Полиомиелит

Содержание

Полиомиелит — это острое инфекционное заболевание, которое вызывает полиовирус. Этот вирус очень заразен и передается от человека к человеку в основном фекально-оральным путем. В большинстве случаев характерно абортивное течение заболевания. Попадание вируса в центральную нервную систему (ЦНС) может привести к развитию тяжелых поражений, включая паралич конечностей или диафрагмы. Эффективного противовирусного препарата от полиомиелита не существует, поэтому профилактика имеет решающее значение.

На сегодня заболевание преимущественно фиксируют в странах с низким экономическим развитием и плохой санитарией.

Постполиомиелитный синдром — это прогрессирующий синдром мышечной слабости, который может возникнуть у лиц в более позднем возрасте.

Этиология: что вызывает полиомиелит?

Полиовирус  — вирус, вызывающий острый полиомиелит и постполиомиелитный синдром, является представителем семейства Picornaviridae и принадлежит к роду Enterovirus C.

Существует 3 серотипа дикого полиовируса: I , II и III типы. Дикий полиовирус I был основной причиной большинства случаев паралитического полиомиелита в мире до тех пор, пока вакцины не стали широко распространенными. Дикие типы II и III считаются искорененными по состоянию на 2015 г.

Вирус полиомиелита быстро погибает при обработке формальдегидом, хлором, ультрафиолетовом облучении, устойчив к замерзанию. При комнатной температуре вирус сохраняет активность в течение нескольких дней.

Заболевание чаще регистрируют у детей в возрасте младше 3 лет. В то же время инфицирован может быть человек любого возраста. При этом полиомиелит у взрослых отмечается очень редко.

Единственным источником инфекции при полиомиелите является человек.

Сколько видов полиомиелита существует?

Кроме заболевания, вызванного диким полиовирусом, зафиксированы случаи паралитического полиомиелита из-за потери аттенуации вируса в оральной полиовакцине (ОПВ). В таком случае патология называется вакциноассоциированным паралитическим полиомиелитом (ВАПП). ВАПП встречается крайне редко. ВАПП связан с серотипом 3 и чаще всего диагностируется у пациентов с иммунодефицитом.

Другой вариант связанного с вакцинами полиомиелита вызван мутациями ослабленного вируса в ОПВ, которые могут привести к повышению вирулентности и обеспечить естественное избирательное распространение в популяциях с низким коллективным иммунитетом. Из-за этого риска во всем мире было предпринято движение за повышение частоты использования инактивированной вакцины против полиомиелита (ИПВ) и удаление ослабленного вируса полиомиелита II типа из формулы ОПВ для создания двухвалентной ОПВ (содержащей только I и III типы). Так, в США применяется только ИПВ, при этом Центры по контролю и профилактике заболеваний США (Centers for Disease Control and Prevention — CDC) рекомендуют схему из 4 доз.

Прививка от полиомиелита с применением ОПВ, таким образом, связана с риском развития ВАПП.

В 1-й половине ХХ в. у около 1 из 200 пациентов с полиомиелитом развивался стойкий паралич.

Патофизиология

Вирус полиомиелита в основном распространяется фекально-оральным путем, но возможно также орально-оральное распространение. Первичное инфицирование может привести к репликации вируса в ротоглоточных и желудочно-кишечных лимфатических тканях. Затем наступает фаза диссеминации вируса через кровь и лимфатическую систему.

Максимальное выделение вируса начинается за 2–3 дня до появления симптомов и продолжается еще в течение недели.

В 95% всех случаев инфекции не являются паралитическими, проявляясь как гриппоподобное заболевание. В около 5% всех случаев может развиться чистый двигательный паралич. Распространение вируса в ЦНС плохо изучено. В ряде случаев распространение вируса в ЦНС не происходит, либо вирус элиминируется в течение нескольких дней. Если происходит такое распространение, вирус может вызвать гибель нейронов передних рогов, что приводит к двигательным дефицитам с сохранной чувствительностью.

Диагностика полиомиелита

Инкубационный период составляет 5–35 дней, в среднем — 7–12 дней.

В 75% всех случаев заболевание протекает субклинически.

Также возможно вирусоносительство.

