Что такое легочная эозинофилия?

Легочная эозинофилия — это заболевание, связанное с эозинофильной инфильтрацией ткани легких, включая дыхательные пути, интерстиций и альвеолы.

Легочные эозинофилии включают в себя различные состояния, при которых характерны связанные с эозинофильной инфильтрацией ткани легких затемнения на рентгенограмме или компьютерной томографии и повышенное количество эозинофилов в периферической крови. Различные инфекции, лекарственные средства, паразитарные инвазии, аутоиммунные процессы, злокачественные новообразования и обструктивные заболевания легких связаны с повышением количества эозинофилов в легких.

Легочная эозинофилия: этиология

Выявление легочной эозинофилии не является специфичным для определенного заболевания.

Легочную эозинофилию можно разделить на первичную/идиопатическую и вторичную/внешнюю, вызванную внешними факторами или другими заболеваниями (таблица).

Первичная легочная эозинофилия развивается по неизвестным причинам и включает такие заболевания как острая эозинофильная пневмония, хроническая эозинофильная пневмония, эозинофильный гранулематоз с полиангиитом и гиперэозинофильный синдром. Вторичная легочная эозинофилия развивается вследствие наличия других заболеваний или влияния известных внешних факторов, включая аллергический бронхолегочный аспергиллез, паразитарные инвазии, воздействие препаратов и ионизирующей радиации. Эозинофилия может развиваться при онкологических заболеваниях (злокачественных новообразованиях).

При каких заболеваниях характерно наличие эозинофилии?

Кроме вышеперечисленных заболеваний, умеренно повышенные уровни эозинофилов могут быть выявлены при дифференциальном подсчете клеток в бронхоальвеолярном лаваже (БАЛ) при идиопатической интерстициальной пневмонии, саркоидозе и Лангерганс-клеточном гистиоцитозе (Гистиоцитозе Х). В то же время при данных заболеваниях эозинофилия легочной ткани не имеет самостоятельного клинического значения.

Эозинофилия при бронхиальной астме — частое проявление заболевания. Эозинофилы — ключевые клетки развития воспалительного процесса при бронхиальной астме. В исследованиях выявлено, что при атопической бронхиальной астме отмечают более высокий уровень эозинофилов, чем при неатопической. В период тяжелого обострения возможна эозинопения в периферической крови, связанная с миграцией эозинофилов в легкие и бронхи.

Эозинофилия также характерна при аллергии.

У пациента с синдромом эозинофильной пневмонии необходимо собрать лекарственный анамнез и проанализировать все препараты, которые принимал пациент за недели и даже месяцы до развития легочной эозинофилии. К лекарственным препаратам, которые потенциально могут вызывать лекарственно-обусловленную эозинофильную пневмонию, относят:

• нестероидные противовоспалительные препараты;
• антибиотики и антибактериальные препараты, например, триметоприм-сульфаметоксазол, пенициллин, нитрофурантоин, миноциклин;
• ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента;
• сульфаниламидные препараты;
• этамбутол.

Паразитарная инвазия является наиболее распространенной причиной развития легочной эозинофилии во всем мире.

Простая легочная эозинофилия, также называемая «синдромом Леффлера», характеризуется минимальными респираторными симптомами, выявлением остро возникающих преходящих инфильтратов, идентифицируемых в легочных полях на рентгенограмме и эозинофилией в периферической крови. Ее развитие связано с инвазиями кишечными паразитами, обычно при аскаридозе и стронгилоидозе, поскольку личинки этих паразитов проходят стадию миграции через легкие.

Редкая причина легочной эозинофилии — эозинофильная лейкемия, проявляется симптомами острого лейкоза, характерно развитие сердечной недостаточности вследствие поражения эндокарда и клапанов сердца.

Легочная эозинофилия: патогенез

Эозинофилы — это гранулярные лейкоциты. В крови и тканях здоровых людей их выявляют в небольших количествах.

Эозинофилы являются одними из основных клеток аллергического воспаления. Они развиваются из гемопоэтических стволовых клеток. Созревание и активация эозинофилов происходят под действием IL-5, секретируемого TH-2-лимфоцитами. IL-3 и колониестимулирующий фактор гранулоцитов-макрофагов (GM-CSF) также участвуют в процессе созревания эозинофилов.

Эозинофильная пневмония характеризуется выраженной инфильтрацией легочной паренхимы эозинофилами, а также другими воспалительными клетками, такими как лимфоциты, плазматические клетки и полиморфно-ядерные нейтрофилы. В инфильтрате можно идентифицировать макрофагов и многоядерные гигантские клетки, содержащие эозинофильные гранулы или кристаллы Шарко — Лейдена. Активированные эозинофилы высвобождают провоспалительные цитокины, активные формы кислорода и катионные белки, такие как основной белок и катионный белок эозинофилов, которые приводят к патологическим изменениям в легочной ткани. Высвобождение фактора активации тромбоцитов и лейкотриенов обусловливают развитие бронхоспазма. Повреждение этими медиаторами тканей дыхательных путей и может привести к развитию дыхательной недостаточности.

