Подагра

Содержание

Сегодня подагра воспринимается как хроническое системное метаболическое заболевание, которое все более распространено во всем мире. Причины заболевания: генетические факторы и факторы окружающей среды, включая диету и образ жизни.

Подагра — это нарушение обмена пуринов, которое приводит к гиперурикемии/повышенному уровню мочевой кислоты (МК) в плазме крови. Это, в свою очередь, обусловливает отложение кристаллов натрия моноурата в различных тканях, включая суставы, периартикулярные ткани и внутренние органы. Многие продукты питания содержат пурин, а МК образуется при их распаде. Несмотря на то что подагра известна в медицине очень длительный период, в настоящее время отмечается повышение диагностирования этого заболевания. Скорее всего, увеличение числа лиц с диагностированной подагрой связано с увеличением продолжительности жизни, изменением пищевых привычек и уровня физической активности, а также с повышением распространенности сопутствующих заболеваний, таких как гипертензия, сахарный диабет и ожирение.

Основные клинические проявления подагры включают подагрический артрит, тофусы и подагрическую нефропатию, а также образование уратных камней, вызывающих нефролитиаз. Подагрический артрит проявляется в виде острых, часто ночных атак боли в суставах, обычно начиная с большого пальца ноги. Тофусы — это видимые узлы из уратных кристаллов, которые могут образовываться в суставах, костях, хрящах и мягких тканях. Подагрическая нефропатия — это повреждение почек, которое вызывается отложением уратных кристаллов и в конечном итоге приводит к хронической почечной недостаточности (ХПН).

Риск развития подагры (основные факторы):

1. В плазме крови фиксируется высокий уровень МК. Такое повышение очень часто связано с увеличением потребления пищи, содержащей большое количество пуринов (красное мясо, морепродукты, икра, колбасные изделия, субпродукты), употреблением алкоголя (особенно пива) и напитков, содержащих фруктозу.
2. Наследственность. Если в семье были диагностированы случаи подагры, то у человека выше риск заболеть.
3. Возраст и пол. Подагра чаще диагностируется у мужчин, чем у женщин, и обычно развивается у мужчин в возрасте 30–50 лет. А вот у женщин подагра обычно развивается после менопаузы.
4. Ожирение. Избыточная масса тела — показатель, который повышает вероятность развития подагры (у лиц с ожирением уровень МК в плазме крови выше).
5. Применение лекарственных средств. Такие препараты, как ацетилсалициловая кислота (АСК), диуретики и некоторые препараты для лечения гипертензии, могут повысить уровень МК в плазме крови.
6. Дисфункция почек. В случае сбоя в работе почек процесс выведения МК из организма может быть нарушен, что, в свою очередь, может стать причиной развития подагры.

Классификация подагры

1. Происхождение:
   • Первичная подагра возникает в результате генетических нарушений или нарушений обмена веществ, специфических для организма.
   • Вторичная подагра обычно связана с другими заболеваниями или состояниями, которые приводят к повышению уровня МК, такими как почечная недостаточность или применение некоторых лекарственных средств.
   • Медикаментозная подагра обычно связана с приемом определенных препаратов, которые могут повысить уровень МК или ухудшить ее выведение из организма.
2. Патогенез:
   • Метаболическая подагра связана с повышенным синтезом эндогенных пуринов при нормальной экскреции МК.
   • Почечная подагра обусловлена нарушенной экскрецией МК при нормальном ее уровне.
   • Смешанная подагра включает элементы обоих типов патогенеза.
3. Клинико-анатомическая характеристика:
   • Острый подагрический приступ (ПП) обычно характеризуется внезапной, интенсивной болью в одном или нескольких суставах (особенно ночью).
   • Развернутая клиническая картина может включать хроническую боль, узловатые отложения МК (такие как тофусы).
   • Подагрический статус — это редкое, но серьезное состояние, при котором подагра поражает множество суставов, вызывая хроническую боль.
4. Течение:
   • Легкое, средней тяжести и тяжелое течение подагры обычно определяются частотой и интенсивностью ПП, а также степенью их влияния на качество жизни пациента.

