Лейшманиоз — это трансмиссивное (передается переносчиками) заболевание, распространенное в регионах с тропическим и субтропическим климатом. Случаи заболевания регистрируют на всех континентах, исключение — Австралия. Причина — микроорганизмы рода Leishmania. Паразиты способны поражать как животных, так и человека.

Каждый год фиксируют 700 тыс. — 1 млн новых случаев инфекции по всему миру, 75 тыс. из них заканчивается летальным исходом. Заражение лейшманиозом чаще всего происходит в регионах с неблагоприятными условиями, такими как низкий уровень жизни, качество жилья и продуктов питания, ослабленный иммунитет и ограниченный доступ к медицинской помощи. В таких условиях проживает около 400 млн человек, что потенциально делает лейшманиоз одним из наиболее эпидемически опасным инфекционным заболеванием в мире.

Причины лейшманиоза

Лейшманиоз вызывают простейшие микроорганизмы рода Leishmania. На данный момент выделено 20 видов лейшманий, сходных по строению, которые могут приводить к инфекционному заболеванию у человека.

Первое описание микроорганизмов находится в выпуске «Военно-медицинского журнала» в 1898 г. Автор статьи — врач Петр Фокич Боровский, описал структурные особенности паразитов и их влияние на ткани организма.

Возбудитель лейшманиоза может существовать в 2 морфологических формах:

• промастигота — подвижная форма, она осуществляет двигательную активность, используя длинный передний жгутик. Промастиготы живут в организме насекомых-переносчиков, также их можно вырастить искусственно на питательных средах. Подвижные формы различных видов лейшманий практически неразличимы друг от друга;
• амастигота — на переднем крае располагается короткий жгутик, не предназначенный для движения. Она паразитирует внутри клеток в организме позвоночных животных. Амастиготы различных видов Leishmania внешне отличаются друг от друга, имеют характерное распределение внутри макрофагов. Это позволяет идентифицировать различные виды лейшманий для более точной диагностики паразитарных заболеваний.

Патогенез лейшманиоза

Лейшмании представляют собой облигатных паразитов. Переносчики кожного и висцерального лейшманиоза — самки москитов рода Phlebotomus, Lutzomyia. В последнее время территория обитания этих насекомых стала значительно ближе к жилым районам. Они находят подходящие условия для размножения как в дикой природе, так и в непосредственной близости к человеку:

• в населенных пунктах самки обычно выбирают для откладывания яиц помещения для птиц и скота, трещины в стенах и даже кучи мусора;
• в пустынных районах — норы грызунов;
• в предгорных районах — пещеры, норы грызунов, гнезда птиц, дупла деревьев.

Лейшмании попадают в пищеварительный тракт самок москитов во время укуса вместе с кровью зараженного млекопитающего. Резервуаром инфекции служат собаки, лисы, человек, в некоторых регионах Средней Азии — мыши-песчанки и крысы.

Размножаются промастиготы паразитов в задней части средней кишки насекомого. Постепенно количество микроорганизмов увеличивается настолько, что они блокируют просвет пищеварительного канала. Когда инфицированный москит кусает потенциального хозяина, он не может поглотить кровь. Очистка пищеварительного канала происходит с помощью спастических сокращений, в результате которых промастиготы выделяются в ранку от укуса на коже хозяина. Во время этого процесса в организм проникает до 1000 подвижных форм паразита. В месте внедрения возбудителя образуется инфекционная гранулема, которая также называется лейшманиома.

Процесс развития лейшманий в организме хозяина проходит несколько последовательных стадий:

• первыми клетками, которые реагируют на проникновение промастигот в организм млекопитающих, являются полиморфноядерные нейтрофилы, которые захватывают подвижные формы паразитов;
• внутри нейтрофилов лейшмании не активны;
• после гибели нейтрофилов, промастиготы захватываются макрофагами;
• в макрофагах происходит преобразование паразитов в неподвижную форму (амастиготу). Длительность процесса трансформации варьирует в течение 2–5 дней. Переход от промастиготы к амастиготе позволяет паразиту приспособиться к кислой среде внутри макрофага и наладить процесс питания. За счет внутриклеточного расположения лейшманий, иммунная система не реагирует на инфекцию должным образом;
• амастиготы начинают размножаться, каждый цикл деления занимает около 24 ч.