При патологоанатомическом исследовании выявляют очаги развивающейся пневмонии на фоне альвеолярной и интерстициальной эозинофильной инфильтрации. Острая эозинофильная пневмония обычно проявляется острым и организующимся диффузным альвеолярным повреждением с интерстициальной и альвеолярной инфильтрацией эозинофилами.

При эозинофильном гранулематозе с полиангиитом во время проведения биопсии выявляют некротизирующее гранулематозное воспаление, вовлекающее дыхательные пути, и некротизирующий васкулит, преимущественно поражающий мелкие и средние сосуды.

Легочная эозинофилия: диагностика

Обязателен тщательный сбор анамнеза, включая наличие у пациента бронхиальной астмы, профессиональных или экологических воздействий, предшествующих путешествий, приема лекарственных средств, симптомов развития инфекционных заболеваний, наличия сыпи, а также признаков системных заболеваний. Важно оценить давность развития симптомов и длительность их персистенции.

Легочная эозинофилия: симптомы

Симптомы легочной эозинофилии отличаются в зависимости от заболевания, причины, его вызвавшей, наличия сопутствующих заболеваний у пациента.

Острая эозинофильная пневмония

Характерные признаки:

• фебрильная лихорадка обычно длительностью <5 дней;
• одышка;
• кашель;
• тахикардия;
• при аускультации — хрипы;
• острая дыхательная недостаточность, гипоксемия (РО₂ <60 мм рт.ст.);
• диффузные альвеолярные/альвеолярно-интерстициальные инфильтраты при рентгенологическом исследовании легких;
• в бронхоальвеолярном лаваже — более 25% эозинофилов.

При этом отсутствуют другие причины развития эозинофильной пневмонии, включая грибковые, паразитарные инфекции, бронхиальную астму, применение провоцирующих развитие этой патологии препаратов.

Эозинофильную пневмонию чаще выявляют у мужчин. По мнению экспертов, развитие острой формы этого заболевания может быть связано с курением, как началом, так и изменением привычек курения.

Хроническую эозинофильную пневмонию чаще диагностируют у некурящих, преимущественно женщин. Этиология патологии на сегодня неизвестна. В то же время хроническую эозинофильную пневмонию чаще выявляют у лиц с бронхиальной астмой и/или с атопическим заболеванием в анамнезе. Симптомы могут включать одышку, сухой кашель, боль в груди, непреднамеренное уменьшение массы тела, лихорадку, диффузное увеличение лимфатических узлов, анемию, гепатомегалию. Характерны эозинофилия периферической крови и жидкости бронхоальвеолярного лаважа. Функция внешнего дыхания не нарушается либо выявляют нарушения в легкой форме. При этом могут быть зафиксированы как рестриктивные, так и обструктивные нарушения легкой степени тяжести. На рентгенограмме определяют инфильтраты, преимущественно в верхних областях легких и периферических отделах.

Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (синдром Черджа — Стросса) проявляется в среднем у лиц в возрасте 35 лет, характерна тяжелая глюкокортикостероид-зависимая бронхиальная астма в анамнезе. В то же время данный синдром может быть причиной развития эозинофилии у ребенка. У значительного количества пациентов выявляют сопутствующий ринит и синусит. Также характерны признаки мультисистемного васкулита, артралгии/миалгии, признаки и симптомы сердечной, почечной недостаточности, нейропатии и пальпируемой пурпуры.

При гиперэозинофильном синдроме симптомы неспецифичны, могут развиваться кашель и одышка. У пациентов также часто отмечают признаки и симптомы сердечной недостаточности, судороги, периферические невропатии и поражения кожи, такие как крапивница и ангионевротический отек.

Аллергический бронхолегочный аспергиллез является одной из важных причин развития легочной эозинофилии. Характеризуется наличием в анамнезе бронхиальной астмы, обычно атопической и плохо контролируемой. Зачастую у пациентов фиксируют обострения в осенне-зимний период. Симптомы включают свистящее дыхание, кашель с продукцией слизистой мокроты, иногда с коричневатыми сгустками.

Синдром Леффлера диагностируют преимущественно в странах с умеренным и тропическим климатом. У пациентов выявляют кашель, лихорадку, при аускультации выслушиваются хрипы при дыхании. Симптомы могут исчезнуть спонтанно.

