Хронический панкреатит

Содержание

Хронический панкреатит (ХП) — это длительное персистирующее воспалительное состояние поджелудочной железы (ПЖ), при котором железа постепенно теряет свою способность нормально функционировать. Это заболевание в основном обусловлено повторяющимися эпизодами воспаления, которые в конечном итоге приводят к замене нормальных клеток ПЖ фиброзной тканью. Это может привести к уменьшению выработки пищеварительных ферментов и гормонов, необходимых для регулирования уровня глюкозы в крови. Лечение в основном включает контроль боли и лечение недостаточности ПЖ. ХП чаще диагностируется у мужчин, чем у женщин.

Фиброз, вызванный воспалением и повторяющимся повреждением ПЖ, является отличительным признаком ХП. Это заболевание может приводить как к кальцификации паренхимы ПЖ и/или формированию внутрипротоковых камней, так и атрофии ПЖ.

Этиология и патогенез ХП достаточно сложны и многофакторны.

Этиология

Одна из самых распространенных причин ХП — хроническое употребление алкоголя. Однако есть и другие возможные причины, в том числе:

• курение;
• наследственные факторы (например мутации в определенных генах);
• аутоиммунные состояния;
• врожденные аномалии ПЖ;
• метаболические состояния, такие как гиперкальциемия;
• идиопатический панкреатит, когда причина заболевания неизвестна;
• протоковая обструкция, вызванная стенозом, камнями или раком.

Патогенез

ХП — это сложное заболевание, механизмы развития которого до сих пор активно изучаются. Одна из главных теорий связывает его с обструкцией протоков поджелудочной железы. Согласно этой теории дисбаланс между белками и бикарбонатами в ПЖ приводит к образованию белковых пробок. Со временем эти пробки могут кальцинироваться, образуя камни в протоках ПЖ.

Если эта обструкция становится хронической, то постоянное воспаление может вызвать развитие фиброза и значительные изменения в системе протоков, включая образование стриктур и атрофию. Это приводит к постепенному ухудшению и потере как экзокринной, так и эндокринной функций ПЖ.

В результате через несколько лет после начала заболевания прогрессирующий фиброз и атрофия могут вызвать серьезные нарушения функций ПЖ. Это подчеркивает важность раннего выявления и лечения ХП, чтобы предотвратить или замедлить эти изменения.

В целом патогенез обычно включает повторяющиеся эпизоды воспаления, которые приводят к постепенной замене нормальной ткани ПЖ фиброзной тканью (циклический процесс воспаления и выздоровления). Это приводит к снижению функции ПЖ, включая секрецию пищеварительных ферментов и регуляцию уровня глюкозы в крови.

Повреждение клеток ПЖ может вызывать активацию панкреатических ферментов внутри железы, что вызывает еще больше воспаления и повреждений. Более того, воспаление может вызывать изменения в кровоснабжении ПЖ, что может вызывать боль, связанную с панкреатитом.

Со временем эти изменения могут привести к ХП с постоянной или периодической болью, мальабсорбцией пищевых веществ из-за недостатка пищеварительных ферментов (секреция липазы и протеазы уменьшаются до <10% ) и сахарным диабетом из-за недостатка инсулина и глюкагона.

Клиническая картина

ХП может иметь различное клиническое течение и осложнения, в зависимости от его этиологии.

На ранних стадиях заболевания часто отмечают рецидивирующие эпизоды острого панкреатита. Это может привести к повторяющемуся воспалению ПЖ и постепенному повреждению ее тканей.

Со временем (часто после нескольких лет или десятилетий) могут появиться симптомы экзокринной и эндокринной недостаточности ПЖ. Экзокринная недостаточность проявляется в виде проблем с пищеварением из-за недостатка пищеварительных ферментов, в то время как эндокринная недостаточность — в виде проблем с регулированием уровня глюкозы в крови, что может привести к развитию сахарного диабета.

