Что такое инфекционный эндокардит?

Инфекционный эндокардит — это воспаление эндокарда, внутренней оболочки сердца, а также сердечных клапанов. По сути на начальном этапе инфекционный эндокардит представляет собой колонизацию эндокарда клапана сердца вирулентными микроорганизмами. Это редкое заболевание, которое при отсутствии своевременной диагностики и лечения ведет к развитию клапанных пороков, экстракардиальных осложнений, нетрудоспособности и летального исхода.

Инфекционный эндокардит: причины

Наиболее частая этиология инфекционного эндокардита — бактериальная. Подавляющее большинство случаев инфекционного эндокардита связано с инфицированием грамположительными стрептококками, стафилококками и энтерококками. Вместе эти три группы микроорганизмов вызывают 80–90% всех случаев инфекционного эндокардита, при этом в развитых странах на Staphylococcus aureus приходится около 30% случаев. Также инфекционный эндокардит может быть вызван бактериями рода Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella и Kingella и др. Инфекционный эндокардит грибковой этиологии составляет около 1% случаев, и обычно является осложнением системной грибковой инфекции (системный кандидоз, системный аспергиллез) у лиц с иммунодефицитом.

Инфекционный эндокардит: классификация

Классификация эндокардита учитывает исходное состояние клапанов, связь с проведением медицинских вмешательств, этиологию и активность процесса.

Выделяют:

• инфекционный эндокардит, связанный с медицинскими вмешательствами: обычно определяется как возникающий в течение первых 60 дней после операции или после недавней катетеризации сосудов, гемодиализа, госпитализации или кардиохирургических операций. В этих ситуациях преобладающим возбудителем является S. аureus (этиология до 50% внутрибольничных инфекций). Epidermidis чаще является этиологическим фактором у больных с постоянными сосудистыми устройствами или недавно имплантированными искусственными клапанами. Энтерококковая этиология составляет до 18% случаев внутрибольничного инфицирования.
• Нозокомиальный инфекционный эндокардит. Как правило, развивается у лиц с иммунодефицитом на фоне внутривенного употребления наркотиков, нарушений прикуса, дегенеративного заболевания клапанов и ревматического заболевания сердца. Энтерококковая этиология выявляется в 15% случаев. На внутривенное употребление наркотиков приходится около 10% случаев инфекционного эндокардита. В таком случае этиологическими микроорганизмами обычно являются представители кожной микрофлоры.

Также выделяют такие виды эндокардита:

• инфекционный эндокардит исходно нативных клапанов;
• эндокардит протезированных клапанов.

В зависимости от этиологии выделяют бактериальный, вирусный, грибковый эндокардит.

По активности процесса инфекционный эндокардит может быть:

• активным;
• с персистирующей лихорадкой и позитивной гемокультурой;
• с выявленными хирургически признаками активного воспаления;
• стадией проведения антибиотикотерапии;
• с гистопатологическим подтверждением активности процесса;
• неактивным.

Также при формулировании диагноза инфекционного эндокардита обязательно указываются стадия и функциональный класс сердечной недостаточности.

Инфекционный эндокардит чаще диагностируется у мужчин, чем у женщин (соотношение мужчин и женщин около 2:1).

Средний возраст пациентов с инфекционным эндокардитом в настоящее время превышает 65 лет. Это связано с широким распространением у пациентов этой возрастной группы предрасполагающих факторов, таких как протезы клапанов, постоянные кардиологические устройства, приобретенные пороки клапанов, гемодиализ и сахарный диабет в этой демографической группе. На ревматическую болезнь сердца в настоящее время приходится менее 5% случаев инфекционного эндокардита.

Патофизиология инфекционного эндокардита

Интактный здоровый эндокард обычно устойчив к бактериальному обсеменению. Развитию эндокардита предшествует повреждение эндокарда. Повреждающим фактором может быть турбулентный поток крови вокруг пораженных клапанов или прямая механическая травма, вызванная введением катетера или электрода. При внутривенном употреблении наркотиков таким фактором является повторяющееся повреждение эндокарда введенными твердыми частичками и повторное введение в кровоток патогенных микроорганизмов (в том числе представителей кожной микрофлоры).

В дальнейшем формируются вегетации на поврежденных клапанах.

На поврежденном эндокарде образуются очаги агрегации тромбоцитов и активации каскада коагуляции, что приводит к образованию стерильных небактериальных тромботических вегетаций. Затем последующая бактериемия вызывает колонизацию этих образований бактериями и развивается инфекционный эндокардит. Зрелые вегетации состоят из скоплений воспалительных клеток, микроорганизмов, фибрина, тромбоцитов и эритроцитарного детрита. При остром инфекционном эндокардите вегетации являются бессосудистыми; однако в дальнейшем в пораженном клапане могут развиваться неоваскуляризация и фиброз.

