Хронический бронхит — это диффузное прогрессирующее поражение слизистой оболочки бронхиального дерева, протекающее без нарушения функции внешнего дыхания во время ремиссии и характеризующееся наличием продуктивного кашля продолжительностью более 3 мес в течение не менее 2 лет.

У пациентов обычно отмечают хронический продуктивный кашель, общее недомогание. При этом существует сильная причинно-следственная связь между развитием хронического бронхита и курением. Хронический бронхит зачастую является частью хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).

Наличие хронического бронхита приводит к развитию обструкции дыхательных путей и ухудшению функции легких. В крупных эпидемиологических исследованиях установлено, что хроническая гиперсекреция слизи связана с уменьшением объема форсируемого выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1). У пациентов с симптомами хронического бронхита риск развития ХОБЛ в 3 раза выше в сравнении с лицами без симптомов. Зафиксировано, что у людей с диагностированным хроническим бронхитом выявляют более высокие уровни сывороточного IL-8 и С-реактивного белка. Таким образом системная воспалительная реакция может приводить к повышению риска развития сердечно-сосудистых и других сопутствующих заболеваний. Хронический бронхит также приводит к снижению качества жизни.

Хронический бронхит: этиология

Существует множество известных причин хронического бронхита, но наиболее важным причинным фактором является воздействие сигаретного дыма либо в результате активного курения, либо пассивного вдыхания. Многие вдыхаемые раздражители дыхательных путей, такие как смог, промышленные загрязнители и токсичные химикаты, могут обусловливать развитие хронического бронхита. Хотя бактериальные и вирусные инфекции обычно вызывают острый бронхит, повторное воздействие инфекций может привести к развитию хронического бронхита. Преобладающими вирусами, вызывающими заболевание, являются грипп типа А и В, а доминирующими бактериальными возбудителями являются стафилококк, стрептококк и микоплазма пневмонии.

Лица с сопутствующими заболеваниями дыхательных путей, такими как бронхиальная астма, муковисцидоз или бронхоэктатическая болезнь, имеют более высокую предрасположенность к развитию хронического бронхита.

Лица, неоднократно подвергающиеся воздействию загрязнителей окружающей среды, таких как пыль или переносимые по воздуху химические вещества, например аммиак и диоксид серы, также имеют повышенный риск развития хронического бронхита.

Хронический гастроэзофагеальный рефлюкс (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь) — еще одна причина развития хронического бронхита.

Хронический бронхит: эпидемиология

По оценкам экспертов, хронический бронхит выявляют у 3–7% взрослого населения. В то же время отмечают гиподиагностику хронического бронхита.

В исследованиях было установлено, что у лиц в возрасте старше 50 лет с хроническим бронхитом повышен риск летального исхода.

Хронический бронхит: патофизиология

При хроническом бронхите выявляют перепроизводство и гиперсекрецию слизи бокаловидными клетками. Эпителиальные клетки, выстилающие дыхательные пути, реагируют на токсические и инфекционные стимулы, высвобождая медиаторы воспаления, такие как интерлейкин 8, колониестимулирующий фактор и другие провоспалительные цитокины. Также происходит связанное с этим снижение высвобождения регуляторных веществ, таких как ангиотензинпревращающий фермент и нейтральная эндопептидаза. При обострении хронического бронхита слизистая оболочка бронхов становится гиперемированной, отечной, снижается мукоцилиарная функция бронхов. Это, в свою очередь, приводит к затруднению воздушного потока из-за обструкции просвета мелких дыхательных путей. Характерный кашель при хроническом бронхите вызван гиперпродукцией мокроты.

Основными патогенетическими звеньями при хроническом бронхите являются:

• иммунные нарушения (как системы местного, так и общего иммунитета);
• структурная перестройка эпителия бронхов;
• гиперкриния — повышение секреции бронхиального секрета;
• дискриния — качественные изменения бронхиального секрета (становится более густым и вязким);
• мукостаз — нарушение функции мукоцилиарного клиренса, то есть продвижения и эвакуации мокроты.

