Инфекции мочевыводящих путей

Содержание

Определение, этиология, патогенез

Урологические инфекции, такие как инфекция мочевыводящих путей (ИМП), представляют собой состояние, когда в мочевых путях, которые обычно стерильны выше уровня сфинктера мочевого пузыря, выявляются микроорганизмы. Основным показателем таких инфекций является наличие значительного количества бактерий, измеряемое в колониеобразующих единицах (КОЕ) на мл мочи.

Для диагностики ИМП учитывают следующие критерии:

• у женщин с признаками цистита: концентрация бактерий должна быть не менее 10³ КОЕ/мл в образце мочи, взятом из средней части порции утренней мочи;
• при симптомах острого пиелонефрита у женщин: концентрация бактерий должна достигать 10⁴ КОЕ/мл;
• в случаях осложненной ИМП: показатель составляет 10⁵ КОЕ/мл;
• при анализе мочи, взятой через катетер: достаточно наличия 10² КОЕ/мл;
• любое количество КОЕ в моче, полученной при надлобковой пункции мочевого пузыря, также считается признаком ИМП.

С помощью этих критериев врачи могут точно установить наличие инфекции и степень ее тяжести, а также подобрать соответствующий метод лечения.

Бессимптомная бактериурия характеризуется наличием значительного количества бактерий в моче (≥10⁵ КОЕ/мл в образце мочи из средней части или ≥10² КОЕ/мл в моче, собранной через катетер), однако при этом у человека отсутствуют как явные, так и скрытые симптомы ИМП. Даже наличие лейкоцитов в моче без клинических проявлений не является основанием для диагностики ИМП.

К осложненным ИМП относятся:

1. Любой случай ИМП у мужчин.
2. ИМП у женщин, связанные с анатомическими или функциональными нарушениями, мешающими нормальному оттоку мочи, или с нарушениями в системных или локальных защитных механизмах.
3. ИМП, вызванные нетипичными микроорганизмами.

Эти состояния требуют специального внимания и подхода к лечению из-за возможности развития более серьезных и стойких форм инфекций.

Неосложненные ИМП чаще всего диагностируют у женщин, у которых мочеполовая система функционирует нормально и отсутствуют сопутствующие нарушения местных и системных защитных механизмов. Возбудителями таких инфекций обычно являются микроорганизмы, которые типично ассоциируются с такими состояниями.

Рецидив ИМП означает повторное развитие инфекции после курса антибактериального лечения, вызванное теми же микроорганизмами, которые были источником предыдущего заболевания. Рецидивы обычно диагностируют, если симптомы фиксируются в течение 2 нед после завершения предыдущего курса терапии.

В отличие от рецидива реинфекция ИМП возникает, когда инфекция вызвана микроорганизмами, проникшими извне в мочевыводящие пути, что является новым источником заражения. Диагностика реинфекции обычно происходит, если симптомы появляются через ≥2 нед после окончания предыдущего лечения, даже если ее возбудителем является тот же патоген.

В здоровом организме человека мочевыводящие пути остаются стерильными, за исключением нижней части уретры, где могут находиться сапрофитные коагулазонегативные стафилококки, такие как Staphylococcus epidermidis, и вагинальные палочки, включая Haemophilus vaginalis. Заражение мочевыводящей системы обычно происходит восходящим путем, начиная с колонизации входа уретры уропатогенными бактериями. У женщин этот процесс происходит быстрее за счет близости преддверия влагалища к уретре и короткого расстояния между уретрой и анусом, что создает удобные условия для миграции бактерий.

Колонизация бактериями чаще всего происходит во время полового акта с последующим их проникновением в мочевой пузырь. У лиц с надежными защитными механизмами процесс обычно ограничивается мочевым пузырем, но если бактерии задерживаются в пузыре достаточно долго, риск распространения инфекции на почки возрастает. Несмотря на то что гематогенное или лимфогенное инфицирование составляет лишь около 2% всех случаев ИМП, эти случаи часто бывают наиболее серьезными и диагностируются у пациентов с ослабленным иммунитетом или тяжелым клиническим состоянием.

