Полип среднего уха

Содержание

Полип среднего уха — это доброкачественное объемное образование в полости среднего уха, которое развивается в результате хронического воспаления или травмы как компенсаторно-регенераторная реакция тканей. Данную патологию наиболее часто диагностируют у лиц среднего возраста (30–50 лет), однако ее можно отмечать и в других возрастных группах. По данным из различных источников, около 15–25% всех случаев острого гнойного среднего отита в последующем осложняются формированием полипов из слизистой оболочки барабанной полости и других отделов среднего уха. Для таких форм, как эпитимпанит (воспаление слуховой трубы и барабанной полости) и мезотимпанит (воспаление ячеек сосцевидного отростка), эти показатели еще выше (достигают 30–40%).

Ушной полип может быть сформирован из клеток эпителия, соединительной ткани, кровеносных сосудов. Наиболее распространенным гистологическим типом является эпителиальный (до 80% образований), реже — фиброзный, ангиоматозный или холестеатомный. Клинически проявляется нарушением слуха, заложенностью уха, болезненностью и выделениями.

Виды ушных полипов

Полипы среднего уха отличаются по своей локализации, причинам развития и клиническим проявлениям. Основные виды:

• полипы барабанной полости — это наиболее распространенная локализация образований. Они развиваются из слизистой оболочки, выстилающей барабанную полость, и различаются по размерам — от небольших разрастаний до массивных образований, заполняющих всю полость. Полип барабанной полости часто формируется на фоне хронического гнойного среднего отита;
• полипы слуховой трубы — развиваются из слизистой оболочки, выстилающей евстахиеву трубу — канал, соединяющий среднее ухо с носоглоткой. Они развиваются вследствие хронического воспаления слуховой трубы, причиной которого являются рецидивирующие инфекции верхних дыхательных путей, аденоиды или аномалии строения носоглотки;
• полипы сосцевидного отростка — анатомическое образование представляет собой пористую кость с системой ячеек и полостей, выстланных слизистой оболочкой. Полипы сосцевидного отростка развиваются из этой слизистой оболочки и часто являются следствием хронического воспалительного процесса или холестеатомы.

Полипы среднего уха также могут формироваться в наружном слуховом проходе и, очень редко, в полости внутреннего уха.

По гистологическому строению полипов выделяют:

• фиброэпителиальные (плотная фиброзная строма с умеренным или слабым воспалительным инфильтратом, выстланная однослойным эпителием);
• ангиоматозные (строма с большим количеством полнокровных сосудов, напоминает ангиофиброму);
• холестериновые (содержат кристаллы холестерина, выстланы многослойным плоским эпителием);
• полипы из других тканей.

Причины

Основные причины и предрасполагающие факторы развития полипов среднего уха:

• острый или хронический гнойный средний отит — это самая частая предшествующая патология: полипы развиваются как осложнение перенесенного ранее воспаления. По разным данным, полипоз развивается после 15–40% всех случаев острого гнойного отита. При хроническом течении риск осложнений в виде полипов выше;
• мезотимпанит и эпитимпанит;
• холестеатома уха — ороговевающие кисты, разрушающие костную ткань;
• тубоотит — воспаление слуховой трубы. Хотя и реже, но тоже может стать причиной последующего полипозного перерождения тканей среднего уха;
• травмы височной кости, переломы основания черепа — механическое повреждение структур среднего уха запускает процессы регенерации, которые в некоторых случаях становятся неконтролируемыми с формированием новообразований.

Клиническая картина

Местные симптомы полипов в ухе зависят от их локализации, размеров и длительности существования. Основные проявления для каждого вида полипов представлены в табл. 1.

Общие симптомы обычно не слишком выражены и в основном обусловлены хроническим воспалительным процессом, который часто сопутствует развитию новообразований:

• субфебрильная температура тела (37,0–38,0 °C);
• общее недомогание, слабость, снижение аппетита — неспецифические симптомы могут быть следствием длительной интоксикации на фоне хронического инфекционного процесса;
• головная боль, чаще локализованная в височной или лобной области на стороне поражения. Боль обычно тупая, ноющая, ее выраженность увеличивается при обострении основного заболевания;
• нарушения сна, раздражительность, снижение концентрации внимания — развиваются в ответ на интоксикацию, постоянный дискомфорт, боль в ухе и снижение слуха;
• у детей при полипах большого размера среднего уха возможно отставание в речевом развитии, трудности в обучении вследствие длительного снижения слуха;
• в редких случаях при больших холестеатомах или инвазивных полипах среднего уха возможно развитие отогенных внутричерепных осложнений (менингита, абсцесса мозга, тромбоза венозных синусов). Они проявляются выраженной головной болью, повышенной температурой тела, нарушением сознания, очаговой неврологической симптоматикой.