Диагностика инфекционного эндокардита

Инфекционный эндокардит: симптомы.

Клинически инфекционный эндокардит может проявляться множеством признаков и симптомов. Этот диагноз должен рассматриваться у любого пациента с факторами риска, лихорадкой или сепсисом неизвестного происхождения.

Симптомы инфекционного эндокардита могут включать:

• лихорадку свыше 38 ⁰С (у более чем 95% пациентов; может отсутствовать у пациентов пожилого возраста, с иммунодефицитом, недавно принимавших курс антибиотиков);
• озноб;
• общую слабость, недомогание, быструю утомляемость;
• анорексию;
• головную боль;
• общую слабость;
• боль в груди;
• одышку;
• снижение толерантности к физической нагрузке;
• ортопноэ;
• пароксизмальную ночную одышку.

Инфекционный эндокардит: анамнез

В анамнезе зачастую выявляются предрасполагающие состояния и факторы риска:

• текущая или предшествующая постоянная катетеризация;
• внутривенное употребление наркотиков;
• недавняя установка кардиостимулятора;
• протезирование клапанов в анамнезе;
• дегенеративные заболевания клапанов, таких как кальцифицирующий стеноз аорты или пролапс митрального клапана (до 30% всех случаев инфекционного эндокардита);
• ревматическая болезнь сердца (предшествует возникновению менее 5% случаев инфекционного эндокардита в развитых странах);
• сопутствующие заболевания (сахарный диабет является одним из наиболее распространенных сопутствующих заболеваний).

Физикальное обследование

При физикальном обследовании у пациента могут выявляться:

• тахипноэ;
• тахикардия;
• шум в сердце при аускультации;
• при развитии тяжелой недостаточности митрального или аортального клапана при аускультации могут быть выявлены двусторонние легочные хрипы;
• узлы Ослера (болезненные подкожные узелки, обычно выявляемые на ладонях);
• подногтевые кровоизлияния;
• поражения Джейнуэя (безболезненные геморрагические бляшки на ладонях/подошвах);
• спленомегалия.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика инфекционного эндокардита должна включать:

• острый коронарный синдром;
• тромбоэмболию легочных артерий;
• пневмонию;
• плеврит;
• абсцесс легкого;
• миксоматозное поражение сердца.

Дополнительные методы обследования:

• электрокардиограмма (ЭКГ) в 12 отведениях (обычно нет специфических изменений);
• рентген грудной клетки в двух проекциях;
• компьютерная томография (КТ) с контрастированием или КТ-ангиограмма;
• общий анализ крови (зачастую выявляется лейкоцитоз, могут выявляться нормоцитарная анемия, повышение маркеров воспаления (скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и уровень С-реактивного белка (СРБ), повышены в около 60% случаев);
• биохимический анализ крови;
• определение электролитного состава плазмы крови;
• бактериологическое исследование крови;
• эхокардиоскопия.

Критерии диагностики инфекционного эндокардита

Модифицированные критерии Дьюка. Разделены на большие и малые критерии, для установления диагноза необходимо два больших критерия или один большой и 3 малых критерия или 5 малых критериев.

Инфекционный эндокардит: лечение

Лечение инфекционного эндокардита может быть медикаментозным или комбинированным (медикаментозная терапия + оперативное вмешательство).

Медикаментозная терапия инфекционного эндокардита показана при:

• контролируемом инфекционном процессе;
• стабильной гемодинамике;
• поражении клапанов правых отделов сердца;
• отсутствии крупных вегетаций на клапанах левых отделов сердца;
• отсутствии признаков поражения почек;
• возможности проведения длительной антибиотикотерапии (хорошей переносимости, экономической возможности).

Основа медикаментозной терапии — антибактериальные средства для системного применения.

Хирургическое лечение эндокардита показано при:

• прогрессирующей сердечной недостаточности;
• высокой активности инфекционного процесса;
• внутрисердечном абсцессе/абсцессах;
• грибковом эндокардите.

Существуют также относительные показания к хирургическому лечению:

• массивные вегетации на клапанах по данным эхоКС;
• эмболии периферических сосудов;
• выявление в крови грамотрицательных палочек и стафилококка.

Медикаментозная терапия

Основа терапии инфекционного эндокардита — эрадикация возбудителя. Соответственно, выбор препаратов зависит от того, какой возбудитель выявлен в гемокультуре.

Принципы антибиотикотерапии при инфекционном эндокардите:

• рекомендуется комбинированная терапия;
• бактерицидные антибиотики более эффективны, чем бактериостатические;
• длительность курса антибиотикотерапии — 2–6 нед;
• рифампицин не применяется в монотерапии, кроме того, его добавляют к проводимой антибиотикотерапии на 3–5-й день лечения;
• в случаях, если не удается идентифицировать возбудителя, рекомендуется эмпирическая антибиотикотерапия.