Факторы риска развития осложненных форм ИМП включают ряд состояний, приводящих к ухудшению состояния урологического здоровья. К ним относятся застой мочи, наличие камней в почках (нефролитиаз), пузырно-мочеточниковый рефлюкс, использование мочевого катетера, неконтролируемый сахарный диабет, пожилой возраст, беременность и роды, а также госпитализация по другим медицинским причинам.

Что же касается этиологии ИМП, основными возбудителями являются:

1. Бактерии: а) при простом и рецидивирующем цистите наиболее частым возбудителем является Escherichia coli (70–95% случаев). Staphylococcus saprophyticus диагностируется только в 5–10% случаев, чаще у сексуально активных женщин. Другими возбудителями могут быть Proteus mirabilis, Klebsiella spp., Enterococcus spp., они составляют до 5% всех случаев; б) если же диагностирован неосложненный острый пиелонефрит (НОП), то возбудители те же, что и при цистите, однако процент coli еще выше, а вот возбудитель S. saprophyticus не является причинной этого заболевания; в) возбудителем осложненных ИМП может быть E. coli (до 50% случаев). Также могут быть такие возбудители: Enterococcus (до 20%), Klebsiella (10–15%), Pseudomonas (около 10%), Proteus mirabilis, а иногда диагностируются инфекции, вызванные несколькими микроорганизмами одновременно; г) причиной бессимптомной бактериурии чаще всего является E. coli у женщин и с множественными микроорганизмами у пациентов с длительным использованием катетера, среди которых часто идентифицируются уреазоположительные бактерии, например, Proteus spp.
2. Однако существует несколько микроорганизмов, которые не выявляются стандартными методами диагностики, такие как Chlamydia trachomatis, гонококк (Neisseria gonorrhoeae) и вирусы, в частности вирус Herpes simplex, могут передаваться преимущественно половым путем и являются причиной до 30% инфекций нижних мочевыводящих путей у сексуально активных женщин.
3. Грибковые инфекции, вызываемые в основном Candida albicans и другими видами Candida, а также Cryptococcus neoformans и Aspergillus, составляют около 5% случаев осложненных ИМП. Такие инфекции чаще всего диагностируют у пациентов с сахарным диабетом, у тех, кто проходил антибиотикотерапию, у которых был установлен катетер, а также у лиц после медицинских вмешательств на мочевыводящих путях, особенно у тех, кто принимает иммунодепрессанты. Важно отметить, что наличие грибков в моче не всегда указывает на грибковую ИМП, так как они могут развиваться без заболевания.

Клиническая картина

В медицинской практике различают несколько основных видов ИМП в зависимости от характера проявления заболевания и необходимых методов диагностики и лечения:

1. Острый цистит у женщин — это воспаление мочевого пузыря, характеризующееся резким внезапным началом симптомов, таких как боль при мочеиспускании, частое мочеиспускание и дискомфорт в нижней части живота.
2. Рецидивирующий цистит у женщин — это повторяющееся воспаление мочевого пузыря. Этот тип цистита характеризуется наличием ≥2 эпизодов острого цистита в течение 6 мес или ≥3 эпизодов за 1 год.
3. НОП у женщин — это инфекции верхних мочевыводящих путей, затрагивающие одну или обе почки, протекающие без структурных аномалий или серьезных осложнений.
4. Осложненные ИМП — это инфекции, которые развиваются на фоне анатомических или функциональных нарушений в мочевыводящих путях или у пациентов с ослабленной иммунной системой, поэтому терапия таких инфекций протекает намного труднее, также повышается риск серьезных осложнений.
5. Бессимптомная бактериурия (бессимптомная ИМП) — когда выявляют значительное количество бактерий в моче, однако клинические признаки инфекции отсутствуют. Такое состояние часто диагностируют случайно во время обследований по другим поводам и обычно терапия не показана, за исключением особых случаев, например, в период беременности.

Диагностика

Диагностика ИМП проводится на основе комбинации клинических признаков как объективных, так и субъективных, а также данных, полученных в результате дополнительных лабораторных и инструментальных исследований. К объективным симптомам относятся изменения в анализах мочи, такие как наличие белка, лейкоцитов или бактерий, в то время как субъективные симптомы могут включать жалобы пациента на боль при мочеиспускании, частые позывы к нему или ощущение жжения. Используя всесторонний подход к диагностике, можно точно выявить наличие ИМП и исключить другие возможные причины симптомов.