При хроническом бронхите развивается гипертрофия подслизистых желез в трахее и бронхах. В дальнейшем увеличение количества бокаловидных клеток в мелких дыхательных путях обусловливает обструкцию дыхательных путей из-за избыточного количества слизи. Подслизистые железы занимают все большую часть бронхиальной стенки. При хроническом бронхите также развивается различной степени дисплазия бронхиального эпителия и плоскоклеточная метаплазия.

Хронический бронхит: диагностика

Хронический бронхит: симптомы

• Наиболее частым симптомом у больных хроническим бронхитом является кашель. В анамнезе характерно наличие кашля, типичного для хронического бронхита, большую часть дней в месяце в течение 3 мес, причем не менее 2 таких эпизодов отмечали на протяжении 2 лет подряд. Продуктивный кашель с мокротой диагностируется у около 50% больных с хроническим бронхитом. По мере прогрессирования заболевания кашель может становиться постоянным.
• Мокрота. У большинства пациентов кашель является продуктивным, то есть сопровождается отхождением мокроты. Цвет мокроты может варьировать от прозрачной, желтой, зеленой или иногда с примесью крови. Цвет мокроты может зависеть от наличия вторичной бактериальной инфекции. Очень часто изменение цвета мокроты может быть обусловлено пероксидазой, выделяемой лейкоцитами. Таким образом, цвет сам по себе не является точным признаком бактериальной инфекции.
• Неосложненный хронический бронхит проявляется кашлем, физиологические признаки обструкции дыхательных путей отсутствуют. У пациентов с хроническим обструктивным бронхитом обычно выявляют свистящее дыхание из-за гиперреактивности дыхательных путей, приводящей к бронхоспазму. При хроническом обструктивном бронхите, который является более тяжелой формой заболевания, возможно развитие эмфиземы.
• Лихорадку при хроническом бронхите отмечают редко и, если она есть, может указывать на сопутствующий грипп или пневмонию.
• Генерализованное недомогание является частым сопутствующим симптомом.
• Редко пациенты могут жаловаться на боль в груди или мышцах живота, вызванную постоянным сильным кашлем.

При аускультации могут выслушиваться жесткое дыхание, сухие или влажные (мелко-, средне-, крупнопузырчатые — в зависимости от диаметра поражения бронхов) хрипы. Перкуторно обычно изменения не определяются.

Крайне важно получить от пациента полную историю болезни, включая информацию о возможном воздействии вдыхаемых раздражителей или химических веществ, а также полную информацию о привычках курения.

Наиболее важным фактором в диагностике хронического бронхита является типичный анамнез, позволяющий исключить другие возможные заболевания нижних дыхательных путей.

В течении заболевания выделяют периоды обострения и ремиссии. Обострения хронического бронхита чаще всего развиваются на фоне острых респираторных вирусных инфекций, после переохлаждения, стрессов, воздействия других неблагоприятных факторов (например респираторных триггеров — дыма, пыли, аэрозолей). Обострение обычно характеризуется повышением интенсивности кашля, увеличением количества мокроты, иногда мокрота приобретает слизисто-гнойный или гнойный характер, субфебрильной температурой тела, появлением или усилением одышки, симптомами общей интоксикации. В случае, если одышка приобретает постоянный характер и при определении функции внешнего дыхания выявляют постоянную бронхиальную обструкцию (то есть развивается хронический обструктивный бронхит), отмечают развитие ХОБЛ.