Лекарственная эозинофилия может протекать бессимптомно. Возможно сочетание с другими проявлениями гиперчувствительности и синдромами: кожной сыпью, синдромом Стивенса — Джонсона, обструктивным бронхиолитом, пневмонитом, артритом, лимфоаденопатией, гепатоспленомегалией. Характерны эозинофилия в периферической крови, при рентгенографии органов грудной клетки выявляют участки уплотнения легочной ткани, инфильтраты по типу «матового стекла». В большинстве случаев количество эозинофилов в периферической крови снижается через 7–10 дней после прекращения приема препарата, который спровоцировал развитие легочной эозинофилии.

Легочная эозинофилия при паразитарных инвазиях может проявляться разнообразными симптомами, включая лихорадку, кашель, хрипы в легких, кожную сыпь, увеличение размеров селезенки и печени, иногда возможно развитие псевдоопухоли глаза. В общем анализе крови выявляют эозинофилию, лейкоцитоз, анемию, гипоальбуминемию. Рентгенологические изменения зависят от того, каким паразитом вызвана инвазия.

Легочная эозинофилия: дополнительные методы обследования

• Рентгенография органов грудной клетки показана для первоначального выявления и оценки инфильтратов, а также оценки их наличия и размеров в динамике.
• Общий анализ крови с подсчетом эозинофилов.
• Уровень антинуклеарных цитоплазматических антител (Anti-neutrophilic antibodies — ANCA).
• Анализ кала на яйца глистов и паразитов.
• Анализ мокроты (могут быть выявлены яйца Ascaris).
• Серологический анализ на эндемичных паразитов, таких как Strongyloides, Ascaris, Toxocara и т.д. — уровень антител.
• Функциональное тестирование легких (определение функции внешнего дыхания) для выявления признаков обструктивного или рестриктивного нарушения дыхательной функции.
• Компьютерная томография (КТ) грудной клетки без контрастирования.
• Бронхоальвеолярный лаваж.
• Хирургическая биопсия или видеоторакоскопия легких редко необходимы для установления диагноза эозинофильной пневмонии. Применяют, когда необходимо определить основную этиологию, вызывающую развитие эозинофильной пневмонии.

Диагноз легочной эозинофилии может быть установлен при наличии следующих признаков (достаточно одного признака из указанных):

• эозинофилия в периферической крови в сочетании с помутнением на рентгенограмме легких;
• повышенное количество эозинофилов в жидкости бронхоальвеолярного лаважа >25%;
• эозинофилия легочной ткани при биопсии.

Легочная эозинофилия: лечение

Терапия легочной эозинофилии зависит от основной этиологии.

При острой эозинофильной пневмонии показано внутривенное введение глюкокортикостероидов. Улучшение состояния обычно отмечают через 12–48 ч после 1-го введения, после чего рекомендуется переход на пероральное применение глюкокортикостероидов с постепенным снижением дозы в течение 2–4 нед.

При хронической легочной эозинофильной пневмонии показаны глюкокортикостероиды. Дозу определяют индивидуально. Зачастую рекомендуется стартовая доза 0,5 мг/кг массы тела/сут преднизолона, причем обычно необходимо длительное лечение (более 6 мес) из-за риска развития рецидива. Поддерживающая доза обычно составляет 10–15 мг преднизолона в сутки.

При эозинофильном гранулематозе с полиангиитом глюкокортикостероиды также являются краеугольным камнем терапии. Обычно рекомендуют стартовую дозу 1 мг/кг массы тела/сут с последующим снижением в течение нескольких месяцев. При тяжелом течении заболевания возможна комбинация с циклофосфамидом.

При гиперэозинофильном синдроме в качестве терапии 1-й линии применяют иматиниб. Также можно принимать глюкокортикостероиды.

При аллергическом бронхолегочном аспергиллезе показана терапия глюкокортикостероидами (перорально, в течение нескольких месяцев), возможно применение итраконазола.

При аскаридозе показаны мебендазол или альбендазол, при стронгилоидозе — ивермектин. Возможно применение других противопаразитарных препаратов.

Легочная эозинофилия: дифференциальная диагностика

• Паразитарные инвазии.
• Медиастинальная лимфома.
• Мукормикоз.
• Нематодные инфекции.
• Бронхиальная астма.
• Саркоидоз.
• Склеродермия.
• Туберкулез легких.
• Зигомикоз.

Легочная эозинофилия: осложнения

Чем опасна эозинофилия?

Вероятность развития осложнений зависит от этиологии легочной эозинофилии. Например, при острой эозинофильной пневмонии характерно развитие респираторного дистресс-синдрома. При идиопатическом гиперэозинофильном синдроме может развиваться рестриктивная сердечная недостаточность.