В конечном итоге течение и осложнения ХП могут сильно зависеть от различных факторов, включая основную причину заболевания, общее состояние здоровья пациента, доступность и эффективность лечения и другие индивидуальные факторы.

1. Боль. Боль в верхней части живота (эпигастральной области) или в спине является одним из наиболее общих симптомов ХП. Боль может быть постоянной или периодической, ее интенсивность может варьировать. Боль часто усиливается после еды (через 15–30 мин после приема пищи), что может привести к тому, что пациенты будут ограничивать прием пищи, а это в конечном итоге может привести к истощению или кахексии.
2. Симптомы экзокринной недостаточности. Когда ПЖ не может производить достаточное количество пищеварительных ферментов, это вызывает появление симптомов экзокринной недостаточности, включающих бурление в животе, диспепсию, стеаторею (жирный или маслянистый стул) и недостаток жирорастворимых витаминов (в основном это витамин D, а также А, Е, К).
3. Симптомы эндокринной недостаточности. ПЖ также играет ключевую роль в регулировании уровня глюкозы в крови. При ХП может развиться нарушение толерантности к глюкозе, а в более тяжелых случаях сахарный диабет (как правило, проявляется в конце течения ХП).
4. Объективные симптомы. Во время физического осмотра врач может отметить болезненность в верхней части живота. В некоторых случаях в брюшной полости может быть выявлена опухоль, такая как псевдокиста. Болезненность может усиливаться во время обострений заболевания.

Это типичная клиническая картина ХП, но каждый пациент уникален, и симптомы могут варьировать.

Диагностика

Диагностика ХП включает несколько типов исследований.

Вспомогательные исследования

1. Лабораторные исследования:

• измерение активности амилазы и липазы в плазме крови: уровни этих ферментов часто находятся в пределах нормы у пациентов с ХП, но могут быть только незначительно повышены;
• у пациентов с ранним началом заболевания или идиопатическим панкреатитом может быть необходимо измерение концентрации ионов хлора в потоотделении для диагностики муковисцидоза;
• у пациентов с диагностированным ХП следует регулярно контролировать уровень глюкозы в крови и при необходимости проводить пероральный глюкозотолерантный тест для диагностики сахарного диабета;
• также может быть необходимо определение уровня витамина D в плазме крови для оценки риска остеопороза.

2. Визуализационные исследования

Наличие кальциноза (отложения кальция) в ПЖ или ее протоках при соответствующей клинической картине может быть патогномоничным симптомом для ХП.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости имеет низкую чувствительность и специфичность для диагностики панкреатита, особенно на ранних стадиях, но может быть информативным для оценки осложнений. УЗИ с контрастным усилением может улучшить диагностическую точность при наличии кистозных и солидных изменений.

Диагностика ХП включает несколько основных методов исследования.

В случае подозрения на ХП без изменений при УЗИ может быть необходимо проведение эндоскопической ультразвуковой томографии (ЭУС), магнитно-резонансной томографии (МРТ) или компьютерной томографии (КТ). ЭУС имеет наивысшую чувствительность для диагностики ХП, особенно на ранних стадиях, и может быть необходима при неоднозначных результатах других визуализационных исследований.

Одним из наиболее эффективных является МРТ в сочетании с магнитно-резонансной холангиопанкреатографией (МРХПГ). Этот метод становится еще более информативным после внутривенного введения секретина (с-МРХПГ). Если при этом выявляют изменения, характерные для ХП, то он дает возможность установить диагноз (новообразования в паренхиме ПЖ и более детально визуализировать протоковые изменения, помогая определить степень прогрессии заболевания). Однако стоит помнить, что отсутствие изменений не исключает возможности наличия легкой формы заболевания.

КТ без контрастирования считается наиболее надежным методом для выявления кальцинатов в ПЖ, которые часто отмечают при ХП.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) используется не для диагностики, а для лечения некоторых осложнений ХП.