Антибиотикотерапия инфекционного эндокардита при известном возбудителе

При эндокардите нативного клапана, вызванном чувствительным к пенициллину стрептококком группы viridans или S. Gallolyticus, применяют цефтриаксон + гентамицин; пенициллин G или амоксициллин + гентамицин; вместо гентамицина может применяться нетилмицин.

Пациенты с поражением нативного клапана, вызванным чувствительным к метициллину S. aureus (MSSA), рекомендуют нафциллин либо цефазолин, оксациллин, флуклосацилин. В случаях инфекций, вызванных метициллинрезистентным S. aureus (MRSA), стандартный курс включает ванкомицин 15 мг/кг массы тела каждые 12 ч или даптомицин 8 мг/кг массы тела ежедневно в течение 6 нед. Следует отметить, что двойная терапия с гентамицином на сегодня не рекомендуется при поражениях нативного клапана, вызванных MSSA или MRSA, из-за отсутствия клинической пользы и нефротоксичности. При инфекционном эндокардите протезированного клапана в терапию включают гентамицин или рифампицин в качестве второго антибиотика.

При энтерококковом инфекционном эндокардите рекомендуют комбинацию амоксициллина/ампициллина/цефтриаксона и ванкомицина или гентамицина.

При грибковом эндокардите, вызванном грибами рода Candida, рекомендуются амфотерицин В в комбинации с флюцитозином или эхинокандином. При аспергиллезном эндокардите показан вориконазол.

Также пациентам проводят дезинтоксикационную терапию, лечение сердечной и почечной недостаточности.

Хирургическое лечение инфекционного эндокардита

В ряде случаев больным показано проведение коронарографии перед проведением хирургического вмешательства:

• мужчинам в возрасте старше 40 лет;
• женщинам в период менопаузы;
• мужчинам и женщинам, у которых имеется минимум один фактор риска развития ишемической болезни сердца.

Хирургическое лечение может включать удаление вегетаций и восстановление (пластику) клапана либо протезирование пораженного клапана. Хирургическое вмешательство позволяет устранить недостаточность клапана и удалить очаг инфекции.

Раннее хирургическое вмешательство показано в случае острой сердечной недостаточности, обширной инфекции с локальными осложнениями и рецидивирующей артериальной эмболизации. При острой клапанной недостаточности, проявляющейся симптомами сердечной недостаточности, обычно требуется ургентное оперативное вмешательство в течение 24 ч.

American Heart Association (AHA)/American College of Cardiology (ACC) также рекомендуют раннее хирургическое лечение эндокардита до завершения начального курса антибиотикотерапии в случае сопутствующей атриовентрикулярной блокады, параклапанного абсцесса или наличия деструктивных инфильтративных поражений.

В настоящее время AHA/ACC также рекомендует раннее хирургическое вмешательство, если у пациентов возникают повторные эмболические события или по данным эхоКС имеются большие подвижные вегетации нативного клапана.

Инфекционный эндокардит: осложнения

При инфекционном эндокардите могут развиваться как внутрисердечные, так и экстракардиальные осложнения:

• острая перфорация клапана;
• сердечная недостаточность вследствие клапанной недостаточности или повреждения хорд/папиллярных мышц;
• развитие фибрилляции предсердий вследствие связанной с клапанной недостаточностью дилатации предсердий;
• внутрисердечные абсцессы;
• атриовентрикулярные блокады;
• периферическая эмболизация;
• легочные абсцессы;
• пневмония;
• эмпиема плевры;
• инфаркт легкого;
• ишемический инсульт;
• внутричерепное кровоизлияние;
• менингит;
• внутримозговой абсцесс;
• инфекционные внутричерепные аневризмы;
• острая почечная недостаточность (развивается в результате либо иммуноопосредованного гломерулонефрита, либо очагового инфаркта почки);
• острая мезентериальная ишемия с последующим некрозом и перфорацией кишечника является опасным осложнением артериальной эмболизации.

Инфекционный эндокардит: профилактика

Согласно рекомендациям American Heart Association (AHA)/American College of Cardiology (ACC) 2017 г. пациентам с протезами сердечных клапанов, перенесенным инфекционным эндокардитом, нелеченным цианотическим врожденным пороком сердца, восстановленным врожденным пороком сердца с устойчивой клапанной недостаточностью или трансплантатами сердца со структурно дисфункциональными клапанами показана антибиотикопрофилактика перед любыми стоматологическими процедурами, требующими перфорации слизистой оболочки, или манипуляциями с десневыми или периапикальными тканями. Так, пациентам этой категории рекомендуется применять 2 г амоксициллина или 600 мг клиндамицина менее чем за 60 мин до начала процедуры. Современные руководства не рекомендуют антибиотикопрофилактику при проведении диагностических или лечебных процедур с повреждением кожи или слизистых оболочек мочеполовых органов или органов желудочно-кишечного тракта.