Диагностика

Для визуализации полипов применяют различные инструментальные и лабораторные методы диагностики.

Отоскопия

Исследование позволяет оценить состояние наружного слухового прохода, барабанной перепонки, а при ее перфорации — размеры, локализацию полипа среднего уха.

Техника выполнения отоскопии:

• осмотр проводится с помощью отоскопа — специального прибора, состоящего из воронки с увеличительной линзой и встроенным источником света;
• перед введением воронки прибора ушную раковину оттягивают вверх и назад у взрослых, вниз и назад у детей, что позволяет выпрямить изгибы наружного слухового прохода;
• воронку вводят в наружный слуховой проход, не применяя силу, направляя ее вдоль задне-верхней стенки прохода;
• последовательно осматривают стенки наружного слухового прохода, барабанную перепонку, при ее перфорации — становятся доступными структуры среднего уха.

Отоскопическая картина при полипах:

• среднего уха — визуализируются через перфорацию барабанной перепонки. Они находятся в различных отделах барабанной полости (медиальной стенки, промонториума, аттика, области круглого или овального окна). Размеры варьируют от небольших образований до массивных, заполняющих всю барабанную полость и распространяющихся в наружный слуховой проход. Поверхность часто неровная, бугристая, покрыта отделяемым (слизистым, гнойным). Цвет варьирует от бледно-розового до ярко-красного (при выраженном воспалении или ангиоматозном типе полипа);
• евстахиевой трубы — при отоскопии обычно не видны, так как локализуются в костном отделе трубы. Однако при значительных размерах они могут пролабировать в барабанную полость и визуализироваться при исследовании.

При отоскопии врач:

• оценивает состояние окружающих тканей — наличие воспаления, отека, гиперемии, отделяемого;
• определяет подвижность образования для дифференциальной диагностики экзостоза, остеомы;
• выявляет возможные осложнения — дефекты стенок наружного слухового прохода, нарушение целостности барабанной перепонки;
• обязательно осматривает новообразование под микроскопом, что дает возможность детально изучить структуру полипа, точно определить его локализацию.

Отоэндоскопия

Эндоскопический осмотр позволяет оценить распространенность патологического процесса, степень вовлечения окружающих структур, наличие осложнений, таких как деструкция костной ткани или фибротические изменения. Становятся очевидными такие патологические изменения:

• ретракционные карманы (псевдокарманы) барабанной перепонки — углубления и дефекты ее поверхности из-за хронического воспаления;
• тимпаносклероз — обызвествление участков слизистой оболочки барабанной полости или слуховых косточек;
• тимпанофиброз — разрастание соединительной ткани в барабанной полости;
• холестеатомный процесс — разрастание патологического эпителиального матрикса с формированием кист и эрозией костных структур;
• повреждения слуховых косточек — частичная или полная деструкция косточек, их смещение вследствие хронического воспалительного процесса или давления полипов;
• нарушение проходимости евстахиевой трубы, которое может быть как причиной, так и следствием развития полипов среднего уха.

Тональная пороговая аудиометрия

Аудиометрия представляет собой высокоинформативный диагностический метод для оценки состояния слуховой функции. По результатам исследования врач может оценить степень тяжести кондуктивной тугоухости, а также дифференцировать ее от других видов нарушений слуха.

Этапы исследования:

• пациенту через наушники подаются звуковые сигналы различной частоты и интенсивности;
• пациент должен среагировать (нажать кнопку) при восприятии каждого сигнала;
• полученные данные переносятся на специальный бланк аудиограммы, на котором по горизонтальной оси откладываются частоты, а по вертикальной — интенсивность звука в децибелах.