Вспомогательные исследования

К диагностике ИМП относится ряд лабораторных тестов, с помощью которых возможно подтвердить наличие инфекции и определить ее возбудителя:

1. В общем анализе мочи обычно выявляют:
   • лейкоцитурию — повышенное количество лейкоцитов в моче, что часто указывает на наличие инфекции;
   • лейкоцитарные цилиндры — характерно для острого пиелонефрита;
   • гематурию — наличие крови в моче, часто выявляется при цистите, особенно у женщин.
2. Проведение бактериологического посева мочи играет ключевую роль в диагностике ИМП:
   • в случае же подозрения на неосложненный цистит у женщин, вызванный coli или S. saprophyticus, можно начать лечение без бакпосева мочи;
   • проведение бактериологического исследования мочи рекомендуется в случаях, когда в результате эмпирического лечения клиническая картина заболевания осталась прежней, при подозрении на осложненную ИМП или если инфекция развилась в течение месяца после предыдущего эпизода;
   • тест-полоски можно использовать как первичное средство для определения ИМП, с их помощью можно выявить наличие нитритов, которые формируют энтеробактерии из нитратов. Однако, поскольку с помощью тест-полосок невозможно выявить бактерии, которые не производят нитриты, проводят бакпосев мочи, когда тот необходим;
   • диагностика небактериального цистита или уретрита: в около 30% случаев дизурии инфекционной этиологии результаты стандартного бактериологического исследования мочи могут быть отрицательными, что указывает на небактериальный цистит или уретрит.
3. При общем анализе крови обычно обращают внимание на лейкоцитоз, который свидетельствует о воспалении в организме, повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), указывающее на продолжающийся воспалительный процесс, а также уровень С-реактивного белка (СРБ), который повышается при активных воспалениях.
4. Визуализационные исследования:
   • показаны при осложненных ИМП и НОП у женщин, если симптомы заболевания сохраняются или их выраженность увеличивается, несмотря на стандартное лечение;
   • ультразвуковое исследование (УЗИ) мочевой системы проводят для выявления аномалий мочевыводящих путей, таких как нефролитиаз, застой мочи, кисты или врожденные аномалии, а также осложнений, таких как абсцессы почек или паранефральные абсцессы;
   • урография рекомендуется при подозрениях на аномалии в чашечно-лоханочной системе или мочеточниках;
   • у компьютерной томографии (КТ) с контрастом высокая чувствительность для определения паранефральных абсцессов и визуализации очагов бактериального воспаления почек;
   • сцинтиграфия почек с использованием DMSA — это метод с очень высокой чувствительностью, который эффективен при диагностировании острых пиелонефритов.

Врачи используют эти подходы для тщательной оценки состояния пациента и подбора наилучшего способа лечения.

Диагностические критерии

Диагноз ИМП устанавливается прежде всего на основе клинических симптомов пациента. Всегда важно стремиться подтвердить диагноз с помощью лабораторных исследований, таких как бакпосев мочи. Однако есть исключения, например, неосложненный цистит у женщин часто диагностируют исключительно на основании клинической картины без необходимости проведения бакпосева мочи.

Подтверждение значительной бактериурии (повышенного уровня бактерий в моче) является ключевым фактором для подтверждения ИМП у больных с соответствующими симптомами. Это способствует тому, что исключаются другие возможные причины симптомов, поэтому врач может выбрать соответствующее лечение.

Дифференциальная диагностика

Для дифференциальной диагностики при симптомах, связанных с проблемами мочеиспускания и болью в области малого таза, необходим тщательный анализ, чтобы отличить ИМП от других возможных заболеваний. Сюда относятся гинекологические болезни, которые могут вызывать схожие симптомы, заболевания предстательной железы у мужчин, которые также могут проявляться болью в области таза и нарушениями мочеиспускания, а также почечная колика, которая характеризуется острой болезненностью и часто связана с мочекаменной болезнью.