При проведении визуализационных методов исследования могут быть выявлены следующие признаки ХП:

1. Достоверные симптомы, указывающие на ХП, включают неравномерное или равномерное расширение и/или неравномерность главного протока ПЖ и его боковых ответвлений, кальциноз и конкременты в протоках ПЖ.
2. Сомнительные симптомы, которые могут сопутствовать ХП, но также могут быть признаками других заболеваний ПЖ, включают увеличение ПЖ (как при остром панкреатите), псевдокисты, фиброз паренхимы ПЖ, атрофию и очаги некроза в железе.

Функциональные методы исследования играют важную роль в диагностике ХП, особенно когда визуализационные методы не позволяют установить окончательный диагноз. Эти методы также необходимы для мониторинга состояния пациентов с недавно диагностированным ХП, давая возможность выявить проблемы с пищеварением до появления клинических симптомов.

Секретин-холецистокининовый тест является наиболее чувствительным из функциональных методов, но его редко используют в клинической практике из-за относительной инвазивности. При ХП экскреция гидрокарбонатов обычно составляет менее 20 ммоль/ч.

Определение концентрации панкреатической эластазы в кале также может быть информативным. При ХП уровень панкреатической эластазы обычно составляет менее 200 мкг/г кала. Высокий уровень (более 500 мкг/г) свидетельствует в пользу отсутствия экзокринной недостаточности.

Количественная оценка суточной экскреции жиров с калом может подтвердить нарушение всасывания жиров. Экскреция более 7 г жира (при диете, содержащей 100 г жира в сутки) или более 7% потребляемого жира в сутки, определенная в порции кала, собранной в течение 72 ч, указывает на нарушение всасывания жиров. Этот метод используется для подтверждения диагноза стеатореи или оценки эффективности применения ферментов ПЖ.

Осложнения ХП

ХП может привести к ряду осложнений, в частности:

1. Панкреатическая недостаточность. ПЖ вырабатывает важные ферменты, необходимые для переваривания пищи. ХП может повредить эти клетки, вызывая недостаточность панкреатических ферментов, что приводит к проблемам с пищеварением и питательной недостаточностью.
2. Сахарный диабет. ПЖ также вырабатывает инсулин, гормон, регулирующий уровень глюкозы в крови. Повреждение ПЖ может привести к развитию сахарного диабета.
3. Панкреатические кисты и псевдокисты. Это жидкостные образования, которые могут развиваться в ПЖ при ХП. Они могут стать причиной боли и, в редких случаях, разорваться, вызывая серьезные осложнения.
4. Панкреатический абсцесс. Это гнойное воспаление, которое может развиться в результате инфекции псевдокисты.
5. Портальная гипертензия. Это повышенное давление в вене, которая переносит кровь из желудка, кишечника и селезенки в печень. Это может произойти, если воспаление или склероз ПЖ вызывают сжатие вен.
6. Сужение или непроходимость общего желчного протока. Это состояние отмечают у 5–10% пациентов, оно может вызвать боль после приема пищи и холестатическое поражение печени, проявляющееся повышенной активностью печеночных ферментов и гипербилирубинемией.
7. Асцит панкреатического происхождения. Это состояние может возникнуть из-за разрыва протока ПЖ, образования свища в брюшную или плевральную полость или разрыва псевдокисты. В асцитической жидкости обычно отмечают высокую активность амилазы.
8. Тромбоз селезеночной вены. Это состояние выявляют у 2–4% пациентов, оно может привести к изолированной портальной гипертензии и варикозному расширению вен желудка, что повышает риск кровотечения из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта.
9. Псевдоаневризмы сосудов. Это редкое состояние может затронуть сосуды, расположенные рядом с ПЖ, включая селезеночную артерию, гастродуоденальную и панкреатодуоденальную артерии. Лечение обычно включает эмболизацию, но при неэффективности и кровотечении может потребоваться хирургическое вмешательство.

