напрямую зависит от 2 ключевых факторов:

• оперативности обращения пациента за медицинской помощью при первых признаках заболевания;
• правильно выбранной тактики диагностики и лечения, направленного на достижение детумесценции (ослабления эрекции) и восстановление нормального кровотока в тканях полового члена.

Их совокупность обеспечивает сохранение полноценной копулятивной функции в дальнейшем.

Первое документально подтвержденное научное описание приапизма как самостоятельного заболевания было зафиксировано в начале XVII в. Автор медицинского трактата подробно задокументировал клиническую картину и особенности течения патологического состояния, заложив тем самым фундамент для дальнейшего научного изучения и разработки методов терапии данной болезни.

Приапизм может проявиться в любом возрастном периоде жизни мужчины, однако пик заболеваемости приходится на возрастной интервал 20–40 лет. Его распространенность среди всех пациентов, обращающихся за урологической помощью, варьирует в пределах 0,11–0,4%. Заболевание относительно редкое, но при нем показано пристальное внимание ввиду его потенциально тяжелых последствий для здоровья больного.

Механизм эрекции

Эрекция — физиологический процесс увеличения размеров полового члена, его отвердения за счет наполнения кровью кавернозных тел. В состоянии покоя гладкие мышцы артерий и кавернозных синусов находятся в состоянии умеренного тонического сокращения. Это обеспечивается постоянным высвобождением норадреналина из симпатических нервных окончаний, а также воздействием других вазоконстрикторов (эндотелина-1, простагландина F2α). В результате в половой член поступает минимальное количество крови, необходимое только для обеспечения метаболических потребностей тканей.

Процесс развития эрекции начинается с возникновения сексуальной стимуляции:

• психогенной — возникает в результате зрительных, слуховых, тактильных стимулов, фантазий;
• рефлексогенной — при непосредственной механической стимуляции половых органов.

Сексуальные стимулы обрабатываются в различных отделах головного мозга, включая лимбическую систему, гипоталамус и теменную кору. В ответ на стимуляцию парасимпатические нервные окончания в кавернозной ткани высвобождают ряд нейротрансмиттеров, главным из которых является оксид азота (NO). Он вырабатывается как нервными окончаниями (нейрональная NO-синтаза), так и эндотелием сосудов (эндотелиальная NO-синтаза). Проникая в гладкомышечные клетки, оксид азота активирует гуанилатциклазу, которая катализирует превращение гуанозинтрифосфата (ГТФ) в циклический гуанозинмонофосфат (цГМФ). Повышение концентрации цГМФ запускает каскад биохимических реакций, в результате чего снижается внутриклеточная концентрация ионов кальция и расслабляются мышечные волокна артерий и кавернозных синусов. Параллельно происходит подавление симпатической импульсации, что уменьшает выброс норадреналина и других вазоконстрикторов.

Вследствие расслабления гладкой мускулатуры артерии полового члена расширяются, увеличивая приток артериальной крови в кавернозные тела. Синусоиды кавернозной ткани наполняются кровью и расширяются, сдавливая мелкие вены между синусоидами и белочной оболочкой, препятствуя оттоку крови из пениса.

Давление в кавернозных телах может достигать ≥100 мм рт.ст., что обеспечивает достаточную твердость полового члена при половом акте. Губчатое тело и головка полового члена также наполняются кровью, но давление в них остается существенно ниже — около 40–50 мм рт.ст.

Поддержание эрекции обеспечивается продолжающейся сексуальной стимуляцией и связанной с ней активацией парасимпатической нервной системы. Важную роль играет также механизм положительной обратной связи: растяжение кавернозной ткани стимулирует дополнительный выброс оксида азота эндотелием.

Детумесценция — возвращение пениса в расслабленное состояние — наступает после эякуляции или прекращения сексуальной стимуляции. Активируется симпатическая нервная система, происходит выброс норадреналина и сокращение гладких мышц артерий и кавернозных синусов. Приток крови уменьшается, давление в кавернозных телах падает, веноокклюзивный механизм прекращает действовать, и кровь постепенно оттекает из пениса через венозную систему.