Кроме того, воспалительные процессы органов брюшной полости, такие как аппендицит или дивертикулит, могут имитировать симптомы ИМП из-за своего расположения и характера боли. При дифференцировании этих состояний важно провести комплексное обследование, включая анализы мочи, крови, ультразвуковое исследование и при необходимости другие виды диагностики для точного установления причины развития симптомов и выбора соответствующей терапии.

Лечение

Лечение клинически выраженных ИМП начинается с эмпирического подбора антимикробных препаратов для борьбы с патогенными микроорганизмами, которые фиксируются в мочевых путях. Важным шагом является проведение противомикробной терапии на начальном этапе, основанной на общепринятых рекомендациях и личном опыте врача, с последующей коррекцией лечения в соответствии с результатами бакпосева мочи, если их выполнение необходимо.

Кроме фармакологической терапии, важно также устранить или минимизировать факторы риска, обусловливающие развитие ИМП. Сюда относится изменение образа жизни, улучшение гигиены, корректировка режима приема жидкости и другие меры, направленные на предотвращение повторного инфицирования. С помощью такого подхода возможно не только эффективно лечить ИМП, но и снизить вероятность их рецидивов.

Общие рекомендации

Для лечения ИМП, особенно при поражении верхних отделов со среднетяжелым или тяжелым течением, важно соблюдать несколько общих рекомендаций:

1. Постельный режим: пациентам с серьезными формами инфекций рекомендуется соблюдение постельного режима для снижения физической нагрузки и ускоренного восстановления.
2. Гидратация: адекватное потребление жидкости как перорально, так и внутривенно, очень важно для поддержания надлежащего уровня гидратации организма, что способствует разбавлению мочи и вымыванию микроорганизмов из мочевыводящих путей.
3. Управление симптомами заболевания: для контроля лихорадки и боли могут быть рекомендованы жаропонижающие или обезболивающие средства, такие как парацетамол. При применении таких препаратов улучшается общее самочувствие и уменьшается выраженность симптомов.

Проведение антибактериальной терапии необходимо адаптировать к конкретному типу ИМП:

• терапия выбирается на основе предполагаемого возбудителя, чувствительности к антибиотикам и местных протоколов лечения;
• начальное лечение часто назначается эмпирически, основываясь на наиболее вероятных возбудителях и их предполагаемой чувствительности к антибиотикам;
• после получения результатов бакпосева мочи и антибиотикограммы терапию следует скорректировать, если это необходимо, для максимальной эффективности.

Соблюдение этих рекомендаций способствует улучшению результатов лечения и помогает предотвратить возможные осложнения, связанные с ИМП.

Прогноз

При оценке прогноза для пациентов с ИМП важно учитывать различные факторы, которые могут влиять на исход заболевания:

1. У неосложненных ИМП обычно благоприятный прогноз. Эти типы инфекций обычно успешно лечатся стандартной антибактериальной терапией, и большинство пациентов полностью выздоравливают без долгосрочных последствий.
2. Хронические или рецидивирующие ИМП у больных с устойчивыми анатомическими аномалиями мочевыводящих путей, такими как нефролитиаз (почечнокаменная болезнь) или пузырно-мочеточниковый рефлюкс, могут привести к более серьезным осложнениям, таким как хроническая почечная недостаточность (ХПН). Поэтому для правильного контроля этих состояний необходим более комплексный подход, включая возможное хирургическое вмешательство и долгосрочное наблюдение.
3. Осложнения ИМП, такие как уросепсис, особенно у лиц пожилого возраста, связаны с высокой летальностью. При уросепсисе показано немедленное медицинское вмешательство и интенсивная терапия, так как заболевание может быстро прогрессировать и привести к септическому шоку и множественной органной недостаточности.

Таким образом, успешное лечение ИМП зависит от ранней диагностики, адекватного лечения и учета всех сопутствующих состояний и аномалий, что помогает улучшить прогноз и избежать серьезных осложнений.

Профилактика

Рецидивирующие ИМП часто являются повторными случаями неосложненного цистита и гораздо реже — НОП. Однако рецидив осложненной ИМП является более сложной клинической задачей, когда необходим особый подход из-за анатомических аномалий мочевыводящих путей, иммунных нарушений и устойчивости уропатогенных микроорганизмов к лекарственным средствам.