• Рак ПЖ. У 4% пациентов с ХП и у 44% пациентов с наследственным ХП в возрасте младше 70 лет может развиться рак ПЖ. Пациентам с наследственным ХП рекомендуется регулярное онкологическое обследование. ХП, особенно если его причинами являются курение или употребление алкоголя, повышает риск развития рака ПЖ.

Все эти осложнения требуют медицинского вмешательства и могут значительно ухудшить качество жизни пациента.

Лечение

Общие принципы

1. Симптоматическое лечение: обезболивание (уменьшение выраженности болевого симптома), при недостаточности пищеварительных ферментов — компенсация их поступления в организм в форме препаратов, соблюдение низкокалорийной диеты, контроль и терапия нарушения метаболизма углеводов, терапия осложнений.
2. Лечение обострений: очень часто необходимо проводить терапию, как при остром панкреатите.

Длительная терапия

1. Отказ от курения и употребления алкоголя. Алкоголь и курение могут усугубить ХП и приводить к развитию осложнений. Пациентам с этим заболеванием рекомендуется полностью отказаться от этих вредных привычек.
2. Диета. Количество приемов пищи должно быть 5–6 раз (3 основных приема и 2–3 перекуса). Принимать пищу каждые 3–3,5 ч, желательно в одно и то же время. Необходимо избегать пищи с высоким содержанием жиров (жирное мясо, молочные продукты с высоким содержанием жира и жирные закуски и десерты), так как она может усугубить симптомы панкреатита. Включить в свой рацион источники белка, такие как мясо птицы, нежирная рыба. Больные, получающие заместительную ферментную терапию, должны избегать продуктов с высоким содержанием клетчатки, которые могут тормозить активность экзогенных ферментов ПЖ.
3. Поддерживать уровень витамина D в пределах нормы (при недостатке витамина D принимать его в форме препаратов/диетических добавок). А также следить за поддержанием нормального уровня других жирорастворимых витаминов (А, Е, К).
4. Обезболивание (симптоматическое лечение боли). Боль является одним из основных симптомов ХП. Обезболивающие препараты (ненаркотические анальгетики), такие как парацетамол (ацетаминофен), можно применять для уменьшения выраженности легкой или умеренной боли, следует избегать применения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), что связано с их негативным влиянием на желудочно-кишечный тракт. В случае сильной боли могут потребоваться более сильные препараты, такие как опиоидные анальгетики (например трамадол). Адъювантные препараты, такие как трициклические антидепрессанты, габапентин, прегабалин и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), могут применяться в качестве дополнительного лечения для управления хронической болью при ХП. Эти препараты можно применять сочетанно с опиоидами или отдельно, в зависимости от индивидуальных потребностей пациента и рекомендаций врача.

Трициклические антидепрессанты, такие как амитриптилин, могут помочь управлять хронической болью, блокируя сигналы боли, отправляемые в головной мозг. Габапентин и прегабалин — это препараты, которые могут уменьшить выраженность нейропатической боли, влияя на активность некоторых нейротрансмиттеров в головном мозге.

СИОЗС, такие как флуоксетин, также могут применяться для управления хронической болью. Механизм их действия направлен на повышение уровня серотонина в головном мозге, что может помочь уменьшить выраженность боли.

Важно отметить, что результаты применения этих препаратов могут быть различными у разных людей, они могут вызывать побочные эффекты. Поэтому их следует применять под наблюдением врача.

5. Панкреатические ферменты (заместительная терапия). ПЖ вырабатывает ферменты, которые помогают переваривать пищу. Если ПЖ из-за повреждения не может производить достаточное количество этих ферментов, врач может рекомендовать принимать панкреатические ферменты в виде препаратов для перорального применения (таблетки, капсулы) при каждом приеме пищи.