В продромальный период могут отмечаться:

• головная боль;
• миалгия;
• немотивированная усталость;
• тошнота;
• скованность шеи;
• боль в горле, гиперемия слизистой ротоглотки (фарингит);
• умеренная лихорадка;
• незначительно выраженная боль в животе;
• дисфункция кишечника.

До 95% всех полиовирусных инфекций проявляются вышеперечисленными симптомами и остаются непаралитическими. Выздоровление обычно происходит в течение 3–7 сут.

Клиническая диагностика субклинических форм затруднительна.

В таких случаях возможно заподозрить полиомиелит на основе эпидемиологических данных и затем лабораторного обследования.

В 5% всех случаев может развиваться асептический менингит — менингеальная форма.

Полиомиелит: симптомы при менингеальной форме

• выраженная головная боль;
• тошнота и рвота (повторная);
• менингеальные признаки;
• боль в конечностях, шее и спине;
• положительные симптомы натяжения;
• боль при пальпации по ходу нервных стволов.

Признаки полиомиелита при паралитической форме

При инфекциях, которые прогрессируют в спинной мозг, тяжелые мышечные спазмы с миалгиями обычно предшествуют асимметричному вялому параличу.

Во время осмотра пациента выявляется чистый двигательный дефицит (чувствительность не нарушена). Если он сочетается с характерными симптомами в продромальный период, следует предполагать паралитический полиомиелит.

Развивается преимущественно паралич нижних конечностей.

В течении полиомиелита выделяют несколько стадий, таких как:

• острая;
• стадия восстановления;
• стадия остаточного паралича.

Острая стадия характеризуется такими симптомами, как лихорадка, скованность шеи, выраженная мышечная слабость, парапарез и вегетативная дисфункция. В тяжелых случаях возможна квадриплегия, паралич дыхательных мышц и дыхательная недостаточность.

Характерна общая слабость, вялость, снижение аппетита. Возможны катаральные явления, дисфункция кишечника.

В некоторых случаях паралич развивается уже в первые часы болезни. Чаще через несколько дней, на фоне снижения повышенной температуры тела и уменьшения выраженности симптомов интоксикации. Двигательные нарушения в этот период выходят на первый план.

Паралич при этом развивается быстро, характерна симметричность, отсутствие нарушений чувствительности и функций органов таза. В то же время характерен болевой синдром — боль в конечностях, спине, при пальпации по ходу нервных стволов, положительные симптомы натяжения.

Особенно тяжело протекает полиомиелит с поражением межреберных мышц и диафрагмы, поскольку нарушается дыхание. В таком случае при осмотре выявляется участие в акте дыхания вспомогательных мышц, парадоксальные движения грудной клетки, втяжение при вдохе в эпигастральной области.

При бульбарной форме фиксируются расстройства глотания, фонации, скопление слизи в верхних дыхательных путях.

На стадии выздоровления или восстановления острые признаки устраняются и начинается восстановление парализованных мышц. Активные движения появляются сначала в менее затронутых мышцах, в наиболее глубоко пораженных мышцах восстановление не происходит.

Эта стадия может длиться до 2 лет, а максимальное улучшение состояния обычно наступает через 6 мес.

На последней стадии у пациента отмечается остаточный паралич, дисбаланс мышечной силы и нарушения осанки. Остаточный неврологический дефицит выявляют у 60% всех больных, перенесших паралитическую форму полиомиелита.

Характерны мышечные атрофии, контрактуры, остеопороз, деформации костей конечностей и позвоночника. Пораженные конечности отстают в росте.

У 60% всех пациентов фиксируется некоторая форма остаточного дефицита.

Чем тяжелее острая фаза заболевания, тем выше вероятность остаточных дефицитов и развития постполиомиелитного синдрома в будущем.

Постполиомиелитный синдром характеризуется впервые возникшей или прогрессирующей мышечной слабостью у больного, которому ранее был установлен диагноз полиомиелита. При этом мышечная слабость может возникать спустя десятилетия после острой инфекции. Другие симптомы включают миалгии, респираторный дистресс, боль в суставах, атрофию, дисфагию и общую усталость.

Лабораторные исследования

Обследование должно включать серологическое исследование крови, спинномозговой жидкости, смывов из носоглотки, вирусных культур кала и полимеразную цепную реакцию для выявления полиовируса или других вирусов при дифференциальной диагностике.