Для профилактики рецидивов неосложненных ИМП рекомендуется следующий комплекс мер:

1. Поддержание адекватного уровня гидратации: потребление достаточного количества жидкости, регулярное опорожнение мочевого пузыря, что способствует вымыванию бактерий.
2. Корректировка гигиенических привычек: например, у женщин рекомендуется подмываться спереди назад для предотвращения переноса бактерий из анальной области в уретру.
3. Регулярное мочеиспускание: избегать задержки мочи в мочевом пузыре, что способствует снижению риска развития инфекции.
4. Избегать раздражителей: некоторые продукты и химические вещества могут раздражать мочевыводящие пути, поэтому стоит избегать использования агрессивных моющих средств и спринцеваний.
5. Профилактическая антибактериальная терапия: в некоторых случаях врачи могут рекомендовать краткосрочное применение антибиотиков после полового акта или при первых признаках рецидива, особенно у пациентов с частыми рецидивами.

Для лиц с повторными случаями осложненной ИМП может потребоваться более серьезное вмешательство: проведение хирургических операций для исправления анатомических отклонений и применение более активного и продолжительного антибактериального лечения в зависимости от чувствительности возбудителя.

Нефармакологические методы

Для тех женщин, у которых постоянно диагностируют рецидивирующие ИМП, важно обратить внимание на нефармакологические методы профилактики, которые могут существенно снизить частоту развития рецидивов инфекций. Ниже представлены несколько рекомендаций:

1. Регулярное мочеиспускание: старайтесь мочиться сразу после возникновения позывов, не задерживая процесс, а также каждые 2–3 ч в течение дня. Особенно важно мочиться перед сном и непосредственно после полового акта, чтобы минимизировать риск бактериального загрязнения уретры и мочевого пузыря.
2. Избегание продуктов для интимной гигиены: откажитесь от использования интимных дезодорантов, шейных колпачков и влагалищных спермицидов, которые могут нарушать нормальную микрофлору влагалища и уретры, повышая вероятность развития ИМП.
3. Ограничение контакта с раздражителями: избегайте пузырьковых ванн и добавления химических веществ в воду при купании, так как они могут раздражать мочевыводящие пути и обусловливать размножение патогенных микроорганизмов.

Применение указанных мер поможет снизить вероятность возврата инфекций и поддерживать здоровье мочеполовой системы без необходимости приема лекарственных средств.

Фармакологические методы

Для предотвращения рецидивирующих ИМП и управления этим состоянием существует несколько эффективных методов профилактики, которые включают как медикаментозные, так и нефармакологические подходы:

1. Вагинальное применение препаратов с Lactobacillus: с помощью этих лекарственных средств возможно восстановить и поддерживать нормальную микрофлору влагалища, что также может снизить риск развития ИМП.
2. Вагинальное применение крема с эстрогеном: для женщин в период менопаузы с помощью этого метода возможно восстановить уровень эстрогена, который способствует улучшению состояния здоровья слизистой оболочки урогенитального тракта и снижает риск ИМП.
3. Иммунопрофилактика: применение лиофилизированного экстракта coli может стимулировать иммунную систему к более активной борьбе с бактериями, вызывающими ИМП.
4. Профилактическая антибактериальная терапия:
   • при развитии симптомов: женщины могут самостоятельно начать симптоматическую терапию при первых признаках неосложненного цистита, если в течение года случаев ИМП было не более 3. Важно обратиться к врачу, если симптомы сохраняются >48 ч или они не типичны;
   • непрерывная профилактика: прием препаратов, таких как нитрофурантоин, котримоксазол, триметоприм или норфлоксацин, перед сном ежедневно или 3 р/нед; фосфомицин каждые 10 дней является альтернативой. В период беременности можно применять цефалексин или цефаклор;
   • профилактика после полового акта: разовая доза антибиотика после полового акта, если количество эпизодов ИМП за год составляет >3 и зафиксирована четкая связь рецидивов с половым актом.
5. Профилактика ИМП, связанной с катетеризацией мочевого пузыря: включает строгий контроль за соблюдением асептических и антисептических мероприятий при установлении и уходе за катетером.

Этот подход позволяет персонализировать профилактику ИМП для снижения вероятности повторного заражения и поддержания общего здоровья.