Патогенез подагры

Патогенез подагры связан с рядом ключевых механизмов. В основном проблемы возникают из-за избыточного образования МК или недостаточного ее выведения из организма, что приводит к гиперурикемии. У мужчин нормальный уровень МК составляет менее 420 мкмоль/л (7 мг/дл), у женщин — менее 360 мкмоль/л (6 мг/дл). С возрастом уровень МК повышается. Когда концентрация МК в крови превышает 6,8 мг/дл, она начинает кристаллизоваться и откладываться в виде мононатриевых уратов в суставах и других тканях, вызывая воспаление и болезненные ощущения. Кристаллы МК могут также формировать подагрические узлы, или тофусы, которые обычно выявляют в области суставов, особенно около пальцев ног.

МК образуется в ходе метаболизма пуринов — органических соединений, являющихся составными частями нуклеиновых кислот (DNA и RNA). Пуриновые основания содержатся во многих продуктах питания, включая мясо, рыбу и некоторые овощи. Поэтому избыточное потребление таких продуктов может привести к повышению уровня МК в плазме крови.

Клиническая картина подагры

Клиническая картина подагры характеризуется атаками острой боли, воспалением и отеком в суставах (часто начинается ночью). Наиболее часто поражается сустав большого пальца ноги (метатарсофалангеальный сустав). Между атаками боль в суставах может вообще отсутствовать или быть минимальной, однако хроническое воспаление может привести к деструкции сустава и развитию хронического подагрического артрита.

В результате исследований продемонстрировано, что эпизоды подагры в 2,36 раза чаще происходят ночью, чем днем. Сегодня еще до конца не известно, какой же механизм приводит к повышению риска ПП в ночные часы, но есть предположения, что это может быть связано с рядом факторов: снижение температуры тела может приводить к кристаллизации МК, как и некоторое обезвоживание во время сна. Дегидратация в области суставов, связанная с положением тела во время сна, также может играть роль, как и ночное снижение уровня кортизола. Исследователи предположили, что обструктивное апноэ сна может усугублять подагру, поскольку оно вызывает гипоксию, стимулирующую метаболизм нуклеотидов, приводя к повышенному производству пуринов. А пуриновые соединения, в свою очередь, могут быть превращены в МК. Связь между обструктивным апноэ сна и подагрой требует дополнительного изучения. Врачи, лечащие подагру, должны учитывать и этот факт. Меры, предназначенные для предотвращения ПП, вероятно, будут более эффективными, если их действие будет максимальным в ночное время.

Подагра, также известная как болезнь «3 дней», обычно проявляется в виде приступов артрита, которые самостоятельно затихают, оставляя пациента с ощущением «выздоровления». Это происходит на начальных стадиях заболевания, когда выраженность воспалительного процесса в суставе при подагре способна самостоятельно уменьшаться, это происходит благодаря фагоцитам, которые «переваривают» кристаллы и выделяют ряд провоспалительных факторов.

При неконтролируемом уровне гиперурикемии артрит начинает проявляться все чаще, приводя к укорочению периодов между приступами. В конечном итоге эти промежутки между ПП могут стать настолько короткими, что практически исчезают, создавая условия для развития постоянного полиартрита. Это состояние, однако, не исключает возможности возникновения острых вспышек классического подагрического артрита, которые могут отмечаться на фоне этого хронического состояния.

Нейтрофилы, клетки, которые играют важную роль в развитии подагрического воспаления, занимают центральное место в этом процессе. Их интенсивное проникновение в синовиальную ткань рассматривается как главный фактор в развитии подагрического артрита. В то же время взаимодействие между лейкоцитами и клетками эндотелия сосудов становится критическим этапом в процессе подагрического воспаления.

Воспаление, вызванное подагрой, может распространяться не только на суставы, но и на соседние анатомические участки. В частности, при подагре часто возникают такие состояния, как тендиниты (воспаление сухожилий), тендовагиниты (воспаление сухожильного влагалища) и бурситы (воспаление суставных мешков, что обычно характерно для больших суставов).

