Интрамуральная гематома

Содержание

Определение

Интрамуральная аортальная гематома представляет собой один из видов острого аортального синдрома, характеризующегося скоплением крови в медиальном слое стенки аорты. Важной особенностью этого состояния является отсутствие псевдоаневризмы или разрыва внутренней оболочки сосуда, что отличает его от других форм аортального разрыва. При этом состоянии требуются тщательный диагностический подход и наблюдение, поскольку оно может прогрессировать и привести к серьезным осложнениям, таким как аортальный разрыв.

Классификация

Интрамуральная гематома составляет 10–25% всех случаев острых аортальных синдромов. Это состояние чаще всего диагностируется в нисходящей части аорты, где фиксируется около 60–70% всех случаев, и классифицируется как тип В. На восходящую аорту и дугу аорты приходится меньшее количество случаев — около 30 и 10% соответственно, что относится к типу А. Эта информация важна для понимания локализации и потенциальной опасности гематомы, а также для выбора стратегии лечения.

Течение болезни

Естественное развитие интрамуральных гематом типа А может привести к расслоению аорты в 30–40% случаев. Самый высокий риск возникновения этого серьезного осложнения отмечается в первые 8 дней после появления первичных симптомов. Это подчеркивает необходимость немедленного и активного медицинского вмешательства при диагностировании такого состояния, чтобы предотвратить дальнейшее ухудшение состояния пациента и возможные жизнеугрожающие последствия.

Диагностика

Вспомогательные исследования

При диагностике интрамуральной гематомы важно провести комплексные визуализационные исследования, чтобы оценить местоположение и степень утолщения стенки аорты, наличие атеросклероза и его возможные проявления, такие как смещение кальцификатов, а также выявить мелкие разрывы интимы и другие сопутствующие аномалии, включая аневризмы и атеросклеротические бляшки.

1. Эхокардиография.

Трансторакальная эхокардиография, несмотря на свою доступность, показывает низкую чувствительность (менее 40%) в диагностике интрамуральной гематомы, что делает ее непригодной для использования в качестве единственного метода исследования при подозрении на острый аортальный синдром.

2. Компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ).

КТ и МРТ являются основными методами для точной диагностики этого состояния. В случае КТ начальное неконтрастное сканирование следует дополнить контрастным исследованием для повышения точности диагностики (чувствительность метода достигает 96%). Однако иногда интрамуральную гематому сложно отличить от атеросклеротического утолщения стенки, тромба или расслоения с тромбом только на основе данных КТ. В таких случаях МРТ может предоставить дополнительную информацию, облегчая процесс дифференциальной диагностики.

Лечение

Лечение интрамуральной гематомы аорты подразделяется на фармакологический и инвазивный варианты, выбор которых зависит от типа гематомы и степени ее осложнений.

1. Фармакологическое лечение.

Основные цели фармакологического лечения включают уменьшение выраженности боли и строгий контроль артериального давления (АД). Это позволяет снизить риск дальнейшего прогрессирования заболевания и возникновения осложнений.

2. Инвазивное лечение.

Для интрамуральной гематомы типа А, особенно при наличии перикардиального выпота или парааортальной гематомы, необходимо немедленное хирургическое вмешательство. Также срочное хирургическое лечение (<24 ч с момента установления диагноза) показано при обширной аневризме. Однако для пожилых пациентов или лиц с серьезными сопутствующими заболеваниями может быть целесообразно начальное консервативное управление, которое включает контроль боли, строгий мониторинг АД и регулярные повторные визуализационные исследования, особенно если дилатация аорты не превышает 50 мм и толщина гематомы менее 11 мм.

Для гематомы типа В в случае осложнений чаще всего рекомендуется инвазивное лечение, которое может включать внутрисосудистые процедуры, в отличие от открытых хирургических операций. В остальных случаях, когда осложнения отсутствуют, предпочтительно проводить регулярные повторные визуализационные обследования для мониторинга состояния.

Осложнения

Прогностические факторы, указывающие на возможное развитие осложнений при интрамуральной гематоме, включают следующие условия:

1. Устойчивая или рецидивирующая боль: постоянная или повторно возникающая боль, которая не устраняется даже агрессивной фармакологической терапией, может указывать на серьезные внутренние изменения и риск ухудшения состояния.
2. Неэффективный контроль артериального давления (АД): неспособность контролировать АД может приводить к дальнейшему расширению или разрыву аорты.
3. Вовлечение восходящей аорты: вовлечение восходящей аорты в патологический процесс повышает риск серьезных сердечных осложнений.
4. Максимальный диаметр аорты ≥50 мм: увеличенный диаметр аорты свидетельствует о значительном расширении, что повышает вероятность расслоения.
5. Прогрессирующее увеличение максимальной толщины стенки аорты (>11 мм): повышение толщины стенки аорты указывает на возрастающее напряжение стенки и риск разрыва.
6. Прогрессирующее увеличение диаметра аорты: увеличение диаметра аорты является показателем усугубления состояния.
7. Рецидивирующий плевральный экссудат: повторное накопление жидкости в плевральной полости может свидетельствовать о нарушениях в работе сердечно-сосудистой системы.
8. Нестабильная атеросклеротическая бляшка: пенетрирующая язва или похожие на язву поражения, особенно при их расположении в расслаивающемся сегменте аорты, повышают риск острого расслоения.
9. Ишемия органов: нарушение кровоснабжения жизненно важных органов, таких как головной мозг, миокард, кишечник или почки, может происходить в результате ухудшения кровотока через пораженную аорту и сопутствующие артерии.

Оценка этих факторов имеет критическое значение для определения необходимости немедленного лечения, выбора стратегии вмешательства и предотвращения возможных осложнений.

Прогноз

Интрамуральные гематомы типов А и В демонстрируют значительные различия в исходах, включая риск внутригоспитальной смертности и долгосрочный прогноз. Гематомы типа А связаны с высоким риском внутригоспитальной смерти, достигающим 40%, в то время как для гематом типа В этот риск значительно ниже и составляет менее 10%. Это различие в смертности отражает серьезность поражения аорты в каждом случае.

С точки зрения долгосрочного прогноза, ситуация аналогичная. Пациенты с интрамуральной гематомой типа А обычно имеют худший исход по сравнению с теми, у кого диагностирована диссекция аорты, в то время как для пациентов с гематомой типа В прогноз обычно лучше, чем у пациентов с диссекцией аорты. Эти различия в прогнозах подчеркивают важность типа и локализации аортального поражения в оценке риска и выборе методов лечения.