В регуляции эректильной функции важную роль играют также андрогены, особенно тестостерон. Они необходимы для нормального функционирования нервных окончаний, поддержания структуры кавернозной ткани и экспрессии NO-синтазы. При этом андрогены не участвуют непосредственно в механизме развития эрекции, а создают необходимый фон для нормальной работы этого механизма.

Следует отметить, что в течение сна, особенно в фазе быстрого сна, происходят спонтанные эрекции, не связанные с сексуальной стимуляцией. Они имеют важное значение для поддержания трофики кавернозной ткани и сохранения эректильной функции. В норме у здорового мужчины возникает 4–5 эпизодов ночных эрекций, каждый продолжительностью 25–30 мин.

Причины приапизма

В около 50% всех случаев, несмотря на проведение комплексного диагностического обследования, установить точную причину возникновения длительной и болезненной эрекции не удалось.

Потенциальные причины приапизма, установленные во время клинических наблюдений:

• серповидно-клеточная анемия — данное наследственное заболевание крови характеризуется изменением формы эритроцитов и нарушением микроциркуляции, что создает предпосылки для развития различных сосудистых осложнений;
• новообразования в органах малого таза — опухолевый процесс приводит к нарушению нормального кровоснабжения половых органов;
• заболевания центральной и периферической нервной систем (рассеянный склероз, травматические повреждения различной локализации и др.) — отмечаются существенное нарушение баланса между симпатической и парасимпатической иннервацией половых органов с дисрегуляцией механизмов эрекции и детумесценции;
• травмы области промежности и наружных половых органов — чрезмерное механическое воздействие на анатомические структуры служит пусковым механизмом для развития сосудистых нарушений и последующего развития приапизма.

Патогенез

В патогенезе приапизма можно условно выделить несколько временных интервалов, которые характеризуются специфическими патологическими процессами в тканях полового члена:

• первые 12 ч после воздействия этиологических факторов — происходит постепенное накопление жидкости между клетками кавернозной ткани. Интерстициальный отек существенно нарушает нормальный кровоток и обмен веществ в пещеристых телах пениса;
• 12–24 ч — начинается процесс прикрепления тромбоцитов к внутренней поверхности кровеносных сосудов со значительным ухудшением микроциркуляции крови. На данной стадии возможно формирование микротромбов в сосудах полового члена;
• ≥48 ч — при отсутствии своевременного медицинского вмешательства в тканях пещеристых тел начинаются необратимые процессы отмирания клеток;
• финальный этап — замещение нормальной эластичной ткани пещеристых тел жесткой рубцовой тканью со значительными нарушениями эректильной функции.

Классификация приапизма

В современной классификации приапизма исследователи выделяют 3 основных типа патологии (таблица).

Клиническая картина

Характерный диагностический симптом приапизма — избирательное наполнение кровью кавернозных тел полового члена, которые становятся твердыми и напряженными, в то время как губчатое тело мочеиспускательного канала и головка пениса остаются интактными. Такая избирательность возникает вследствие особенностей кровоснабжения различных структур полового члена. Именно поэтому процесс мочеиспускания не нарушается, несмотря на общую картину заболевания и выраженный болевой синдром.

При внешнем осмотре и пальпации выявляются:

• изменение анатомического положения полового члена — он приобретает специфическую дугообразную форму с направлением к передней брюшной стенке;
• признаки воспаления — кожные покровы гиперемированы и умеренно отечны, локальная температура повышена;
• сохранение подвижности крайней плоти — она смещается без затруднений;
• пальпация пениса вызывает дискомфорт, в некоторых случаях — выраженную болезненность.

Попытки пациента самостоятельно снизить эрекцию путем полового акта или мастурбации оказываются безрезультатными:

• отсутствует семяизвержение;
• патологическая эрекция сохраняется;
• выраженность боли значительно увеличивается.

Приапизм у детей

Наиболее частая причина развития приапизма в педиатрической практике — серповидно-клеточная анемия, которая обусловливает до 85% всех случаев данной патологии в детском возрасте.

Меньший объем кавернозных тел и более интенсивный метаболизм в детском возрасте определяют особенности приапизма:

• острое начало заболевания;
• более быстрое развитие ишемических изменений в тканях полового члена;
• повышенный риск развития осложнений.

