Хроническая венозная недостаточность

Содержание

Определение

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) — это состояние, характеризующееся наличием симптомов венозного застоя, вызванных обратным током крови в венах (рефлюксом) или их сужением и непроходимостью. Это заболевание может проявляться в различных формах:

1. Варикозная болезнь: одним из наиболее распространенных проявлений ХВН является варикозная болезнь, при которой происходит постоянное расширение поверхностных вен с диаметром ≥3 мм в вертикальном положении. Это состояние не только приводит к эстетическим проблемам, но и может вызывать боль и дискомфорт.
2. Посттромботический синдром: около 40% всех случаев ХВН связаны с тромбозом глубоких вен. Это состояние развивается после формирования тромба, который блокирует нормальный отток крови, приводя к устойчивым изменениям в венозной системе.
3. Первичная недостаточность венозных клапанов: часто имеет врожденный характер и может быть передана по наследству. Недостаточность клапанов препятствует эффективному возврату крови к сердцу, вызывая застой венозной крови в нижних конечностях.
4. Компрессионные синдромы: например, синдром компрессии подколенной вены медиальной головкой икроножной мышцы. Этот синдром возникает, когда венозный отток затруднен из-за анатомического сдавления вены, что может приводить к хронической боли и отекам.

Контроль ХВН предполагает комплексный подход, включающий как медикаментозное лечение, так и изменения образа жизни, направленные на улучшение венозного кровотока и уменьшение выраженности симптомов. В некоторых случаях может потребоваться хирургическое вмешательство для коррекции анатомических причин заболевания.

Варикозное расширение вен нижних конечностей — широко распространенное заболевание, особенно среди женского населения Западной Европы, где его распространенность достигает 20–50%. Интересно отметить, что в молодом возрасте в диапазоне 20–34 лет на 1 мужчину с варикозным расширением вен приходится 6 женщин, тогда как в возрастной группе 65–74 года этот показатель снижается до соотношения 1,5:1.

Венозные язвы голени, которые являются одним из возможных осложнений ХВН, диагностируют у 0,3% населения в возрасте 41–50 лет и значительно чаще — у 7% лиц в возрастной группе 61–70 лет. Посттромботический синдром, другое серьезное осложнение, развивается у 20–50% всех пациентов в течение первых 2 лет после перенесенного тромбоза глубоких вен.

Эти данные подчеркивают важность раннего выявления и эффективного лечения венозных заболеваний, чтобы предотвратить долгосрочные осложнения и повысить качество жизни больных.

Этиология и патогенез

Факторы риска развития ХВН многообразны и включают как изменяемые, так и неизменяемые аспекты. Важно понимать эти факторы, чтобы предпринять соответствующие профилактические меры и снизить риск развития патологии:

1. Возраст: риск ХВН повышается с возрастом из-за естественного снижения тонуса вен и клапанной функции.
2. Женский пол: женщины подвержены более высокому риску развития варикозного расширения вен, что связано с гормональными изменениями и влиянием беременности на венозную систему.
3. Наследственные факторы: если у обоих родителей диагностировано варикозное расширение вен, риск для детей достигает 89%; если эта патология выявлена у одного из родителей, риск составляет 42%. Это указывает на значительную генетическую предрасположенность, включая возможное генетически обусловленное ослабление стенок вен и структуры клапанов.
4. Беременность: с каждой последующей беременностью риск развития варикозного расширения вен возрастает из-за увеличения объема крови и давления в венах нижних конечностей.
5. Тип работы: сидячая или стоячая работа может увеличивать выраженность или являться причиной развития варикозного расширения вен из-за длительного давления на вены ног и недостатка движения.
6. Ожирение: избыточная масса тела повышает нагрузку на венозную систему, повышая риск развития варикозного расширения вен.
7. Прочие факторы: применение гормональной контрацепции, высокий рост, плоскостопие и привычный запор также могут обусловливать развитие ХВН из-за повышенного венозного давления или нарушения нормального кровообращения.

Понимание и управление этими факторами риска могут помочь в предотвращении или замедлении прогрессирования ХВН, а также повысить качество жизни пациентов.

Независимо от конкретной причины, основным фактором, приводящим к развитию ХВН, является венозная гипертензия. Это состояние может быть вызвано различными нарушениями в структуре и функционировании венозной системы:

1. Аномалии венозных клапанов: агенезия (отсутствие), гипоплазия (недоразвитие) или деструкция (разрушение) венозных клапанов могут препятствовать нормальному обратному току крови, что приводит к застою венозной крови и повышению давления в венах.
2. Окклюзия или сужение вен: эти состояния часто возникают в результате тромбоза. Отсутствие или неполная реканализация после тромбоза также приводит к повышению давления в венах, поскольку препятствует нормальному оттоку крови.
3. Компрессия вен: венозная гипертензия может быть вызвана компрессией вен, которая мешает нормальному кровотоку. Компрессия может происходить в результате физического давления на вены, например, из-за опухоли, увеличенных лимфатических узлов или других анатомических изменений в теле.