Забор материала для выделения вируса следует проводить в первые дни развития патологии.

Дополнительные методы обследования

Электромиограмма.

Магнитно-резонансная томография головного / спинного мозга.

Полиомиелит: лечение

На сегодня не существует противовирусных препаратов от полиомиелита.

Как лечить полиомиелит?

Поддерживающая терапия является основой терапии. Ряд авторов рекомендуют применять антихолинэстеразные препараты (неостигмин), витамины группы В (В₁₂ и В₆). Рекомендуются обезболивающие лекарства.

Глюкокортикостероиды (преднизолон) показаны при развитии признаков отека головного мозга, выраженном болевом синдроме, коллапсе.

При появлении признаков дыхательной недостаточности рекомендуется искусственная вентиляция легких.

Важную роль в лечении полиомиелита занимает профилактика контрактур. Рекомендуется лечебная физкультура, массаж. Также может быть показано наложение шин на парализованные нижние конечности для уменьшения выраженности боли, спазмов и профилактики развития деформаций.

В период остаточных явлений могут быть рекомендованы ортезы.

В восстановительный период может быть рекомендована физиотерапия.

Полиомиелит: хирургическое лечение

Устранение контрактур суставов также является важным этапом лечения. Хирургические вмешательства направлены на восстановление баланса в мышцах вокруг сустава для предотвращения деформаций — проводится ликвидация контрактур, пересадка мышц. Хирургическое лечение направлено на то, чтобы пациент начал ходить, и устранить факторы, которые приведут к развитию деформации с возрастом.

Приоритеты лечения постполиомиелитного синдрома: индивидуальная физиотерапия, акватерапия, тренировка выносливости и купирование болевого синдрома. Также при нарушениях походки рекомендуются ортопедические приспособления.

При немотивированной усталости, связанной с постполиомиелитным синдромом, показаны трициклические антидепрессанты.

Полиомиелит: профилактика

Виды вакцин от полиомиелита

Иммунитет к полиомиелиту достигается путем введения ИПВ или живой аттенуированной ОПВ (вакцина Сэбина). В странах с низким экономическим развитием ОПВ по-прежнему применяют, в первую очередь, из-за стоимости и простоты введения. Однако из-за возросшей возможности ВАПП при ее использовании ИПВ является предпочтительной в большинстве схем вакцинации.

Когда проводится первая вакцинация от полиомиелита?

В Украине рекомендуется первая доза вакцины в возрасте 2 мес.

Когда проводится первая ревакцинация от полиомиелита?

После первой прививки проводятся ревакцинации: первая у детей в возрасте 4 мес, затем в 6 и 18 мес. В дальнейшем проводятся ревакцинации в возрасте 6 и 14 лет.

Сколько раз проводят ревакцинацию от полиомиелита в других странах?

В ряде других стран рекомендуются 4 дозы ИПВ: в возрасте 2 и 4 мес, затем в возрасте 6–18 мес, а после — ревакцинация в возрасте 4–6 лет. Такая схема вакцинации обеспечивает эффективность более 95%.

Взрослым, путешествующим в регионы с циркулирующими вирусами, рекомендуется однократная ревакцинация ИПВ.

Дифференциальная диагностика

Вялый паралич может отмечаться при:

• энтеровирусной инфекции, вызванной энтеровирусами A71 и D68;
• вирусе Коксаки A.

Также схожие симптомы могут развиваться при инфекциях, вызванных вирусами Западного Нила, ветряной оспы, японского энцефалита и бешенства.

Также следует дифференцировать полиомиелит с:

• синдромом Гийена — Барре;
• инфарктом спинного мозга;
• приобретенными аксональными невропатиями;
• миастенией гравис;
• миастеническим синдромом Ламберта — Итона;
• рабдомиолизом.

Менингеальную форму следует дифференцировать с другими этиологиями менингита:

• вирусным менингитом (паротитным, энтеровирусным);
• туберкулезным менингитом.

Бульбарную форму необходимо дифференцировать со стволовым энцефалитом.

Чем опасен полиомиелит?

Возможные осложнения заболевания

• Паралич с поражением бульбарной системы;
• респираторный и сердечно-сосудистый коллапс;
• постполиомиелитный синдром;
• задержка развития;
• дыхательная недостаточность;
• контактуры;
• переломы.