Инфицирование Leishmania donovani и Leishmania infantum может происходить не только через укусы москитов, но и другими путями передачи:

• трансфузионно — в случаях, когда донор крови болеет висцеральным лейшманиозом, то при переливании его крови в организм другого человека попадают компоненты крови вместе с возбудителем заболевания;
• трансплантационно — при пересадке органов или тканей от инфицированного донора к получателю существует риск передачи инфекции;
• трансплацентарно — от инфицированной матери к ребенку через плаценту в период беременности.

Возбудители кожного лейшманиоза могут попасть в организм при использовании общих инструментов (например иглы шприца, если она содержит инфицированный материал). Вышеописанные пути передачи подчеркивают важность стерилизации медицинских инструментов и контроля доноров крови/тканей/органов, чтобы предотвратить передачу лейшманиоза.

Факторы риска лейшманиоза

Специалисты Всемирной организации здравоохранения выделяют следующие факторы, способствующие распространению инфекции:

• неудовлетворительные условия проживания, отсутствие системы переработки отходов, использование открытых канализационных стоков создают идеальную среду для размножения насекомых, что увеличивает вероятность их близкого контакта с человеком. Риск заражения также возрастает из-за определенных поведенческих привычек (сон на открытом воздухе или на земле);
• неполноценное питание — алиментарный дефицит белка и витаминов негативно влияет на состояние иммунной системы;
• перемещение людей — миграция населения приводит к распространению болезни на новые территории и способствует ее эпидемиологической динамике;
• экологические и климатические факторы — урбанизация, вырубка лесов и расширение хозяйственной деятельности в лесных районах изменяют ареал обитания москитов, приближая его к населенным пунктам. Изменение климатических условий также увеличивает популяцию москитов.

Классификация лейшманиоза

Заболевание может протекать в 3 основных формах, детальная информация о которых описана в табл. 1.

Лейшманиозы также классифицируются в зависимости от источника инфекции:

• антропонозные — в этой категории источником инфекции служит только человек. Москиты заражаются от больного человека и передают возбудителей другим людям или животным. Примеры антропонозных лейшманиозов: Leishmania tropica и Leishmania donovani.
• зоонозные — источником инфекции являются животные.

Симптомы лейшманиоза

Клиническая картина лейшманиоза зависит от преимущественного поражения органов и тканей (формы заболевания).

Лейшманиоз кожи

Кожная форма заболевания может протекать в виде локального или диффузного варианта, каждый из которых имеет характерную симптоматику:

• локальный вариант — типичная локализация кожных проявлений — открытые участки тела, которые подвержены укусам москитов. Длительность инкубационного периода варьирует в значительном интервале от 7 дней до 1 года и более. Элемент сыпи за непродолжительный период времени проходит ряд последовательных преобразований (папула — везикула — пустула). На этапе папулы отмечают локальное покраснение, гипертермию и зуд. Пустула вскрывается с образованием язвы размером <1 см. Дно язвы выстлано грануляционной тканью, края — острые. Язва не приводит к развитию дискомфорта или болевых ощущений. Период заживления длительный (несколько лет), в результате формируется соединительнотканный рубец. У ¹/₃ пациентов происходят рецидивы заболевания. Локальный вариант склонен к самопроизвольному разрешению;
• диффузный вариант — на открытых участках тела появляются множественные плотные узелки или бляшки коричневатого оттенка, которые со временем преобразуются в язвы. Патологический процесс может поражать обширные участки кожи и распространяться на слизистые оболочки. Без лечения заболевание прогрессирует, случаев самопроизвольного выздоровления не зафиксировано.

Висцеральная форма

В клинической картине висцерального лейшманиоза, также известного как кала-азар, преобладает общая симптоматика:

• лихорадка — температура тела выше 38,1 °C;
• общая слабость;
• потеря массы тела.