Для контроля этих проблем необходим комплексный подход, который может включать медикаментозное лечение для повышения тонуса вен и уменьшения венозной стазы, хирургические или минимально инвазивные процедуры для устранения структурных препятствий, и изменения образа жизни, направленные на снижение венозной нагрузки.

Все перечисленные причины влияют на микроциркуляцию крови, приводя к застою венозной крови и переполнению венозной части микроциркуляторного русла. Со временем это может привести к открытию артериовенозных свищей и изменению характера потока крови — от типично артериального к типично венозному. В условиях веностаза происходит секвестрация лейкоцитов, которые перемещаются за пределы сосудистой стенки в процессе, известном как «лейкоцитарная ловушка».

Этот процесс активизирует лейкоциты, которые начинают высвобождать медиаторы воспаления, свободные радикалы и протеолитические ферменты, что приводит к воспалительной реакции. Под воздействием увеличенного объема и давления, а также из-за воспалительных повреждений, повышается проницаемость капилляров, что в конечном итоге вызывает отек. Эти изменения в микроциркуляции и структуре сосудистой стенки не только усугубляют первичные проблемы, но и обусловливают развитие дополнительных патологических процессов, таких как ХВН и связанных с ней заболеваний.

Экссудат, обогащенный белками, включая фибриноген, приводит к формированию фибрина вокруг сосудов микроциркуляторного русла, формируя так называемые «фибриновые манжеты». Это накопление фибрина в сочетании с гемосидерином, который формируется в результате диапедеза эритроцитов в ткани, приводит к значительным изменениям в структуре и функциях окружающих тканей.

Стимуляция фибробластов в этих условиях вызывает фиброз кожи, при котором подкожная клетчатка постепенно замещается фиброзной тканью, приводя к состоянию, известному как липодерматосклероз. Этот процесс не только изменяет внешний вид и текстуру кожи, но и снижает ее эластичность и функциональность.

Кроме того, активация воспалительных процессов в сочетании с чрезмерной фильтрацией может повысить вязкость крови, что приводит к росту риска тромбоза в сосудах микроциркуляции. Это может дополнительно нарушать нормальный кровоток и увеличивать выраженность венозной недостаточности, повышая степень тяжести уже существующей патологии и обусловливая развитие новых осложнений.

Клиническая картина

Клиническая картина ХВН описывается в соответствии с классификацией CEAP, которая включает оценку симптомов на разных стадиях заболевания.

Классификация CEAP создана для оценки хронических болезней вен и используется в флебологии для детализированного описания состояния венозной системы у пациентов. CEAP — это аббревиатура, созданная от английских слов Clinical (клинические проявления), Etiologic (этиологические факторы), Anatomic (анатомические характеристики), Pathophysiologic (патофизиологические особенности).

Давайте рассмотрим каждый из этих компонентов подробнее:

1. Clinical (C) — клинические проявления:
   • C0 — венозные заболевания отсутствуют.
   • C1 — телеангиэктазии или ретикулярные вены.
   • C2 — варикозно расширенные вены.
   • C3 — отек нижних конечностей.
   • C4a — пигментация или экзема кожи.
   • C4b — липодерматосклероз или атрофия белая.
   • C5 — зажившая язва.
   • C6 — активная язва.
   • CS — симптоматическое состояние.
   • CA — асимптоматическое состояние.
2. Etiologic (E) — этиологические факторы:
   • Ec — врожденные (конгенитальные).
   • Ep — первичные (без предшествующей или очевидной причины).
   • Es — вторичные (в результате известных или предшествующих причин, например после тромбоза).
   • En — неуточненные.
3. Anatomic (A) — анатомические характеристики:
   • As — поверхностные вены.
   • Ap — перфорантные вены.
   • Ad — глубокие вены.
   • An — неуточненные.
4. Pathophysiologic (P) — патофизиологические особенности:
   • Pr — рефлюкс (обратный ток крови).
   • Po — обструкция (закупорка).
   • Pr,o — и рефлюкс, и обструкция.
   • Pn — неуточненные.

Классификация CEAP позволяет врачам точно описать стадию и характер венозного заболевания, что является ключом к эффективному планированию лечения и отслеживанию динамики состояния больных.

