Малярия — это инфекционное заболевание, переносится комарами Anopheles, приводит к острому течению и представляет серьезную глобальную угрозу для здоровья. Ежегодно регистрируется до 500 млн случаев малярии, от этого заболевания в год умирает 1,5–2,7 млн человек, 90% летальных исходов диагностируются в Африке.
При своевременном лечении малярии у большинства людей наступает быстрое выздоровление, однако могут возникнуть серьезные осложнения, включая церебральную малярию, тяжелую малярийную анемию, кому или летальный исход.
Противомалярийные терапевтические схемы лечения врач назначает в зависимости от вида, географии, восприимчивости и демографических данных пациентов.
Существует 5 видов Plasmodium, которые инфицируют человека: P. falciparum, P. ovale, P. vivax, P. malariae и P. knowlesi.
40% населения мира ежегодно проживает или посещает эндемичные по малярии регионы:
В группу повышенного риска входят дети в возрасте младше 5 лет, беременные и ранее не болевшие малярией люди.
Из 125 млн путешественников, ежегодно посещающих эндемичные места, 10 000–30 000 заболевают малярией и 1% из них умирает от осложнений болезни (Buck E. et al., 2023).
Заражение малярией происходит через контакты между людьми, комарами и возбудителем. Самки комаров изменяются в период яйцекладки, когда испытывают дефицит белка и растительной сахарозы, необходимых для созревания яиц. Следовательно, они питаются кровью людей и могут заразить их после укуса, когда инфекционные простейшие (из рода Plasmodium) вводятся в кровоток человека.
Самки комаров, наиболее часто встречающиеся в Западной Африке, относятся к роду Anopheles Giles. Anopheles gambiae предпочитает использовать человеческую кровь для завершения своего гонотрофического цикла, комар кусает в основном в помещении.
Интенсивность передачи может значительно отличаться в разных популяциях хозяев-людей, поскольку влечение переносчиков к хозяину-человеку различается. Эта изменчивость обусловлена разной микрофлорой организма человека и его реакцией на укусы комаров. Например, комары предпочитают запах инфицированного хозяина-человека и запах детей.
Полный жизненный цикл P. falciparum состоит из 10-дневного инкубационного периода у переносчика и 7–20 дней у человека-хозяина. Когда простейшие P. falciparum попадают в кровоток хозяина через слюну переносчика, простейшие завершают свой жизненный цикл. После попадания в кровоток хозяина спорозоиты (бесполые простейшие) перемещаются в печень, где проникают в гепатоциты. В гепатоцитах хозяина паразит несколько раз делится бесполым путем, этот процесс известен как шизогония.
В результате гепатоциты разрушаются, высвобождая мерозоиты, которые заражают эритроциты в кровотоке хозяина. Паразиты могут дивергировать в гаметоциты после повторных делений эритроцитов (Merveille Koissi Savi et al., 2023).
При активной инфекции микроорганизмы повторно попадают в кровоток и проникают в эритроциты. Внутри эритроцитов плазмодии развиваются из незрелых трофозоитов либо в зрелые трофозоиты, либо в гаметоциты. Зрелые трофозоиты реплицируются, образуя шизонты, нарушая целостность клеточной мембраны эритроцитов и приводя к адгезии эндотелия капилляров и лизису клеток. Подавляется кроветворение, что приводит к развитию анемии, возникает массивная спленомегалия.
Инфекции, вызванные P. vivax и P. ovale, могут проявляться «спящей шизогонией», когда неактивные внутрипеченочные паразиты (гипнозоиты) остаются до реактивации в течение нескольких месяцев или лет.
При малярии тяжелой степени у человека снижается уровень аргинина, оксида азота и повышается активность аргиназы в периферической крови. Фермент аргиназа паразита может способствовать снижению уровня аргинина у тяжелобольных пациентов, тем самым снижая выработку оксида азота. Сниженный уровень азота может привести к последующей легочной гипертензии (Phillips M.A. et al., 2017).
Инкубационный период варьирует в зависимости от вида: 8–11 дней для P. falciparum, 8–17 дней для P. vivax, 10–17 дней для P. ovale, 18–40 дней для P. Malariae (хотя, возможно, до нескольких лет) и 9–12 дней для P. knowlesi.
Периодичность жизненного цикла Plasmodium вызывает у человека озноб, за которым следует несколько часов лихорадки, затем потоотделение и снижение температуры тела до нормальной (инфекция P. vivax имеет 48-часовой цикл).
При сборе анамнеза важно узнать о:
Лихорадка является доминирующим симптомом малярии. Если у человека, который проживает в эндемичном регионе или недавно побывал в нем, лихорадка длится 7 или более дней, его необходимо немедленного обследовать.
