Когда говорят о шоковом состоянии, вызванном проблемами с сердцем, это всегда тревожный знак. Такой шок часто является следствием острой сердечной недостаточности, когда сердце не способно поддерживать необходимый объем кровообращения. Основными причинами этого состояния являются следующие.

Во-первых, непосредственное повреждение сердечной мышцы. Это может быть острая систолическая недостаточность, зачастую спровоцированная острым коронарным синдромом. В частности, инфаркт миокарда, особенно тот, который сопровождается подъемом сегмента ST на электрокардиограмме и сопутствующей потерей более чем 40% функции сокращения левого желудочка, может привести к критическому снижению сердечного выброса. К осложнениям, усугубляющим ситуацию, относятся острая недостаточность митрального клапана, а также травмы сердца и кардиомиопатии. В некоторых случаях особенно опасными оказываются обострение или переход в терминальную стадию уже существующей хронической сердечной недостаточности.

Во-вторых, значимым фактором является нарушение ритма сердца. Брадикардия, когда сердцебиение замедлено, или же тахиаритмии, когда сердце бьется слишком быстро, могут серьезно повлиять на способность сердца перекачивать кровь. Среди тахиаритмий особо опасны желудочковые тахикардии и фибрилляция предсердий, которые могут привести к хаотичному и неэффективному сокращению сердечной мышцы, уменьшая сердечный выброс и, как следствие, снижая кровоснабжение жизненно важных органов.

Оба этих состояния требуют немедленного внимания и интенсивного лечения, поскольку они представляют собой серьезную угрозу для здоровья и жизни человека.

Третья причина связана с острым поражением клапанных структур сердца. Примером может служить острая недостаточность митрального клапана, когда клапан не может эффективно закрываться, позволяя крови обратно попадать в левое предсердие во время систолы желудочка. Это влечет за собой перегрузку объемом, ухудшение работы левого желудочка и, как следствие, снижение сердечного выброса. Та же проблема может возникнуть и с аортальным клапаном, когда его острая недостаточность препятствует нормальному току крови из сердца в аорту и далее — по всему организму.

Четвертая причина связана с неисправностью искусственных клапанов сердца. Искусственные клапаны могут дисфункционировать по разным причинам, включая механические повреждения, тромбоз, инфекцию (эндокардит) или неправильную имплантацию. Такие события могут приводить к внезапному ухудшению функции сердечного насоса и развитию кардиогенного шока.

В обоих случаях неотложная медицинская помощь имеет решающее значение для восстановления адекватной работы клапанов, будь то через хирургическое вмешательство или другие методы лечения, направленные на стабилизацию гемодинамики и поддержание жизненно важных функций организма.

В любом случае, когда говорят о кардиогенном шоке — это критическое состояние, которое возникает при острой недостаточности сердца как насоса (систолическая функция), приводя к существенному снижению кровоснабжения органов и тканей.

Лечение

Когда речь заходит о стабилизации пациентов с кардиогенным шоком или тяжелыми аритмиями, руководство по оказанию помощи четко определяет шаги лечения.

Для начала при наличии у пациента кардиогенного шока критически следует пересмотреть его текущую медикаментозную терапию. Если пациент регулярно принимает блокаторы β-адренорецепторов, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или другие препараты для снижения высокого артериального давления, их прием следует временно приостановить. Это связано с тем, что такие лекарственные средства могут усугубить снижение силы и частоты сердечных сокращений, что опасно в условиях шока.

Если у пациента отмечают желудочковую тахикардию или фибрилляцию/трепетание предсердий, ситуация требует немедленного вмешательства. Одним из способов восстановления ритма является проведение кардиоверсии. После успешной кардиоверсии может потребоваться применение антиаритмических препаратов, таких как амиодарон.