Клиническая картина характеризуется выраженным беспокойством ребенка, что затрудняет сбор анамнеза и проведение обследования. Маленькие дети часто не могут точно описать свои ощущения, что создает дополнительные сложности в диагностике. При осмотре отмечается ригидная эрекция полового члена, при этом головка полового члена обычно остается мягкой. По мере прогрессирования состояния развивается болезненность при пальпации, а кожные покровы приобретают цианотичный оттенок.

Диагностический процесс при приапизме у детей требует особого подхода:

• сбор анамнеза у родителей или опекунов, включая информацию о наличии гематологических заболеваний в семье, предшествующих травмах, приеме лекарственных средств;
• максимально деликатное физикальное обследование;
• лабораторная диагностика включает развернутый анализ крови с исследованием морфологии эритроцитов, коагулограмму и биохимический анализ крови.

Прогноз при приапизме у детей во многом зависит от своевременности начала лечения. При оказании медицинской помощи в первые часы от начала заболевания прогноз относительно благоприятный. Однако длительное существование приапизма вызывает необратимые изменения кавернозной ткани и развитие эректильной дисфункции в будущем.

Диагностика

Диагностический алгоритм включает:

• сбор анамнеза — важно выяснить, когда началась эрекция, какова ее длительность, сопутствующие симптомы, наличие травм или других провоцирующих факторов. Также необходимо собрать информацию о сопутствующих болезнях, приеме препаратов, злоупотреблении психоактивными веществами, перенесенных ранее эпизодах приапизма;
• физикальный осмотр — врач оценивает состояние полового члена, характер и степень эрекции, наличие болезненности, отека, синюшности или других визуальных признаков, а также пальпирует область промежности и органов малого таза;
• ультразвуковое исследование кавернозных тел полового члена в режимах цветового допплера — позволяет оценить характер кровотока, наличие тромбозов, состояние сосудистой стенки, выявить признаки ишемии;
• другие методы визуализации при необходимости;
• лабораторные исследования — помогают исключить или выявить системные причины приапизма (нарушения системы гемостаза, гематологические заболевания, эндокринные расстройства и др.). Определение газового состава крови из кавернозных тел также имеет диагностическое значение для дифференциации ишемических и неишемических форм патологии;
• при подозрении на психогенную природу патологической эрекции рекомендованы консультации психиатра или сексолога.

Первая помощь при приапизме

Комплекс неотложных мероприятий, направленных на предотвращение ишемического повреждения кавернозной ткани и уменьшения выраженности симптомов у пациента до получения квалифицированной медицинской помощи включает такие, как:

• максимально быстрая транспортировка больного в специализированное урологическое отделение или отделение неотложной помощи;
• местное охлаждение промежности и основания пениса с помощью холодных компрессов или пакетов со льдом. Важно не допускать прямого контакта льда с кожей во избежание обморожения — холод должен прикладываться через тканевую прокладку. Длительность аппликации — не более 15–20 мин, после чего необходимо сделать перерыв на 10–15 мин для предотвращения местного повреждения тканей;
• применение нестероидных противовоспалительных препаратов для уменьшения выраженности болевого синдрома;
• психологическая поддержка пациента;
• документирование времени начала приапизма — необходимо максимально точно зафиксировать момент появления длительной эрекции, так как эта информация будет критически важна для врачей при выборе тактики терапии. Также следует отметить любые предшествующие события или факторы, которые спровоцировали патологическую эрекцию.

Категорически противопоказаны:

• любые попытки механического воздействия на пенис;
• применение согревающих процедур, местных раздражающих средств или препаратов, не назначенных врачом.

При транспортировке пациента в медицинское учреждение следует обеспечить ему максимально комфортное положение, по возможности лежачее. Тесная одежда должна быть ослаблена или заменена на более свободную. Важно поддерживать нормальную температуру тела больного, избегая как переохлаждения, так и перегревания.