Клинические признаки малярии в период беременности варьируют от бессимптомных до тяжелых, в зависимости от степени (неполного) иммунитета, который женщина приобрела к моменту наступления беременности.
У полуиммунных беременных лишь некоторые инфекции приводят к лихорадке или другим симптомам. Малярия в период беременности оказывает разрушительное воздействие на здоровье матери. Заболевание малярией повышает младенческий летальный исход, что связано с низкой массой тела при рождении ребенка. Это вызвано либо задержкой внутриутробного развития, либо преждевременными родами, либо и тем, и другим.
Инфекции P. falciparum связаны с такими осложнениями, как анемия матери, низкая масса тела при рождении ребенка, выкидыш, мертворождение и врожденная малярия. У беременной во II или III триместр более вероятно развитие тяжелой формы малярии с такими осложнениями, как гипогликемия и отек легких.
Для диагностики малярии рекомендованы:
У больных малярией в общем анализе крови отмечаются тромбоцитопения в 60–70% случаев и анемия различной степени. Анемия более тяжелая у пациентов с P. falciparum. Анемия обычно умеренная при P. vivax и P. malariae из-за преимущественной инвазии ретикулоцитов и старых эритроцитов.
По результатам биохимического анализа крови можно выявить:
Коагулопатия, связанная с риском кровотечения, диагностируется у пациентов с тяжелой тромбоцитопенией или дисфункцией печени.
Протеинурия, которая указывает на нефротический синдром.
Золотым стандартом диагностики малярии является микроскопическая оценка окрашенных по Гимзе толстых и тонких мазков свободно текущей крови из венепункции. Лаборант делает забор крови на мазок крови или мазок периферической крови (должен быть приготовлен из капиллярной крови или капли крови из образца крови с ЭДТА (антикоагулянт)).
Исследование с масляной иммерсией необходимо проводить при 100- и 1000-кратном увеличении, чтобы не пропустить паразитемию низкого уровня или «деликатные кольцевые формы».
Различный микроскопический вид инфицированных эритроцитов определяет видообразование:
Первоначальный отрицательный результат мазка не исключает малярию, так как инфицированные эритроциты могут стать внутрисосудистыми секвестрированными. Если клинические подозрения на малярию высоки, мазки необходимо повторить через 12 и 24 ч.
Применяется для диагностики инфекции, вызванной P. Falciparum. С помощью экспресс-тестирования врач может выявить паразитарные антигены, богатые гистидином белок-2, лактатдегидрогеназу и альдолазу.
Ограничения экспресс-тестирования включают определение только видов P. falciparum, невозможность количественной оценки паразитарной нагрузки и ложноположительные результаты, возникающие через несколько недель после заражения из-за персистирующих антигенов в крови.
С помощью этого метода диагностики выделяются инфицированные эритроциты, лаборант смешивает их с акридином в пробирке для сбора, вызывая флуоресценцию паразитов.
Основными противомалярийными препаратами являются хлорохин, гидроксихлорохин. Хлорохин и гидроксихлорохин — синтетические формы хинина. Они препятствуют паразитарному метаболизму гемоглобина и повышают внутриклеточный рН.
Согласно приведенным ниже рекомендациям Центров по контролю заболевания и профилактики (Centers for Disease Control and Prevention, 2019), США, терапия зависит от вида Plasmodium, клинической стабильности, возраста пациента и региональной чувствительности к противомалярийным препаратам:
Профилактика малярии сосредоточена на борьбе с переносчиками болезни и заключается в предотвращении укусов комаров с помощью надкроватных сеток, пропитанных инсектицидами, обработки одежды перметрином и нанесения репелентов на кожу.
Профилактика хлорохином только в районах с чувствительной к хлорохину малярией: 300 мг перорально 1 раз в неделю.
Профилактика доксициклином проводится во всех эндемичных зонах: 100 мг перорально, 1 раз в сутки. Для детей в возрасте старше 8 лет: 2,2 мг/кг массы тела, до максимальной дозы 100 мг, перорально 1 раз в сутки. Противопоказан детям в возрасте младше 8 лет и беременным.
Медикаментозную профилактику хлорохином или доксициклином рекомендовано проводить за 1–2 нед до поездки в районы, эндемичные по малярии. Затем важно принимать хлорохин или доксициклин 1 раз в неделю в один и тот же день каждую неделю, находясь в эндемичных районах. Продолжать принимать хлорохин или доксициклин 1 раз в неделю еще 4 нед после выезда из эндемичных районов.
Вакцинация для детей, проживающих в странах Африки и других регионах с умеренной и высокой степенью передачи болезни
Всемирная организация здравоохранения рекомендует применять вакцину от малярии у детей — RTS, S/AS01 (рекомбинантная вакцина против малярии на белковой основе). Ее эффективность колеблется в пределах 5–50% (Всемирная организация здравоохранения).