Субъективные симптомы

Симптомы ХВН варьируют в зависимости от стадии патологии:

На ранних стадиях (С1 и С2) отмечаются:

1. Ощущение тяжести в ногах — часто описываемое пациентами как чувство переполнения или тяжести, выраженность которого уменьшается при отдыхе с поднятыми конечностями. Выраженность этого ощущения может увеличиваться перед менструацией у женщин из-за отеков.
2. Видимость вен — на ногах могут быть заметны сетки расширенных поверхностных вен синего цвета, что указывает на нарушения венозного оттока.
3. Спазмы и боли в икроножных мышцах — болезненные спазмы, особенно ночью, и синдром беспокойных ног могут проходить с более тяжелым течением при длительном стоянии или сидении, а также в условиях высокой температуры и влажности воздуха.

На стадии С2:

• пациенты могут испытывать тупую боль, выраженность которой увеличивается в течение дня. Венозная хромота, хоть и редка, проявляется болью при ходьбе и может быть признаком непроходимости глубоких вен голени.

При наличии венозных язв:

• боль может быть различной степени тяжести, включая значительно выраженные болевые ощущения, сопровождающиеся язвенными поражениями.

Эффективный контроль ХВН предполагает комплексный подход, включая медикаментозное лечение, изменения образа жизни и в некоторых случаях хирургическое вмешательство. Осознание и своевременное реагирование на субъективные симптомы могут значительно повысить качество жизни пациентов и предотвратить прогрессирование патологии.

Объективные симптомы ХВН включают:

1. Телеангиэктазии и варикозное расширение вен:
   • телеангиэктазии представляют собой расширенные внутрикожные венулы с диаметром <1 мм. Эти мелкие, часто сетчатые вены могут напоминать паутину и часто проявляются на ногах.
   • Ретикулярное варикозное расширение вен включает более крупные сосуды, которые могут быть видны как синие или зеленые линии под кожей.
   • Со временем развивается обширное варикозное расширение основных вен нижних конечностей, таких как большая и малая подкожные вены. В местах, где повреждены перфорантные вены, часто формируется флебектатическая корона, или corona phlebectatica, которая визуально проявляется множеством телеангиэктазий и венул вокруг ямочки в фасции.
2. Отек:
   • на ранних стадиях ХВН отек нижних конечностей часто бывает незначительно выраженным и обратимым, устраняясь после ночного отдыха.
   • По мере прогрессирования заболевания и развития фиброза подкожной клетчатки, а также атрофии жировой ткани отек становится более жестким и эластичным. Этот вид отека менее поддается терапии и может значительно снизить качество жизни пациента.

Эти симптомы могут значительно варьировать по степени выраженности и влияют на повседневную активность, а также общее самочувствие больных. Ранняя диагностика и адекватное лечение играют ключевую роль в контроле этих симптомов и предотвращении их прогрессирования.

В процессе прогрессирования ХВН могут проявляться различные объективные симптомы, каждый из которых отражает стадию и степень тяжести заболевания:

3. Ржаво-коричневая пигментация: часто развивается на дистальной половине голени, особенно на медиальной стороне. Изначально может быть точечной, но со временем часто сливается в более обширные участки.
4. Очаги белой атрофии кожи (atrophia alba): эти участки характеризуются плотной подкожной клетчаткой и тонким эпидермисом, который легко подвергается повреждениям. Они часто локализованы в зоне пигментации и могут содержать небольшое количество телеангиэктазий.
5. Характерный внешний вид конечности: часто описывается как форма «перевернутой бутылки шампанского» или «ножки фортепиано», обусловленная атрофией подкожной клетчатки и прогрессирующими трофическими изменениями.
6. Венозные язвы: обычно находятся в нижней трети голени, над медиальной косточкой. На запущенных стадиях они могут охватывать всю окружность голени.
7. Экзема и воспаление: экзема, которая может быть сухой или мокрой, и стойкое воспаление кожи и подкожной клетчатки, известное как «панникулит» или «дерматит веностатический», часто диагностируют при запущенной ХВН.
8. Вторичная лимфедема: в некоторых случаях, особенно при язвах, охватывающих всю окружность голени или после рецидивирующего панникула, может развиться вторичная лимфедема стопы и голени.

Эти симптомы предполагают тщательное внимание и индивидуальный подход к лечению, включая компрессионную терапию, фармакологическую поддержку и в некоторых случаях хирургическое вмешательство, чтобы облегчить состояние пациентов и предотвратить дальнейшее ухудшение.