На фоне общих симптомов патологический процесс поражает клетки костного мозга, органов гепатоспленальной системы и лимфатических узлов. Лабораторно это характеризуется снижением уровня гемоглобина, белка в плазме крови, гипергаммаглобулинемией. У некоторых пациентов болезнь может протекать субклинически.

Симптомы висцерального лейшманиоза, как правило, появляются через 3–8 мес после заражения. Инкубационный период удлиняется редко.

Слизисто-кожная форма

На начальных этапах болезни патологические изменения затрагивают только поверхностные участки слизистой оболочки носовой полости, поэтому симптомы могут отсутствовать или быть незначительными, что затрудняет диагностику. Постепенное прогрессирование заболевания сопровождается распространением воспалительного процесса на слизистую оболочку глотки, гортани и пищевода. Отсутствие лечения вызывает разрушение миндалин, язычка и хрящевой части носовой перегородки.

Диагностика лейшманиоза

Диагностика заболевания базируется на анализе различных данных:

• эпидемиологической информации;
• клинической картине;
• результатах лабораторных исследований.

Объем диагностических мероприятий зависит от формы паразитарной инфекции.

При висцеральной форме проводят различные исследования, которые позволяют выделить и идентифицировать возбудителя (табл. 2).

Для диагностики кожной и слизисто-кожной форм заболевания используют методы, описанные выше. Биологический материал для исследования получают при биопсии, соскобе, с помощью мазка-отпечатка.

Как лечить лейшманиоз?

Лечение лейшманиоза сложное. Терапевтический подход зависит от нескольких ключевых факторов:

• формы заболевания;
• выделенного возбудителя — объем терапии зависит от того, какой вид возбудителя лейшманиоза вызвал инфекцию. Разные виды Leishmania требуют различных подходов к лечению;
• восприимчивость микроорганизма к препаратам;
• иммунный статус пациента — играет важную роль при подборе дозировок лекарственных средств.

Лечение висцерального лейшманиоза

Схема лечения основана на клинических рекомендациях 2 авторитетных организаций:

• Национального центра по зоонозным, трансмиссивным и кишечным инфекциям (The National Center for Emerging and Zoonotic Infectious Diseases — NCZVED);
• Американского общества тропической медицины и гигиены (American Society of Tropical Medicine and Hygiene — ASTMH).

Препарат выбора — липосомальная форма амфотерицина В. Препарат не рекомендовано применять в период беременности. Доза лекарственного средства подбирается на основе иммунного статуса пациента:

• для иммунокомпетентных лиц рекомендовано внутривенное введение препарата в дозе 3 мг/кг массы тела. Амфотерицин B вводят 7 раз в течение 21 дня: в 1-й, 2-й, 3-й, 4-й, 5-й, 14-й и 21-й день лечения;
• для иммунокомпрометированных лиц применяют более интенсивную схему лечения с более высокой дозировкой. Препарат вводят также парентерально по 4 мг/кг массы тела 10 раз: в 1-й, 2-й, 3-й, 4-й, 5-й, 10-й, 17-й, 24-й, 31-й и 38-й день лечения.

Альтернативная схема лечения висцеральной формы заболевания включает в себя:

• стибоглюконат натрия или меглумин антимонат в дозе 20 мг/кг, продолжительность курса лечения — 28 дней. Препараты вводят внутримышечно или внутривенно;
• для лечения инфекции, вызванной Leishmania donovani, рекомендован пероральный прием милтефозина в суточной дозе 100–150 мг в течение 28 дней.

Вышеперечисленные препараты оказывают выраженное гепато- и кардиотоксическое действие. Для обеспечения безопасности лечения рекомендован регулярный медицинский мониторинг (ЭКГ, общий и биохимический анализ крови).

Лечение лейшманиоза кожи

Системную терапию используют не у всех пациентов с кожной формой заболевания. Критериями для ее назначения являются:

• множественный характер сыпи;
• большие размеры элементов сыпи;
• локализация поражения на чувствительных участках кожи (кожа кистей, стоп, лицо);
• длительность высыпаний >6 мес.