При брадикардии, когда сердцебиение замедлено до критически низких уровней, необходимо подумать о введении атропина, который может ускорить сердечный ритм. Если медикаментозные методы неэффективны, следует рассмотреть возможность электростимуляции сердца. В качестве временной меры, пока не удастся применить электростимуляцию, может быть применена постоянная внутривенная инфузия адреналина в дозе 2–10 мкг/мин. Альтернативные препараты включают изопреналин, начиная с 5 мкг/мин, допамин, аминофиллин или глюкагон, если стандартные методы оказываются неэффективными.

В контроле состояния пациента с диагностированным кардиогенным шоком особое внимание следует уделить поддержанию адекватного объема циркулирующей крови. Это делается для обеспечения оптимального наполнения левого желудочка, что жизненно важно для поддержания кровообращения, особенно когда функция правого желудочка нарушена.

Если клиническая оценка пациента не выявляет признаков гипергидратации и застойных явлений в малом круге кровообращения, рекомендуется начать инфузию растворов. В таких случаях может быть необходимо ввести 250 мл 0,9% раствора NaCl за 10–15 мин. После начальной инфузии следует тщательно наблюдать пациента и продолжать более медленное введение жидкости только при отсутствии признаков гипергидратации, таких как отек легких или периферические отеки.

В случаях, когда у пациента выявлена гипергидратация с явлениями застоя в малом круге кровообращения, инфузия растворов противопоказана. В таких ситуациях требуются другие терапевтические меры, направленные на устранение застойных явлений, такие как диуретики, чтобы уменьшить объем циркулирующей жидкости и облегчить работу сердца.

Если первоначальное введение растворов не приводит к улучшению состояния пациента или неэффективно, следует переоценить ситуацию и рассмотреть другие варианты лечения, которые также могут применяться у пациентов без признаков гипергидратации. Важно помнить, что каждое лечебное решение должно быть основано на тщательном мониторинге гемодинамического статуса пациента и его ответе на начальные меры терапии.

При контроле состояния пациентов с подтвержденным снижением сократительной способности миокарда кардиологи часто прибегают к применению лекарственных средств с инотропным действием, чтобы усилить работу сердца. Один из первых выборов в таких случаях — это норадреналин, поскольку он обладает не только вазоконстрикторными свойствами, но и способствует усилению силы сердечных сокращений благодаря стимуляции β₂-адренергических рецепторов.

Если несмотря на начальное лечение норадреналином состояние шока у пациента сохраняется, возможно введение допаминовых препаратов или добутамина. Эти лекарственные средства оказывают положительное инотропное воздействие, усиливая сердечный выброс и поддерживая циркуляцию крови.

Тем не менее в ситуациях, когда стандартная терапия не приносит желаемого эффекта или вызывает серьезные аритмии, необходимо рассмотреть возможность применения других препаратов, таких как милринон, эноксимон или левосимендан. Эти лекарственные средства могут значительно улучшить сократимость миокарда, однако их действие связано с риском развития серьезных побочных эффектов, и препараты должны применяться с осторожностью с учетом строгих клинических показаний.

Важно подчеркнуть, что любой выбор медикаментозного лечения должен производиться в контексте индивидуальной клинической картины и с учетом возможных рисков и пользы для пациента. Также необходимо обеспечить тщательный мониторинг состояния пациента в процессе лечения, чтобы своевременно корректировать терапевтический план и избегать потенциальных осложнений.

В контроле состояния пациентов с конгестивными симптомами в малом круге кровообращения или периферическими отеками первым шагом после стабилизации систолического артериального давления на уровне 90 мм рт. ст. или выше является начало диуретической терапии. Петлевые диуретики представляют собой стандартное лечение для уменьшения выраженности острой сердечной недостаточности, так как они способны уменьшить объем циркулирующей крови и выраженность симптомов застоя.

Если назначенные диуретики не приводят к заметному улучшению, необходимо рассмотреть применение ультрафильтрации. Этот метод позволяет удалять избыток жидкости из крови через специальный фильтр, обходя при этом почечную систему, что может быть особенно необходимо при отсутствии должного ответа на диуретическую терапию.