Диагностика

Вспомогательные исследования

Вспомогательные исследования при диагностике ХВН играют критически важную роль в определении локализации, характера и степени тяжести поражения венозной системы. Эти исследования направлены на:

1. Оценку анатомического расположения поражений: определяется участие поверхностных, глубоких и перфораторных вен в процессе развития ХВН. Это помогает уточнить, какие именно вены вовлечены в патологический процесс.
2. Выявление типа расстройств: основные типы нарушений, такие как венозный рефлюкс (обратный ток крови) и окклюзия (блокировка вены), которые могут влиять на венозный отток.
3. Определение уровня нарушений: важно установить, в каких областях (таз, пах, бедро, голень) нарушена функция вен, чтобы понять полную картину заболевания и его влияние на кровообращение.

Методы исследования

1. Функциональные тесты: эти тесты предназначены для оценки функционального состояния венозных клапанов и венозного оттока. Они помогают различать первичное варикозное расширение вен (из-за недостаточности клапанов) и вторичное варикозное расширение вен (следствие других заболеваний, например после тромбоза). По статистике, функциональные тесты эффективны в 80–90% всех случаев для определения типа варикозного расширения вен.
2. Цветная допплерография: является золотым стандартом в диагностике венозных нарушений. Этот метод ультразвукового исследования позволяет не только оценить анатомию венозной системы нижних конечностей, но и исследовать функцию вен — наличие рефлюкса, скорость кровотока и другие функциональные параметры.

Эти методы позволяют врачам точно диагностировать и определить стадию ХВН, что критически важно для выбора адекватной стратегии лечения, включая консервативную терапию или рассмотрение возможности хирургического вмешательства.

В процессе диагностики ХВН применяются различные инструментальные методы, позволяющие оценить состояние венозной системы и эффективность проведенного лечения.

3. Плетизмография: этот метод используется для оценки венозного рефлюкса. Плетизмография позволяет определить объемные изменения в ногах в зависимости от кровотока, что делает ее полезным инструментом для мониторинга результатов инвазивного лечения ХВН. Использование этой техники помогает визуализировать эффективность восстановления нормального венозного оттока после хирургических вмешательств.
4. Флебодинамометрия: этот метод включает канюлирование вены на тыльной стороне стопы и подключение к манометру для измерения венозного давления. Начальные показатели венозного давления измеряются в состоянии покоя, затем после выполнения стандартных упражнений измеряется минимальное венозное давление, так называемое амбулаторное венозное давление, и время, необходимое для восстановления венозного давления до начальных показателей. Флебодинамометрия имеет высокую диагностическую ценность для оценки гемодинамики венозного кровообращения и прогнозирования риска развития тяжелых форм ХВН, но из-за своей инвазивности и необходимости стандартизации проводится редко и только в специализированных центрах.
5. Венография: хотя венография сегодня используется редко, она остается важным методом в диагностике сложных случаев, особенно при подозрении на тромбоз глубоких вен. В некоторых случаях, когда пациенты проходят отбор к хирургическому лечению варикозного расширения вен, вены могут быть визуализированы с помощью компьютерной томографии (КТ) с 3D-реконструкцией, что позволяет получить точное представление о состоянии венозной системы.

Эти методы вместе обеспечивают комплексный подход к диагностике и оценке ХВН, позволяя врачам определить наилучший план терапии для каждого индивидуального случая.

Диагностические критерии

Для диагностики заболеваний венозной системы, таких как посттромботический синдром, используется комплексный подход, включающий субъективные и объективные симптомы, а также результаты визуализационных исследований. Важные аспекты включают:

• субъективные и объективные симптомы: диагноз основывается на наличии как субъективных жалоб пациента, так и объективно зафиксированных признаков, таких как отек, изменения кожи, болезненность и другие проявления венозной недостаточности.
• Визуализационные исследования: ключевым элементом диагностики являются данные ультразвукового исследования, флебографии, КТ или магнитно-резонансная томография (МРТ), с помощью которых возможно оценить анатомию и функцию венозной системы нижних конечностей.
• Оценка по шкале Villalta: этот метод применяется для оценки степени тяжести посттромботического синдрома и включает оценку как симптомов, так и признаков, связанных с этим состоянием.
• Диагностическая осторожность: важно учитывать, что одно лишь наличие патологических изменений в венозной системе у человека, перенесшего тромбоз глубоких вен, не является достаточным основанием для диагностирования посттромботического синдрома без соответствующих клинических симптомов.
• Необходимость подтверждения диагноза: в случаях, когда клиническая картина не ясна или обсуждается возможность проведения инвазивной терапии, может потребоваться дополнительное объективное подтверждение диагноза через специализированные исследования.

