Нистагм

Содержание

Нистагм: определение

Нистагм — это быстрые непроизвольные ритмичные колебательные движения глаз.

Нистагм: классификация

Классификационный комитет общества Барани (The Classification Committee of the Barany Society — CCBS) разработал нижепредставленную классификацию нистагма. Согласно этой классификации выделяют физиологический и патологический нистагм.

Физиологический нистагм возникает у здоровых лиц при отсутствии патологии как часть естественной реакции или ответ на физиологический стимул.

Ниже перечислены типы физиологического нистагма.

Физиологический установочный нистагм — это горизонтальный джерк-нистагм*, возникающий при исследовании глазодвигательной функции при отведении объекта наблюдения (зрительного стимула) в крайнее боковое положение.

Примечание: *джерк-нистагм имеет медленную фазу, когда глаза двигаются в одном направлении, и быструю фазу, когда они резко возвращаются в противоположную сторону.

Ротационный (вращательный) нистагм — это горизонтальный джерк-нистагм, возникающий при продолжительном вращении головы, с быстрой фазой в сторону вращения.

Постротационный (поствращательный) нистагм — это рефлекторный горизонтальный нистагм, возникающий при быстром торможении вращения головы в одну сторону с быстрой фазой в противоположную сторону, а также субъективным ощущением покачивающейся лодки.

Оптокинетический или маятникообразный нистагм представляет собой разнонаправленный, например, горизонтальный, торсионный или вертикальный нистагм в ответ на движущиеся или вращающиеся поля зрения или объекты наблюдения. Медленная фаза нистагма ипсилатеральна по отношению к зрительным стимулам. Быстрая фаза отсутствует. Асимметрия этого нистагма является патологией, при этом поражение может локализоваться в теменно-затылочной области коры головного мозга.

Оптокинетический постнистагм — персистирующий ипсилатеральный оптокинетический нистагм после исчезновения зрительного стимула может продолжаться в течение нескольких секунд и постепенно исчезает.

Калорический нистагм — вестибулярный нистагм, вызываемый стимуляцией барабанной перепонки и горизонтальных полукружных каналов теплой или холодной водой.

Нистагм, вызванный стимуляцией вестибулярного аппарата магнитным полем, — нистагм, возникающий во время проведения магнитно-резонансной томографии (МРТ), зависит от силы и направления магнитного поля. Он возникает в результате взаимодействия магнитного поля с ионными токами эндолимфы.

Также к физиологическому нистагму относится вестибулоокулярный рефлекс, контролируемый полукружными каналами внутреннего уха, который отмечается при наблюдении пациентом фиксированного изображения и быстром вращении головы в обе стороны.

Патологический нистагм — это нистагм, возникающий в результате нижеперечисленных нарушений одного или нескольких механизмов, которые в нормальных физиологических условиях обеспечивают устойчивость взгляда:

• вестибулоокулярные рефлексы;
• механизм удержания взгляда (нейронного интегратора) или его нестабильность;
• механизм зрительных путей, который снижает способность подавлять смещение взгляда при попытке его фиксации.

Указанные нарушения могут быть как врожденными, так и приобретенными.

К патологическому нистагму относятся спонтанный нистагм, взгляд-индуцированный нистагм и спровоцированный нистагм.

Спонтанный нистагм возникает при взгляде пациента прямо перед собой (по центру), когда голова находится в вертикальном и нейтральном положении (не повернута и не наклонена), он не вызван позиционными или другими провоцирующими маневрами. Спонтанный нистагм подразделяют на спонтанный периферический вестибулярный нистагм и спонтанный центральный вестибулярный нистагм.

Спонтанный периферический вестибулярный нистагм обусловлен нарушением вестибулярного тонуса между лабиринтами внутренних ушей (отдела органа слуха и равновесия) или вестибулярными нервами. При спонтанном периферическом вестибулярном нистагме колебательные движения глаз происходят в одной плоскости и направлении в координатах, привязанных к голове пациента, независимо от положения взгляда.

В зависимости от направления спонтанного периферического вестибулярного нистагма выделяют:

• горизонтально-торсионный спонтанный периферический вестибулярный нистагм;
• вертикально-торсионный спонтанный периферический вестибулярный нистагм;
• горизонтально-вертикально-торсионный спонтанный периферический вестибулярный нистагм.

Также выделяют следующие типы спонтанного периферического вестибулярного нистагма:

• спонтанный периферический вестибулярный нистагм, ингибиторный тип;
• спонтанный периферический вестибулярный нистагм, возбуждающий тип;
• восстановительный нистагм.

Спонтанный центральный вестибулярный нистагм представляет собой спонтанный джерк-нистагм, вызванный нарушением связей (путей) в центральной нервной системе (ЦНС), участвующих в вестибулоокулярных рефлексах или являющихся ответственными за адаптивный контроль этих рефлексов.