Препараты 1-й линии терапии:

• стибоглюконат натрия и антимонат меглюмина (в/м или в/в по 20 мг/кг/сут в течение 20 дней);
• милтефозин (per os по 2,5 мг/кг/сут на протяжении 28 дней).

Препараты 2-й линии терапии:

• кетоконазол (per os по 10 мг/кг/сут на протяжении 28 дней);
• итраконазол (per os по 7 мг/кг/сут на протяжении 21 дня);
• амфотерицин B (в/в по 3 мг/кг на 1-й, 2-й, 3-й, 4-й, 5-й, 14-й и 21-й день лечения);
• аллопуринол (per os по 300–400 мг/кг/сут, длительность применения зависит от выявленного возбудителя).

Для местной терапии применяют:

• комбинированную мазь, содержащую 15% паромомицина и 12% хлорида метилбензэтония;
• мазь с паромомицином и гентамицином;
• 5% имиквимод;
• стибоглюконат натрия методом внутриочагового введения.

Длительность применения местных форм лекарственных средств определяется индивидуально для каждого пациента.

Лечение слизисто-кожной формы заболевания

На данный момент вопрос эффективности лечения слизисто-кожного лейшманиоза остается дискутабельным. Согласно результатам последних исследований, наилучший результат отмечен у пациентов, которым вводили липосомальный амфотерицин B (20–60 мг/кг/сут в/в) и милтефозин (100–150 мг per os). При применении милтефозина могут возникать побочные эффекты:

• тошнота;
• рвота;
• повышение уровня аминотрансфераз;
• головокружение.

При массивном разрушении хрящевой перегородки носа может потребоваться реконструктивная хирургия. Оперативное вмешательство рекомендуется отсрочить на 12 мес после проведения успешной химиотерапии, чтобы избежать осложнений и рецидивов.

Профилактика лейшманиоза

На данный момент специфической профилактики лейшманиоза не существует. В 2017 г. в медицинской литературе появилась информация о создании прототипа вакцины, в настоящее время она проходит 2-ю фазу исследования безопасности и эффективности.

Общие рекомендации Всемирной организации здравоохранения направлены на предотвращение и контроль распространения этого заболевания:

• ранняя диагностика и своевременное начало лечения — способствуют снижению интенсивности передачи инфекции, предотвращают инвалидизацию и смерть пациентов;
• борьба с переносчиками — для снижения заболеваемости лейшманиозом и прерывания цикла передачи инфекции применяются меры по сокращению численности москитов, которые являются переносчиками болезни. Эти меры включают в себя распыление инсектицидов, использование обработанных москитных сеток, инженерно-экологическое обустройство и средства индивидуальной защиты;
• эффективный эпиднадзор — позволяет оперативно реагировать на эпидемии и вести мониторинг состояния находящихся на лечении пациентов, особенно в условиях высокой летальности;
• контроль популяции животных-резервуаров;
• санитарное просвещение — повышение информированности населения об особенностях инфекции играет важную роль в эффективной профилактике и контроле лейшманиоза;
• надлежащий контроль доноров, использование индивидуального инструментария при переливании крови, проведении оперативных манипуляций.

Прогноз лейшманиоза

Прогноз лейшманиоза индивидуальный в каждом случае. На него влияет форма болезни, клинические проявления, возраст и общее состояние пациента:

• локальный вариант кожной формы заболевания — прогноз благоприятный. Инфекция часто самопроизвольно разрешается даже без лекарственной терапии;
• диффузный вариант кожной формы — прогноз менее благоприятный, так как поражения кожных покровов обширные, часто выявляют рецидивы;
• висцеральный лейшманиоз является наиболее серьезной формой болезни. Без лечения заканчивается летальным исходом. Своевременное и адекватное лечение, как правило, значительно уменьшает выраженность клинических проявлений. У иммунокомпетентных пациентов прогноз благоприятнее, чем у иммунокомпрометированных;
• прогноз слизисто-кожного лейшманиоза зависит от степени поражения и доступности лечения.

В целом прогноз лейшманиоза улучшается при своевременном обращении за медицинской помощью и правильном лечении. Однако при лейшманиозе важно учитывать индивидуальные особенности каждого случая.