Эти принципы помогают обеспечить точную и своевременную диагностику, что критически важно для определения наилучшего плана лечения и предотвращения возможных осложнений.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика в случаях возможной ХВН играет критически важную роль в уточнении причин симптомов и выборе адекватной терапии. Важно исключить другие состояния, которые могут имитировать или сопутствовать ХВН:

1. Запущенная форма сердечной недостаточности: это состояние может привести к симптомам, схожим с ХВН, таким как отеки нижних конечностей и усталость. Сердечная недостаточность вызывает застой крови и жидкости в организме, что может влиять на венозное давление и вызывать отеки.
2. Нарушения водно-электролитного баланса и белкового обмена: эти нарушения могут вызывать отеки и изменения в состоянии тканей, которые также могут быть ошибочно приняты за проявления ХВН, особенно при двусторонних поражениях.
3. Лимфедема: это состояние, характеризующееся накоплением лимфатической жидкости в тканях, может имитировать венозную недостаточность, особенно при односторонних поражениях. Лимфедема обычно вызывает более выраженные и персистирующие отеки по сравнению с венозной недостаточностью.
4. Острый период тромбоза глубоких вен (ОПТГВ): это серьезное состояние, при котором формируется тромб в глубокой вене, обычно в ногах, что приводит к отеку, покраснению и боли. ОПТГВ может быть особенно опасным из-за риска отрыва тромба и последующего развития легочной эмболии.

Таким образом, дифференциальная диагностика необходима для исключения других возможных причин симптомов и для того, чтобы обеспечить каждому пациенту наиболее подходящее и эффективное лечение. Это также помогает избежать неправильной терапии, которая может быть не только неэффективной, но и опасной.

Лечение

Консервативное немедикаментозное лечение

Переосмысление образа жизни и повышение физической активности могут оказать значительное влияние на здоровье. Важно поддерживать правильную осанку во время работы: избегайте длительного пребывания в сидячем или стоячем положении, особенно если ноги согнуты под углом в коленях и тазобедренных суставах. Создайте удобное рабочее пространство: стул с наклонной спинкой, подставка для ног и возможность делать короткие перерывы для легких прогулок помогут улучшить ваше самочувствие. Регулярные физические упражнения, такие как прогулки, бег трусцой, катание на велосипеде или плавание, а также отдых, при котором ноги находятся выше уровня сердца с поддержкой всей голени, способствуют повышению качества жизни у пациентов с ХВН.

Компрессионная терапия остается ключевым элементом в лечении и профилактике ХВН. Этот метод включает использование различных компрессионных средств, которые помогают улучшить кровообращение и замедлить прогрессирование болезни. К основным видам компрессионной терапии относятся:

1. Применение компрессионных бандажей, которые тщательно оборачивают вокруг пораженных участков, создавая необходимое давление для поддержки вен.
2. Использование компрессионных чулок или гольфов, обеспечивающих равномерное давление на нижние конечности, способствуя тем самым лучшей венозной циркуляции.
3. Перемежающаяся и последовательная пневматическая компрессия, которая через специальные устройства оказывает циклическое давление, стимулируя кровоток в глубоких венах.

Эффективность компрессионной терапии доказана на всех этапах ХВН, включая ее раннюю профилактику.

Компрессионные чулки или гольфы играют важную роль в профилактике и лечении ХВН. Они помогают предотвратить застой крови в поверхностных венах, поддерживают эффективность мышечного насоса, снижают венозное давление и способствуют улучшению микроциркуляции. Правильный выбор компрессионных изделий критически важен и должен осуществляться с учетом индивидуальных особенностей пациента, включая отсутствие отеков и специфику поражений конечности. Важно измерять размер ноги утром, в течение 20 мин после подъема, чтобы точно подобрать размер чулок согласно указаниям производителя.

Для лиц с более тяжелыми формами ХВН (класс CEAP ≥3) рекомендуется предварительное использование компрессионного бандажа на протяжении нескольких дней. Компрессионные чулки создают максимальное давление в области голеностопа, которое постепенно снижается кверху, достигая около 40% от начального уровня у верхней части бедра.

Пациентам необходимо объяснить особенности ХВН и преимущества компрессионной терапии, особенно важность их использования в жаркую погоду, чтобы убедить их в необходимости регулярного применения этих медицинских изделий для поддержания здоровья вен.

Компрессионные чулки обычно не используются у больных с венозными язвами из-за риска ухудшения состояния. В таких случаях предпочтительнее использовать компрессионные бандажи, часто называемые венозными повязками.

Бандажи с высокой эластичностью, которые могут растягиваться до 140%, удобны для самостоятельного использования пациентами или их опекунами. Их можно снимать на ночь, их главная функция — предотвращение застоя крови в поверхностных венах. Для увеличения выраженности эффекта рекомендуется держать конечность в приподнятом положении, чтобы увеличить венозный дренаж.