Дополнительные методы обследования

• Общий анализ крови.
• Определение уровня прокальцитонина в плазме крови. Уровень прокальцитонина является индикатором отличия ассоциированных бактериальных инфекций от небактериальных.
• Рентгенография грудной клетки показана лицам пожилого возраста, а также при физикальных данных, указывающих на пневмонию. При хроническом бронхите возможно выявление признаков пневмофиброза, деформации легочного рисунка. При хроническом бронхите обычно не характерно наличие эмфиземы, она может развиваться при ХОБЛ.
• Посев мокроты показан при подозрении на бактериальную инфекцию.
• Измерение сатурации кислорода.
• Определение функции внешнего дыхания (спирометрия).
• Бронхоскопия показана для оценки тяжести воспалительного процесса и глубины воспаления слизистой оболочки бронхов (Таблица). Особенно при кровохаркании для исключения полипов бронхов, метаплазии, рака бронха.

Хронический бронхит: лечение

Основная цель терапии хронического бронхита — уменьшить выраженность симптомов, предотвратить осложнения и замедлить прогрессирование заболевания.

Как вылечить хронический бронхит навсегда? Лечение хронического бронхита является сложным и пожизненным.

Терапия направлена на снижение гиперпродукции бронхиального секрета, интенсивности кашля и контроль воспаления. Это достигается как фармакологическими (лекарственные средства), так и нефармакологическими вмешательствами.

При лечении хронического бронхита важное значение имеет санация хронических очагов инфекции полости рта и носоглотки, придаточных пазух носа, восстановление полноценного носового дыхания.

Чем лечить хронический бронхит у взрослых?

В терапии хронического бронхита применяют лекарственные средства следующих групп:

• бронхолитики: агонисты β-адренорецепторов короткого и длительного действия, а также антихолинергические средства способствуют увеличению просвета дыхательных путей, повышению функции ресничек реснитчастого эпителия и повышению гидратации слизистой;
• ксантины. Теофиллин, доксофиллин, аминофиллин (эуфиллин) при хроническом бронхите можно применять для уменьшения выраженности бронхообструкции в качестве дополнительной терапии;
• глюкокортикоиды: уменьшают выраженность воспаления и снижают выработку мокроты. Однако длительное применение не рекомендовано, поскольку может вызвать остеопороз, сахарный диабет и артериальную гипертензию;
• антибиотикотерапия: не показана при лечении хронического бронхита в период ремиссии; однако было выявлено, что терапия макролидами обладает противовоспалительными свойствами и, следовательно, может играть роль в лечении хронического бронхита. Кроме того, антибиотики показаны при лечении бактериальных обострений и осложнений хронического бронхита;
• ингибиторы фосфодиэстеразы-4: уменьшают выраженность воспаления и способствуют расслаблению гладких мышц дыхательных путей, предотвращая гидролиз циклического аденозинмонофосфата — вещества, которое при разложении обусловливает высвобождение медиаторов воспаления;
• муколитические препараты можно применять для разжижения и облегчения отхождения бронхиального секрета.

Как лечить хронический бронхит в каждом конкретном случае определит лечащий врач с учетом индивидуального анамнеза пациента, выраженности симптомов, наличия сопутствующих заболеваний и других факторов.

Нефармакологические меры

Наиболее важным нефармакологическим вмешательством является прекращение курения. Отказ от этой вредной привычки улучшает мукоцилиарную функцию и уменьшает гиперплазию бокаловидных клеток. Также зафиксировано, что отказ от курения уменьшает повреждение дыхательных путей.

Трудовая экспертиза при хроническом бронхите: возможна временная утрата трудоспособности в период обострения хронического бронхита и стойкое снижение трудоспособности при тяжелом течении заболевания.

Легочная реабилитация является важной частью лечения хронического бронхита. Легочная реабилитация включает изменения образа жизни, регулярную физическую активность и предотвращение воздействия известных загрязнителей на работе или в среде обитания.

Хронический бронхит: дифференциальная диагностика

• Острый синусит.
• Дефицит альфа-1-антитрипсина.
• Бронхиальная астма.
• Бактериальный фарингит.
• Бронхоэктатическая болезнь.
• Бронхиолит.
• Острый бронхит.
• ХОБЛ.
• Хронический синусит (в том числе гайморит).
• Грипп.