В ситуациях, когда у пациента развивается острая почечная недостаточность на фоне кардиальных проблем, врачи могут прибегнуть к гемодиализу. Гемодиализ — это процедура, при которой машина (искусственная почка) очищает кровь от лишней жидкости и токсических веществ, что невозможно для ослабленных почек.

Когда у пациента выявляют застой в легочном кровообращении и при этом систолическое артериальное давление превышает 110 мм рт. ст., врачи могут рассматривать возможность введения вазодилататоров, в частности, нитроглицерина. Это сосудорасширяющее средство помогает снизить нагрузку на сердечную мышцу за счет расширения кровеносных сосудов, что улучшает кровоток и уменьшает выраженность симптомов застоя.

Однако важно учитывать, что нитроглицерин противопоказан при изолированной недостаточности правого желудочка, так как это может привести к снижению давления в системе легочной артерии без предварительного улучшения левожелудочковой функции, что может усугубить состояние пациента.

Когда врачи сталкиваются с острым коронарным синдромом, в их арсенале есть ряд мероприятий, направленных на восстановление кровоснабжения сердца. К таким процедурам относится, например, реваскуляризация, которая должна быть выполнена незамедлительно для минимизации повреждения миокарда.

Кроме того, если у пациента выявлены механические осложнения после инфаркта, например повреждение клапанов сердца или проблемы с искусственными клапанами, тромбоз внутрисердечных структур, разрыв аневризмы аорты или ее расслоение, необходимо провести соответствующие хирургические или инвазивные вмешательства для устранения причин сердечной недостаточности.

В случае перикардиальной тампонады, которая представляет собой скопление жидкости в перикарде, создающее давление на сердце и мешающее его работе, рекомендуется провести перикардиоцентез — процедуру, при которой из перикардиального пространства удаляется избыточная жидкость.

Если же причиной критического состояния является напряженный пневмоторакс, то срочно требуется декомпрессия для устранения воздуха из плевральной полости и восстановления нормального давления в грудной клетке.

В случаях, когда шок вызван тромбоэмболией легочной артерии, жизненно важно приступить к фибринолитической терапии для растворения тромба, а также к антикоагулянтной терапии для предотвращения тромбообразования.

Когда диагностируется случай острого коронарного синдрома или миокардита, где основной причиной сердечного шока является обратимое повреждение сердца, врачи могут рассмотреть использование дополнительных методов поддержки сердечной деятельности. Один из таких методов — это внутриаортальная контрапульсация (ВАК), которая может применяться в специализированных медицинских центрах после тщательной оценки и исключения таких противопоказаний, как аортальная недостаточность или расслоение аорты.

Другой метод — это применение левожелудочковых вспомогательных устройств, которые механически помогают крови циркулировать по организму, облегчая работу поврежденного сердца.

Кроме того, может быть использована техника экстракорпорального кровообращения (ЭКК) в варианте вено-артериального экстракорпорального мембранного оксигенатора (ВА-ЭКМО), которая представляет собой более инвазивный метод, подразумевающий подключение пациента к аппарату, замещающему функции сердца и легких. Это временная мера, которая может быть использована до момента возможности проведения операции или естественного восстановления сердечной функции.

При применении этих методов требуются высокая квалификация медицинской команды и наличие соответствующего оборудования, а также внимательная оценка всех рисков и преимуществ, учитывая индивидуальное состояние пациента и его ответ на лечение.

Эффективное лечение в этих условиях требует быстрых и точных действий, основанных на точном диагнозе и учете всех рисков и возможностей, предоставляемых современной медициной.

Ключевым моментом в лечении таких состояний являются индивидуальный подход и тщательное наблюдение за динамикой состояния больного, чтобы оптимизировать лечение и минимизировать риски возможных осложнений. Все решения должны приниматься медицинским персоналом с учетом текущего состояния пациента, его реакции на терапию и общего клинического контекста.