В то же время бандажи с низкой эластичностью (растяжимостью <70%) необходимо надевать с помощью квалифицированного медицинского персонала, и обычно эти изделия остаются на конечности на несколько дней. Они не только уменьшают застой крови в поверхностных венах, но и способствуют функционированию мышечного насоса, что делает их идеальным выбором для лечения язв у пациентов, ведущих активный образ жизни.

В специализированных медицинских центрах может применяться многослойная техника, сочетающая бандажи различной степени эластичности. Такой подход позволяет оптимизировать влияние на венозное кровообращение, обеспечивая более комплексное и эффективное лечение.

Компрессионный бандаж должен создавать равномерное давление на пораженные участки, чтобы обеспечить адекватную компрессию и предотвратить дальнейшее развитие заболевания. Одним из вариантов таких бандажей является цинк-желатиновая повязка, известная как сапожок Унна. Эта повязка оставляется на несколько дней и идеально подходит для больных, которые испытывают трудности с самостоятельным наложением компрессионных бандажей. При этом она позволяет иметь доступ к коже для осмотра и ухода.

Перемежающаяся или последовательная пневматическая компрессия — это другой эффективный метод лечения, при котором используются однокамерные или многокамерные воздушные манжеты. Эти манжеты, управляемые программируемым компрессором, надуваются, создавая необходимое давление для улучшения кровообращения. Этот метод часто используется на начальных этапах лечения, чтобы подготовить пациента к использованию индивидуально подобранных компрессионных чулок. В случаях лимфедемы перемежающаяся компрессия может использоваться длительно в сочетании с компрессионными чулками или бандажами, обеспечивая дополнительную поддержку и улучшение состояния больного.

Противопоказания к использованию компрессионной терапии охватывают различные состояния, при которых применение компрессии может увеличить выраженность симптомов или вызвать дополнительные осложнения, такие как:

1. Острое воспаление кожи и подкожной клетчатки: применение компрессии может обусловливать дополнительное раздражение или инфекции воспаленных участков.
2. Кожные заболевания с экссудатом: накладывание компрессионных изделий на участки с выделением жидкости может привести к ухудшению состояния кожи и замедлению процесса заживления.
3. Артериальная ишемия III и IV классов по Фонтейну: при наличии выраженной артериальной ишемии, когда косточково-плечевой индекс (КПИ) составляет <0,6, компрессионное лечение может повысить тяжесть недостаточности кровоснабжения, угрожая жизнеспособности тканей. Всегда необходимо проверять пульс и измерять КПИ перед началом компрессионной терапии.
4. Запущенная сердечная недостаточность: компрессионное лечение может увеличить объем циркулирующей крови, что представляет серьезный риск для лиц с серьезной сердечной недостаточностью.
5. Плохо контролируемая артериальная гипертензия: повышенное артериальное давление в результате компрессии может увеличить выраженность гипертонической реакции, угрожая общему состоянию здоровья.
6. Деформация конечности: если конечность деформирована, это может препятствовать правильному нанесению и распределению компрессии, делая процесс не только неэффективным, но и потенциально опасным.
7. Артрит нижних конечностей: применение компрессии может вызвать болезненные ощущения или увеличить выраженность симптомов артрита, особенно при наличии тяжелой формы воспаления или отеков.

Терапия лекарственными средствами

Фармакологическое лечение ХВН остается предметом дебатов из-за отсутствия убедительных доказательств его эффективности в изменении естественного течения заболевания. Препараты, включая флавоноидные производные бензопирана (например рутин и его производные, гесперидин, диосмин), сапонины (такие как эсцин), добезилат кальция и экстракты из косточек винограда или цитрусовых, могут уменьшать выраженность субъективных симптомов и повысить качество жизни некоторых пациентов. Однако эти лекарства не предотвращают развитие серьезных осложнений при ХВН. Их применение рекомендуется сочетать с компрессионной терапией, особенно когда субъективные жалобы сопровождаются объективными признаками заболевания.

Применение диуретиков для лечения отеков при ХВН должно быть ограничено, так как длительный прием может не принести желаемого эффекта, но ХВН само по себе не является противопоказанием к их применению в случаях, когда это необходимо по другим медицинским показаниям, например, при сердечной недостаточности. Стоит отметить, что блокаторы кальциевых каналов могут обусловить увеличение выраженности отека голени у лиц с ХВН.

Также антикоагулянты находят свое применение в случаях ХВН, осложненных тромбозом вен, предотвращая дальнейшее формирование тромбов и обеспечивая профилактику осложнений.