К спонтанному центральному вестибулярному нистагму относятся:

• преимущественно горизонтальный спонтанный центральный вестибулярный нистагм:
  • горизонтальный спонтанный центральный вестибулярный нистагм с фиксированным направлением;
  • периодический альтернирующий нистагм;
  • латентный нистагм;
• преимущественно вертикальный или торсионный спонтанный центральный вестибулярный нистагм:
  • вертикальный спонтанный центральный вестибулярный нистагм, бьющий вниз;
  • вертикальный спонтанный центральный вестибулярный нистагм, бьющий вверх;
  • торсионный спонтанный центральный вестибулярный нистагм;
• инфантильный нистагм;
• приобретенный маятникообразный нистагм:
  • окулопалатинный тремор представляет собой форму приобретенного маятникообразного нистагма с высокой амплитудой и низкой (1–3 Гц) частотой, часто сопровождающийся вертикальными, торсионными и горизонтальными колебаниями, которые могут усиливаться при закрытии глаз. Синдром окулопалатинного тремора также включает синхронные движения мягкого неба, а иногда и других мышц, происходящих из одной и той же жаберной дуги;
  • окуломастикаторная миоритмия — это форма приобретенного маятникообразного нистагма, характеризующаяся маятникообразными конвергентными и дивергентными колебаниями с частотой ≈1 Гц, которые часто связаны с синхронными колебательными движениями нижней челюсти, лица или конечностей;
• see-saw нистагм (качающийся нистагм или нистагм типа «качели»);
• эпилептический нистагм;
• паретический нистагм слежения.

Взгляд-индуцированный нистагм (патологический установочный нистагм) представляет собой джерк-нистагм, вызванный перемещением глаза в эксцентрическое положение в глазнице, с быстрыми фазами, чаще всего проходящими в направлении взгляда.

К взгляд-индуцированному нистагму относятся:

• взгляд-удерживающий нистагм (односторонний, двусторонний, вертикальный);
• вестибулярный нистагм 1-й степени;
• комбинация вестибулярного нистагма и взгляд-удерживающего нистагма;
• рикошетный нистагм;
• центростремительный (центрипетальный) нистагм.

Спровоцированный нистагм представляет собой нистагм, вызванный определенным триггером, отличным от положения взгляда, таким как изменение положения головы, или иным провокационном маневром.

К спровоцированному нистагму относятся:

• позиционный нистагм:
• доброкачественный пароксизмальный позиционный нистагм (ДППГ):

• • ДППГ заднего полукружного канала;
  • ДППГ горизонтального полукружного канала:
  • псевдоспонтанный нистагм;
  • ДППГ переднего полукружного канала;
• другие формы периферического позиционного нистагма;
• центральный позиционный нистагм;
• нистагм, вызванный встряхиванием головы;
• перекрестный нистагм;
• нистагм, вызванный звуком;
• нистагм, вызванный маневром (приемом) Вальсальвы;
• нистагм, вызванный давлением;
• нистагм, вызванный вибрацией;
• нистагм, вызванный гипервентиляцией;
• нистагм, вызванный слежением за предметом (EggersD.Z. et al., 2019; Sekhon R.K., et al., 2023).

Нистагм: цель и общие принципы лечения

Основной целью лечения нистагма является устранение симптомов нарушения зрения за счет снижения скорости медленной фазы нистагма.

Лечение нистагма включает оптическую тренировку зрения, фармакотерапию, а также различные методы хирургического лечения.

Некоторые методы лечения направлены на снижение скорости медленной фазы нистагма, в то время как другие — на устранение визуальных осложнений нистагма.

Применение методов лечения, полностью останавливающих движение глаз, например, тенотомии или инъекционного введения ботулотоксина в глазодвигательные мышцы, часто неэффективно, поскольку они также нарушают физиологические движения глаз, например, вестибулоокулярный рефлекс или саккады.

Предпочтительными являются методы лечения, избирательно снижающие скорость медленной фазы нистагма, при сохранении физиологических движений глаз.

Следует отметить, что при некоторых типах нистагма не появляются симптомы нарушения зрения, поэтому некоторым пациентам специальное лечение может и не потребоваться. Например, у пациентов с инфантильным нистагмом симптомы нарушения зрения могут не отмечаться, если у них хорошо развиты периоды фовеации, представляющие собой короткие периоды, в течение которых глаза остаются неподвижными, хотя и направлены на объект, интересующий пациента.

В других клинических ситуациях необходимо устранять причину, вызывающую нистагм, например, доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение.

Нистагм, обусловленный лекарственными / наркотическими средствами, например, фенитоином, карбамазепином, препаратами лития, наиболее эффективно устранять путем прекращения применения указанного лекарственного / наркотического средства или снижения его дозы (Thurtell M.J., 2015).