Консервативное лечение приапизма

Консервативное лечение целесообразно на ранних стадиях заболевания, когда кровообращение в тканях полового члена еще не претерпело необратимых изменений:

• местное применение холода в виде аппликаций льда или специальных охлаждающих компрессов, которые накладываются на область пениса — длительность процедуры составляет обычно 15–20 мин с перерывами. Она способствует сужению кровеносных сосудов и уменьшению локального отека тканей;
• для снижения психоэмоционального напряжения, которое часто сопровождает данное состояние, назначается комплекс седативных препаратов: транквилизаторов (например диазепама), лекарственных средств на основе натрия бромида, препараты с экстрактом валерианы;
• спазмолитики (дротаверин) — их действие направлено на расслабление гладкой мускулатуры сосудов. Дротаверин вводится как внутримышечно по 2–4 мл 2% раствора 1–3 р/сут, так и может применяться перорально (40–80 мг до 3 р/сут); анальгетики центрального действия (парацетамол) в максимальной суточной дозе 4 г;
• форсированный массаж полового члена — механический метод терапии приапизма. Процедура должна выполняться исключительно квалифицированным медицинским персоналом. Массажные движения направлены на улучшение венозного оттока и восстановление нормальной микроциркуляции в тканях;
• массаж предстательной железы — способствует улучшению кровообращения в органах малого таза, снижению венозного застоя.

Весь комплекс лечебных мероприятий выполняется в условиях стационара. Необходимо постоянное медицинское наблюдение с регулярной оценкой эффективности терапии и своевременной коррекцией назначений в зависимости от динамики состояния пациента. Особое внимание следует уделять возможным побочным эффектам применяемых препаратов и своевременному выявлению признаков ухудшения состояния.

Оперативное лечение

Основные техники хирургического вмешательства:

• дистальное шунтирование по методике Winter, Ebbehoj — малоинвазивные операции при приапизме, в процессе которых формируется обходной путь кровотока через подкожное шунтирование в дистальном отделе пениса;
• открытое дистальное шунтирование по методу Al-Chorab — создание обходного пути кровотока путем открытого хирургического вмешательства;
• проксимальное шунтирование по методике Quackels — данный метод применяется при наличии препятствий кровотоку в проксимальных отделах сосудистого русла;
• формирование анастомоза с подкожной веной бедра — позволяет создать дополнительный путь для оттока крови из кавернозных тел. Использование аутовенозного материала снижает риск отторжения и тромбоза, а также обеспечивает лучшую долгосрочную проходимость шунта.

Осложнения

Возможные осложнения приапизма:

• необратимое повреждение эректильной функции;
• гангрена полового члена (при длительном некупированном ишемическом приапизме) — характеризуется омертвением тканей вследствие критического нарушения кровоснабжения. Гангрена сопровождается выраженным отеком, некрозом кожи и распадом кавернозных тел. В запущенных случаях может потребоваться ампутация пениса;
• психологические последствия приапизма — длительная болезненная эрекция, невозможность осуществления половой функции и угроза необратимого повреждения половых органов вызывают депрессивные расстройства, нарушения сна, тревожность и снижение качества жизни;
• послеоперационные осложнения — кровотечения, инфекционные осложнения, нарушения чувствительности полового члена, формирование рубцовых изменений и эректильная дисфункция.

Профилактика

Один из ключевых аспектов профилактики — выявление и коррекция предрасполагающих факторов. К ним относятся:

• сосудистые заболевания;
• нарушения системы гемостаза;
• злоупотребление препаратами (в том числе психотропными средствами и антидепрессантами);
• травмы таза и промежности;
• некоторые онкологические заболевания.

Своевременное лечение основной болезни, устранение провоцирующих факторов и нормализация гемодинамики способны значительно снизить риск развития приапизма.

Профилактика приапизма у детей и подростков включает:

• тщательный контроль приема лекарственных средств;
• своевременное выявление и лечение врожденных нарушений системы гемостаза;
• обеспечение безопасности при занятиях физической культурой и спортом;
• регулярные осмотры у уролога при наличии факторов риска.

Прогноз

При своевременной диагностике и адекватной терапии прогноз при приапизме благоприятный. Восстановление адекватного кровотока в половом члене консервативными или оперативными методами предотвращает развитие ишемических и некротических осложнений.

Факторы, негативно влияющие на прогноз:

• несвоевременная диагностика приапизма;
• отсутствие эффекта от лечения патологии;
• длительная ишемия тканей полового члена;
• развитие осложнений.