Лечение венозных язв

Лечение венозных язв охватывает комплекс мер, направленных на ускорение заживления и уменьшение выраженности дискомфорта у пациентов:

1. Лечение положением: эффективная мера, предполагающая поднятие нижних конечностей во время отдыха, будь то сидение или лежание. Это способствует улучшению венозного оттока и уменьшению отеков.
2. Компрессионное лечение: основной метод лечения венозных язв. Многослойная компрессионная терапия с использованием специализированных бандажей или готовых компрессионных систем предназначена для создания оптимального давления и поддержки венозного кровообращения. Нормы давления на уровне лодыжки составляют около 40 мм рт.ст., а ниже колена — 17–20 мм рт.ст. Перед началом применения такой терапии необходимо провести оценку КПИ, особенно важно при наличии артериовенозных язв. При КПИ в диапазоне 0,6–0,9 возможно использование компрессии с давлением 17–25 мм рт.ст. В случаях смешанных язв также может потребоваться дополнительная диагностика и реваскуляризационная терапия для оптимального лечения.

Эти подходы помогают уменьшить выраженность симптомов и способствуют более быстрому восстановлению, снижая риск повторного возникновения язв.

Лечение венозных язв включает комплексные меры, направленные на ускорение процесса заживления и улучшение общего состояния пациента:

3. Удаление некротических тканей: эффективно проводится хирургическим путем или с применением ферментативных препаратов. Специальные повязки также могут применяться для очистки ран от некротических тканей, поддерживая естественный процесс заживления.
4. Борьба с инфекцией:
   • местная терапия: включает частую смену повязок и применение антисептиков, таких как октенидин для промывания ран или марлевые повязки, смоченные раствором повидон-йода или этакридина. Антибиотики для местного применения обычно не назначают.
   • Системная терапия: в случае распространенной инфекции применяются системные антибиотики. Если инфекция вызывает вторичную аллергию, может потребоваться кратковременное применение местных кортикостероидов.
5. Ликвидация боли: особенно важна при чистке раны и смене повязок, чтобы уменьшить выраженность дискомфорта и стимулировать соблюдение лечебного режима.
6. Компенсация дефицита белка: перед началом терапии важно оценить и корректировать питание пациента, так как недостаток белка может затруднять процесс заживления язв.

Эти меры направлены на комплексное восстановление и поддержание здоровья пациентов с венозными язвами, обеспечивая эффективное заживление и снижение риска рецидивов.

После успешного контроля над инфекцией и удаления некротических тканей ключевой задачей является стимуляция роста грануляционной ткани для заживления язвы через краевую эпителизацию. В этот период критически важно защищать язву от повторного инфицирования и создавать оптимальные условия для заживления, поддерживая влажную среду в области поражения.

Для ухода за язвой выбираются специальные повязки, которые не требуют ежедневной смены. В случае обильного выделения транссудата и экссудата рекомендуется использование адсорбционных повязок, которые способствуют поддержанию оптимальной влажности и предотвращают размокание тканей. При малом количестве экссудата предпочтение отдается гидрогелевым повязкам, которые помогают поддерживать необходимый уровень влажности без риска мацерации краев язвы.

Важно регулярно проверять состояние под повязкой, чтобы исключить возможность развития инфекции. Кроме того, если размер язвы составляет >6 см, это может сигнализировать о низких шансах естественного заживления, что делает целесообразным рассмотрение вопроса о трансплантации кожи после необходимой подготовки раны.

Венозная язва может осложниться развитием экземы голени, известной как экзема cruris, или варикозная экзема. Это состояние часто вызывают травмы, микротравмы, бактериальные инфекции или контактная аллергия, что приводит к развитию экземы, интенсивному покраснению и очагам воспаления. Поражения могут затрагивать одну или обе нижние конечности, а также вызывать генерализованную реакцию с распространением сыпи на кожу головы, туловище и верхние конечности, сопровождаясь сильным зудом.

Часто к экземе присоединяется бактериальная суперинфекция, что усугубляет состояние кожи. В лечении экземы применяют пероральные антигистаминные препараты и местные глюкокортикостероиды, помогающие уменьшить выраженность воспаления и зуда. Компрессы с 1% раствором танина и 0,1% нитрата серебра также можно применять для уменьшения выраженности симптомов и поддержания чистоты пораженных участков.

Если язва не заживает более 3 мес, несмотря на адекватное лечение, важно направить пациента к специалисту для дальнейшей диагностики, включая исключение неопластического процесса в язве. Это позволит определить наиболее эффективную стратегию терапии и предотвратить дальнейшее ухудшение состояния.

Инвазивное лечение

Инвазивное лечение заболеваний вен назначается в строго определенных медицинских случаях, особенно при серьезных проблемах с венозной системой:

1. У пациентов с ХВН класса 3 по CEAP, если симптомы значительно затрудняют повседневную жизнь.
2. У больных, у которых варикозное расширение вен привело к осложнениям, таким как тромбоз или разрыв вен.