Тофусы являются ключевым диагностическим признаком подагры, но они обычно появляются на поздних стадиях заболевания и не могут использоваться для ранней диагностики. У пациентов, которые не получают лечения, тофусы обычно формируются примерно через 5–10 лет после первого ПП. Возможно истончение кожи над тофусом, что может привести к образованию свищей, из которых может выделяться белая пастообразная масса, состоящая в основном из кристаллов МК. Подагра со множественными суставными узлами иногда проявляется в виде подкожных узлов, которые могут быть похожи на проявления ревматоидного артрита. В таких случаях подтверждение диагноза подагры может быть основано на выявлении кристаллов моноурата натрия в аспирате из узла. В последнее время тофусы стали отмечать во время медицинского обследования пациентов (компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), эхография).

Диагностика

Диагностика подагры (международные стандарты):

1. ПП (острые) обычно сопровождаются головной болью, отеком и болезненностью при пальпации, которые достигают максимума в течение первых 6–12 ч, особенно если вокруг воспаленного участка отмечается эритема. Это является типичным для воспаления, вызванного кристаллами солей, хотя и не уникальным для подагры. Золотой стандарт диагностики подагры — это выявление кристаллов моноурата натрия.
2. Диагноз можно с достаточной уверенностью установить на основании характерной клинической картины (рецидивирующий артрит большого пальца ноги с гиперурикемией), но для уточнения диагноза необходимо подтверждение наличия кристаллов МК. На поздних же стадиях болезни подагру можно диагностировать даже без выявления кристаллов МК, а именно на основании наличия тофусов различной локализации, особенно подкожных.
3. Диагноз подагры (достоверный) устанавливается на основе выявления кристаллов моноурата натрия в синовиальной жидкости или аспирате тофуса.
4. Все образцы синовиальной жидкости, взятые из воспаленных суставов неустановленного происхождения, должны быть проверены на наличие кристаллов моноурата натрия.
5. Поляризационная микроскопия является необходимым диагностическим инструментом для ревматологов, учитывая увеличение числа случаев подагры и важность раннего определения хронических артритов.
6. Выявление кристаллов моноурата натрия в аспирате сустава, когда симптомы заболевания не фиксируются, позволяет точно диагностировать подагру в период между ПП.
7. Подагра и сепсис могут часто отмечаться вместе, поэтому при подозрении на септический артрит важно всегда проводить исследование синовиальной жидкости на стерильность и бактериоскопию по Граму, даже если в жидкости выявлены кристаллы моноурата натрия.
8. Анализ уровня МК в плазме крови не является достаточным результатом для подтверждения или исключения диагноза подагры, так как у многих пациентов с гиперурикемией подагра не диагностирована, а во время острого ПП уровень МК в крови может оставаться в пределах нормы.
9. Для определенных групп пациентов, особенно для тех, у кого в семье в раннем возрасте (младше 25 лет) была диагностирована подагра и у кого выявлены почечные камни, рекомендуется определить уровень экскреции МК почками.

• Хотя рентгеновские исследования не позволяют установить диагноз подагры на начальных стадиях острого ПП, они могут быть полезны для визуализации характерных признаков хронической подагры.
• Важность определения факторов риска развития подагры и сопутствующих заболеваний не должна быть недооценена. К таким факторам относятся симптомы метаболического синдрома, включая ожирение, гиперурикемию, гиперлипидемию и артериальную гипертензию.

Лечение

Лечение подагры включает два основных подхода. Первый подход к лечению: помочь уменьшить выраженность воспаления и боли, связанных с ПП. Второй подход: лечение направлено на предотвращение осложнений подагры путем снижения уровня МК в крови.

Медикаментозная терапия

• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как ибупрофен и напроксен, а также индометацин или целекоксиб.
• Колхицин — относится к группе противовоспалительных лекарственных средств, которое эффективно уменьшает выраженность боли при подагре.
• Кортикостероиды, такие как преднизон, могут помочь контролировать выраженность воспаления и боли при подагре.