Возможные результаты аудиометрии при полипах среднего уха:

• кондуктивная тугоухость (нарушение звукопроведения) — повышение порогов воздушной проводимости (ПВП) на тональной пороговой аудиометрии в диапазоне от легкой до выраженной степени тугоухости. Костно-воздушный разрыв (разница между порогами костной и воздушной проводимости) в пределах 30–60 дБ, что указывает на нарушение звукопроведения;
• смешанная тугоухость (сочетание кондуктивной и нейросенсорной) — длительное воспаление вызывает эрозию слуховых косточек. Это может стать причиной нейросенсорной потери слуха. В этом случае отмечают повышение порогов как воздушной, так и костной проводимости, но с сохранением костно-воздушного разрыва;
• изменения на тимпанограмме — развивается патологический тип кривой (плоская или выраженная пиковая), что указывает на нарушение подвижности барабанной перепонки и среднего уха;
• отсутствие или снижение акустического рефлекса — вследствие нарушения проводимости звуковых волн через среднее ухо акустический рефлекс может быть ослаблен или отсутствовать;
• нарушение речевой аудиометрии — могут выявляться снижение разборчивости речи и повышение порогов ее восприятия из-за ухудшения проводимости звука.

Томография

Компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томографии (МРТ) необходимы для дифференциальной диагностики ушных полипов и новообразований среднего уха. Эти методы позволяют детально оценить анатомические структуры височной кости, определить природу патологического процесса и степень его распространенности.

КТ височных костей является методом выбора при подозрении на ушной полип. Исследование дает возможность получить четкие изображения костных структур и воздушных полостей среднего уха в различных проекциях и плоскостях. При наличии полипа на КТ-сканах будут визуализироваться следующие признаки:

• мягкотканное образование в барабанной полости различной локализации, формы, размеров и плотности;
• отсутствие деструктивных изменений костных структур — один из ключевых признаков, позволяющих дифференцировать полип от злокачественного новообразования;
• возможное наличие участков обызвествления или кистозных включений внутри полипа;
• сопутствующие изменения — ретракция барабанной перепонки, эрозия или фиксация слуховых косточек, рубцовые изменения в барабанной полости.

На МРТ-изображениях полипы будут определяться как образования с неоднородным магнитно-резонансным сигналом, часто с кистозными включениями. При этом отсутствуют признаки инвазивного роста, характерного для злокачественных новообразований — деструкция костных структур, нечеткие границы опухоли, распространение за пределы среднего уха.

Лабораторная диагностика

Лабораторные исследования играют вспомогательную роль. По результатам анализов можно получить информацию о наличии воспалительного процесса, а также идентифицировать патогенных возбудителей, ставших причиной инфекции.

В общем анализе крови возможно изменение показателей, характерных для хронического воспалительного процесса:

• умеренное повышение общего уровня лейкоцитов;
• увеличение относительного и абсолютного количества сегментоядерных нейтрофилов;
• ускорение оседания эритроцитов.

Выраженность изменений показателей крови зависит от степени активности воспалительного процесса. У части пациентов основные показатели общего анализа крови остаются в пределах нормы.

Бактериологическое исследование отделяемого из уха или биопсийного материала удаленного полипа используется для определения возбудителей бактериальной и грибковой природы, колонизирующих ткани полипа или ассоциированных с хроническим воспалительным процессом. Наиболее часто выделяются такие патогенные микроорганизмы, как Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, Streptococcus pyogenes и другие представители условно-патогенной микрофлоры. Для выделенных микроорганизмов определяют чувствительность к антибиотикам для дальнейшего подбора адекватной антибактериальной терапии и санации очага инфекции.

В отдельных случаях при подозрении на аллергическую или иммунную природу развития полипов могут быть рекомендованы дополнительные лабораторные тесты:

• общий иммуноглобулин Е (IgE);
• специфические IgE к ингаляционным и пищевым аллергенам;
• определение аутоантител к различным тканевым антигенам и др.

Гистологическое исследование биопсийного или операционного материала — важный этап для установления окончательного диагноза. Используется для определения гистологического типа образования, степени воспаления, а также исключения злокачественных опухолевых процессов.

Лечение

Хирургическое вмешательство является основным методом лечения полипов в ухе. Оно направлено на полное удаление патологического очага, восстановление нормальной анатомии и функции среднего уха. Существует несколько вариантов операции в зависимости от локализации и распространенности патологического процесса:

• полипотомия — операция по удалению полипов в различных отделах уха. Выполняется под местной анестезией с использованием аппликационных и инфильтрационных анестетиков. Хирургическое вмешательство осуществляется под контролем операционного микроскопа (отоскопа), что позволяет обеспечить хороший обзор операционного поля и деликатное выполнение манипуляций. Основной этап традиционной операции заключается в аккуратном захвате и удалении образования с помощью специальных микрохирургических инструментов — петель или щипцов различной конфигурации. После ревизии операционной раны и остановки возможного кровотечения выполняется санация полостей антисептическими растворами. Полипотомию можно выполнять по малоинвазивным методикам с применением лазерных систем. Излучение лазера обладает высокой поглощаемостью, что обеспечивает эффективную абляцию и коагуляцию патологических структур. Происходит разрушение клеток и коагуляционный некроз новообразования. Коагулированные ткани аккуратно удаляются с помощью специального электроотсоса или других микрохирургических инструментов. Лазерная полипотомия показана при наличии небольших образований в барабанной полости при условии хорошего визуального доступа к патологическому очагу;
• в случаях распространенных процессов с вовлечением анатомических структур среднего уха, деструкцией костных стенок холестеатомным поражением может быть необходима более радикальная операция — аттикоантротомия. Данная процедура заключается в полном иссечении измененных участков слизистой оболочки барабанной полости, аттика, антрума и удалении холестеатомных масс. После аттикоантротомии возможно наложение специальных дренажных систем и трансплантация аутохрящей, других тканей для реконструкции структур среднего уха.

Реабилитация

Сроки восстановления после оперативного удаления полипа в ухе могут варьировать в пределах от нескольких дней до 2 нед в зависимости от объема хирургического вмешательства, индивидуальных особенностей пациента и уровня выполнения врачебных рекомендаций. К последним относятся:

• создание асептических условий для заживления операционной раны и предотвращения развития инфекционных осложнений — необходимо строго соблюдать правила гигиены ушной области и носовых ходов, осторожно очищать их от выделений, используя только стерильные растворы и материалы, рекомендованные врачом. Категорически запрещается сморкаться, промывать нос в течение первых 48–72 ч после операции;
• общий режим — в течение 2 нед после хирургического вмешательства следует воздерживаться от посещения бани, сауны, бассейнов и других мест с высокой температурой и влажностью воздуха, которые могут спровоцировать отек тканей и замедлить заживление раны. В этот период также рекомендуется ограничить интенсивные физические нагрузки;
• при необходимости медикаментозное лечение, объем которого определяется индивидуально для каждого пациента.

Профилактика

Профилактика ушных полипов имеет крайне важное значение, поскольку данная патология часто заканчивается серьезными последствиями:

• стойкая тугоухость;
• деструктивные изменения костных структур среднего уха;
• в запущенных случаях — развитие опасных для жизни внутричерепных осложнений.

Комплекс профилактических мероприятий направлен на предотвращение факторов, приводящих к образованию полипов. Он включает:

• санацию очагов хронической инфекции ЛОР-органов — своевременное и полноценное лечение хронических гнойных средних отитов, евстахиитов, синуситов и других воспалительных заболеваний, обусловливающих разрастание патологических тканей;
• профилактику аллергических заболеваний — устранение контакта с потенциальными аллергенами, противоаллергическая терапия при наличии аллергических ринитов, бронхиальной астмы и других сенсибилизированных состояний;
• коррекцию иммунных нарушений — при наличии первичных или вторичных иммунодефицитных состояний показана иммунокорригирующая терапия;
• соблюдение правил гигиены ушей — правильная чистка ушей, исключение травмирующих манипуляций;
• осторожность при занятиях контактными видами спорта, плавании и нырянии;
• контроль и адекватная коррекция заболеваний, снижающих дренажную функцию евстахиевой трубы (аденоидные разрастания, искривления перегородки носа);
• динамическое наблюдение пациентов с полипами в анамнезе для раннего выявления рецидивов и своевременной терапии;
• при хирургическом лечении полипов — максимально полная санация всех пораженных тканей для профилактики рецидивов;
• систематические профилактические осмотры (не реже 1 раза в год) у ЛОР-врача лиц из групп риска (с хроническими воспалительными заболеваниями ЛОР-органов в анамнезе, иммунодефицитными состояниями, аллергическими заболеваниями).

Прогноз

На прогноз влияет множество факторов: локализация, размер, гистологический тип, своевременность диагностики и адекватность проводимого лечения.

Неблагоприятными прогностическими факторами являются:

• поздняя диагностика и запущенные формы патологии;
• значительные размеры образования и распространение на важные анатомические структуры;
• холестеатомный тип образования;
• деструкция костных структур височной кости;
• вовлечение в процесс структур внутреннего уха и лицевого нерва;
• сопутствующие тяжелые заболевания, снижающие реактивность организма.