В случае неосложненного варикозного расширения вен, хирургическое вмешательство может быть выполнено по косметическим причинам для улучшения внешнего вида ног.

Методы лечения:

1. Традиционные хирургические методы:
   • стриппинг — удаление пораженных участков вен через небольшие разрезы.
   • Операция по Линтону (британский хирург Роберт Линтон) — открытая хирургия для лечения перфорантных вен, которые соединяют поверхностные и глубокие вены.
2. Малоинвазивные хирургические методы:
   • метод CHIVA (Curage Hеmodynamique Inversе Variable Alternе) — суть метода заключается в предотвращении венозного рефлюкса через выборочную лигацию и урезание вен, что позволяет минимизировать риск повторного развития заболевания.
   • Микрофлебэктомия — удаление мелких варикозно измененных вен через крошечные разрезы.
   • Криосклеротерапия — метод замораживания пораженных вен для их устранения, который часто используется в качестве дополнения к традиционным методам.

Эти инвазивные подходы позволяют эффективно устранять как функциональные, так и эстетические проблемы, связанные с венозной системой, обеспечивая долгосрочное улучшение состояния пациентов.

Инвазивные методы лечения варикозного расширения вен включают ряд современных технологий, которые позволяют достичь значительных результатов в борьбе с этим заболеванием:

3. Лазерная и радиочастотная абляция:
   • лазерная абляция вен (Endovenous Laser Treatment — EVLT) — метод, при котором используется лазерное излучение для закрытия пораженных вен. Это минимально инвазивное лечение, которое позволяет пациенту восстановиться быстрее по сравнению с традиционными операциями.
   • Радиотермическая абляция (Endovenous Radiofrequency Ablation — EVRF) — процедура, в ходе которой радиочастотная энергия используется для нагрева и закрытия вен.
   • Абляция водяным паром (Steam Vein Sclerosis — SVS) — современный метод, при котором водяной пар под высоким давлением вводится в пораженную вену для ее эффективного закрытия.
4. Склеротерапия: это метод, при котором специальный склерозирующий агент вводится в вену, вызывая ее атрезию или закрытие. Склеротерапия часто используется для терапии мелких подкожных и внутрикожных варикозных расширений, включая случаи с кровотечением, а также для лечения перфорантных вен и телеангиэктазий диаметром <4 мм. Противопоказаниями к применению этого метода являются тромбоз глубоких вен, ишемия конечности, бактериальные кожные инфекции и системные заболевания соединительной ткани. К осложнениям можно отнести рецидивы варикозного расширения вен и пигментацию в месте инъекции.
5. Пластическая операция на венозных клапанах: это экспериментальный метод, который на данный момент применяется только в некоторых специализированных медицинских центрах. Операция на венозных клапанах направлена на восстановление их функции, что может значительно улучшить венозный отток.

С помощью этих методов возможно точно и эффективно решать проблемы, связанные с расширением вен, минимизируя время восстановления и повышая качество жизни пациентов.

Лица с окклюзией глубоких вен не рекомендованы к хирургическому лечению из-за повышенного риска осложнений и низкой эффективности таких вмешательств в этих случаях. В то же время рецидивы варикозного расширения вен после оперативного лечения фиксируются достаточно часто, приблизительно в 50% всех случаев, особенно в зоне проведенной операции. Для достижения хороших долгосрочных результатов важно регулярное проведение компрессионной терапии после операции.

В случаях ХВН, вызванной предыдущими тромбозами и венозной гипертензией из-за нарушений оттока крови в подвздошно-бедренном сегменте, эндоваскулярные процедуры, такие как баллонная ангиопластика и стентирование вен, проявили свою эффективность. Эти методы особенно важны для больных с анатомическими аномалиями, такими как компрессионный синдром левой подвздошной вены (синдром Мэя — Тернера), при которых эти процедуры могут значительно улучшить кровоток и повысить качество жизни.

Профилактика

Профилактика ХВН направлена на минимизацию факторов риска, среди которых особое внимание уделяется борьбе с ожирением и сидячим образом жизни. Важным элементом профилактических мер является использование компрессионных чулок. Эти чулки особенно рекомендованы для людей, находящихся в группе повышенного риска развития ХВН, а также для тех, кто уже столкнулся с варикозным расширением вен. Использование компрессионных чулок особенно актуально для беременных, у которых риск развития варикозного расширения вен повышается из-за физиологических изменений в организме в период беременности. Эти меры помогают увеличить венозный отток и снизить вероятность развития ХВН.