Принципы управления подагрой (ключевые):

1. Лечение острых ПП должно начинаться как можно раньше. Пациенты должны быть научены распознавать обострение заболевания и самостоятельно принимать лекарства (ранее назначенные врачом в период первых симптомов заболевания). Выбор лечения должен основываться на предыдущем успешном опыте, наличии противопоказаний, количестве и типе пораженных суставов, времени с начала острого ПП.
2. Препаратом первого выбора для лечения является колхицин (в течение первых 12 ч) в начальной дозе 1 мг, затем 0,5 мг через 1 ч в 1-й день, и/или НПВП (в сочетании с ингибитором протонной помпы, если необходимо), пероральный кортикостероид (30–35 мг/сут, эквивалентно преднизолону, в течение 3–5 дней) или внутрисуставная аспирация с инъекцией стероида. Колхицин и НПВП не должны назначаться пациентам с тяжелой почечной недостаточностью. Колхицин также противопоказан пациентам, принимающим ингибиторы Р-гликопротеина и ингибиторы CYP 3A4 (например циклоспорин, кларитромицин).
3. У пациентов с частыми обострениями подагры и противопоказаниями к применению колхицина, препаратами выбора должны быть НПВП, стероиды (перорально и в форме инъекций), блокаторы интерлейкина-1.
4. Профилактическая терапия показана в первые 6 мес уратснижающего лечения. С этой целью применяют колхицин в дозе 0,5–1 мг/сут (снижение дозы необходимо у пациентов со сниженной функцией почек). Альтернативой колхицину являются НПВП в низкой дозе.
5. Необходимо обсуждать применение уратснижающей терапии с каждым пациентом. Это лечение рекомендуется всем, у кого отмечают 2 или более обострения в год, тофусы, уратную артропатию и/или камни в почках. Лечение следует начинать сразу после установления диагноза подагры у пациентов в возрасте младше 40 лет или у тех, у кого концентрация МК превышает 8 мг/дл (480 мкмоль/л), и/или при наличии сопутствующих заболеваний, таких как почечная недостаточность, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность.
6. Целевым уровнем МК является значение меньше 6 мг/дл (360 мкмоль/л). У пациентов с тофусами, частыми обострениями и хронической артропатией следует стремиться к сывороточной концентрации меньше 5 мг/дл (300 мкмоль/л).
7. Уратснижающую терапию следует начинать с низких доз, постепенно повышая их.
8. У пациентов с нормальной функцией почек аллопуринол рекомендуется как препарат первого выбора. Начальная доза составляет 100 мг/сут, с последующим повышением на 100 мг каждые 2–4 нед. Если не удается достичь целевого уровня МК, следует перейти с аллопуринола на фебуксостат или урикозурики (пробенецид или бензбромарон). Эти препараты можно начать применять, если наблюдается непереносимость аллопуринола.
9. Для пациентов с диагностированной почечной недостаточностью важно подбирать дозу аллопуринола, учитывая показатель клиренса креатинина.

• Пациенты с серьезным микрокристаллическим артритом, который ведет к образованию тофусов и снижает качество жизни, могут нуждаться в назначении пеглотиказы, если достижение необходимого уровня МК оказывается невозможным.
• Если у лиц, принимающих петлевые или тиазидные диуретики, развивается подагра, стоит рассмотреть вопрос о замене диуретика. Для пациентов с подагрой, сопровождающейся артериальной гипертензией, рекомендуется назначение лозартана или блокаторов кальциевых каналов, а тем, у кого диагностирована гиперлипидемия, — статины или фенофибрат.

Несмотря на множество международных и национальных рекомендаций по лечению подагры и внедрение в клиническую практику новых антиподагрических препаратов, статистика показывает, что количество пациентов с хронической тофусной подагрой не сокращается, и только небольшая доля из них получают эффективное лечение.

Кроме получения медикаментозной терапии, необходимо обратить внимание пациента на следующие моменты:

1. Борьба с избыточной массой тела. Уменьшение массы тела может значительно улучшить общее состояние здоровья и снизить риск развития многих заболеваний.
2. Также необходимо подчеркнуть важность регулярной физической активности. Упражнения не только помогают контролировать массу тела, но и способствуют улучшению общего состояния здоровья.
3. Кроме того, отказ от курения — это еще один важный шаг на пути к здоровому образу жизни. Курение наносит ущерб практически каждому органу в теле.
4. Также важно уменьшить употребление алкоголя и напитков, содержащих сахар. Оба этих продукта могут привести к избыточной массе тела, проблемам со здоровьем и повышению риска развития хронических заболеваний.