Наибольшее значение имеет применение липазы — 30 000–50 000 ЕД. Этот препарат применяют во время каждого приема пищи и 50% этой дозы — во время перекусов. Если же терапевтический эффект от применения пищеварительных ферментов отсутствует, то необходимо повысить дозу препарата в 2–3 раза. Эффективность лечения панкреатическими ферментами можно повысить, применяя препараты, тормозящие секрецию соляной кислоты в желудке, — это могут быть как ингибиторы протонной помпы (ИПП — например омепразол, пантопразол), так и блокаторы Н₂-гистаминовых рецепторов (например фамотидин, ранитидин).

Клиническим показателем эффективности ферментной заместительной терапии является исчезновение симптомов, связанных с нарушением пищеварения: нормализация массы тела, прекращение стеатореи и вздутия живота, повышение концентрации жирорастворимых витаминов и микроэлементов в плазме крови, повышение минеральной плотности костной ткани.

6. Лечение эндокринной недостаточности при ХП требует комплексного подхода, включающего изменение образа жизни и медикаментозное лечение. Вот некоторые ключевые аспекты этого подхода:

• здоровый образ жизни. Это предполагает здоровое питание с ограничением продуктов с высоким гликемическим индексом, регулярную физическую активность, полный отказ от алкоголя и курения. Эти изменения могут помочь улучшить контроль над уровнем глюкозы в крови и снизить риск развития гипогликемии;
• суплементация панкреатическими ферментами. Пероральное применение панкреатических ферментов может помочь восполнить недостаток этих важных веществ, вызванный повреждением ПЖ;
• медикаментозное лечение. При легкой гипергликемии и сопутствующей инсулинорезистентности метформин может быть препаратом выбора. Однако если метформин оказывается неэффективным или у пациента отмечают тяжелую гипотрофию, может потребоваться терапия инсулином. Это должно проводиться с осторожностью, учитывая низкую потребность в инсулине и склонность к гипогликемии.

Инвазивное лечение

1. Эндоскопическое лечение

В целом эндоскопическое лечение является важной частью многофакторного подхода к управлению ХП. Эндоскопическое лечение может быть использовано для управления симптомами ХП. Оно включает процедуры, такие как эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ERCP), эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUS) и трансгастральная дренажная процедура. ERCP используется для лечения стеноза (сужения) и удаления камней в протоках ПЖ. Она может включать баллонную дилатацию, стентирование и литотрипсию (разрушение камней). EUS можно использовать для управления болевым синдромом, связанным с ХП. Трансгастральная дренажная процедура может быть использована для лечения псевдокист ПЖ, которые могут развиться в результате ХП.

2. Хирургическое вмешательство. Хирургическое лечение показано в случае длительной устойчивой боли, резистентной к консервативному и эндоскопическому лечению.

Панкреатодуоденальная резекция (операция Уиппла). Это сложная операция, в ходе которой удаляются головка ПЖ, двенадцатиперстная кишка, часть желудка и желчного пузыря. Это может быть необходимо при наличии опухоли в головке ПЖ.

Дистальная панкреатэктомия. При этом удаляется пораженная часть хвоста и/или тела ПЖ. Такая операция может быть необходима при выявлении опухоли в хвосте/теле ПЖ.

Центральная панкреатэктомия. Это менее распространенная операция, при которой удаляется средняя часть ПЖ.

Дренирование псевдокисты. Псевдокисты — это накопления жидкости в ПЖ, которые могут возникнуть в результате ХП. Они могут быть дренированы хирургически.

Бернская модификация операции Бегера. Это операция, при которой удаляется часть ПЖ, а затем желудок, двенадцатиперстная кишка и желчный пузырь соединяются с оставшейся частью ПЖ.

Важно отметить, что хирургическое вмешательство при ХП может быть связано с риском осложнений и требует длительного восстановления. Поэтому решение о проведении операции принимается после тщательного обсуждения всех возможных вариантов лечения и оценки рисков и преимуществ каждого из них.