Хроническая обструктивная болезнь легких

Содержание

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) на сегодня является одной из трех основных причин летальных исходов во всем мире. По оценкам экспертов, в 2017 г. ХОБЛ стала причиной 3,2 млн случаев смерти во всем мире. ХОБЛ выявляют у 10% взрослого населения в целом (Halpin D.M.G. еt al., 2019). ХОБЛ одинаково часто отмечается у мужчин и у женщин (Agusti A. et al., 2023). При этом наибольшее количество больных с ХОБЛ проживает в странах с низким и средним экономическим развитием (Halpin D.M.G. еt al., 2019). На сегодня достаточно часто ХОБЛ не диагностируется и, соответственно, пациенты не лечатся. Одышка и другие признаки ХОБЛ расцениваются как симптомы других заболеваний, например, сердечной недостаточности. При этом выявление и лечение ХОБЛ у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями имеет важное значение, поскольку оптимальное лечение этой патологии имеет важные преимущества в отношении сердечно-сосудистых исходов (Agusti A. et al., 2023).

ХОБЛ — это гетерогенное заболевание легких, характеризующееся хроническими респираторными симптомами (одышка, кашель, выделение мокроты) с развитием периодических обострений, связанных с аномалиями дыхательных путей (бронхит, бронхиолит) и/или альвеол (эмфизема), и ведущее к устойчивой, зачастую прогрессирующей обструкции дыхательных путей (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease — GOLD 2023).

Причины и факторы риска развития ХОБЛ

1. Генетические факторы, при этом ХОБЛ развивается вследствие взаимодействия гена с факторами окружающей среды.
2. Основными факторами окружающей среды, обусловливающими развитие ХОБЛ, являются:

• курение табака: важно, что курение — не единственный фактор риска ХОБЛ, по оценкам экспертов, 20–40% пациентов с ХОБЛ во всем мире никогда не курили (Agusti A. et al., 2023);
• вдыхание токсичных частиц и газов от бытового и атмосферного загрязнения воздуха, сгорания топлива из биомассы, производственная вредность (Agusti A. et al., 2023);
• такие факторы, как курение матери, недоношенность, низкая масса тела при рождении, повторные инфекции в младенчестве и/или плохое питание могут привести к развитию ХОБЛ у лиц молодого возраста (Agusti et al., 2023).

Наиболее важным генетическим фактором риска развития ХОБЛ, выявленным на сегодня, являются мутации в гене SERPINA1, которые приводят к дефициту α₁-антитрипсина.

Какие критерии диагностики ХОБЛ согласно документу GOLD 2023?

В соответствующем клиническом контексте (при наличии клинических симптомов и факторов риска в анамнезе) наличие не полностью обратимого ограничения воздушного потока (то есть объем форсированного выдоха (ОФВ1)/функция жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) <0,7 после бронходилатации), измеренного с помощью спирометрии, подтверждает диагноз ХОБЛ.

Важно! У некоторых пациентов могут наблюдаться респираторные симптомы и/или структурные поражения легких (например эмфизема) и/или физиологические аномалии (включая низкий нормальный ОФВ1, газовые ловушки, гиперинфляцию, снижение диффузионной способности легких и/или быстрое снижение ОФВ1) без обструкции воздушного потока (ОФВ1/ФЖЕЛ ≥0,7 после бронходилатации). В документе GOLD 2023 эта категория пациентов оценена как пред-ХОБЛ. У пациентов с пред-ХОБЛ отмечают повышенный риск развития бронхообструкции.

Физикальное обследование редко является диагностически значимым при ХОБЛ. В то же время при аускультации могут быть выявлены хрипы. Кроме того, при прогрессирующей эмфиземе гиперинфляция грудной клетки и ослабление дыхательных шумов с гиперрезонансом могут свидетельствовать о наличии заболевания.

Рентгенологическое исследование грудной клетки неинформативно для диагностики ХОБЛ. При рентгенографии грудной клетки могут быть выявлены признаки гиперинфляции легких (уплощение диафрагмы и увеличение объема загрудинного воздушного пространства), повышенная прозрачность легочной ткани. Тем не менее, это может помочь исключить альтернативные диагнозы и указать на наличие значительных респираторных (легочный фиброз, бронхоэктазы и заболевания плевры), скелетных (например кифосколиоз) и сердечных (например кардиомегалия) сопутствующих заболеваний.

Напротив, компьютерная томография (КТ) грудной клетки становится все более и более актуальной из-за повышения доступности, снижения доз облучения и снижения экономических затрат. С помощью КТ можно характеризовать изменения в легких (такие как толщина стенки дыхательных путей, наличие слизистых пробок, бронхоэктазы и их тип, пространственное распределение и степень эмфиземы, интерстициальные аномалии, узелки и лимфатические узлы, размер легочных артерий). Кроме того, с помощью КТ также могут быть выявлены кальциноз коронарных артерий, который может иметь прогностическое значение у больных ХОБЛ, остеопороз (снижение минеральной плотности костной ткани в позвонках), кахексия (уменьшение площади грудной мышцы) и опухоли легких (Agusti A. et al., 2023).

Другие функциональные измерения, такие как диффузионная способность легких для угарного газа (Dlco), пульсоксиметрия и исследование газового состава артериальной крови, могут помочь лучше охарактеризовать тип и нарушения дыхательной функции и терапевтические потребности (например в проведении оксигенотерапии) некоторых пациентов с ХОБЛ. Наконец, объективно измеренное ухудшение толерантности к физической нагрузке, оцениваемое с помощью 6-минутного теста ходьбы или других тестов, является индикатором ухудшения состояния здоровья и прогностическим критерием у пациентов с ХОБЛ, в том числе у пациентов с ХОБЛ и сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями (Agusti A. et al., 2023).

Каковы же симптомы ХОБЛ?

Пациенты с ХОБЛ обычно отмечают:

• одышку: постоянная одышка — наиболее частый симптом ХОБЛ;
• ограничение активности;
• кашель (при этом он может быть как непродуктивным, так и продуктивным (с отхождением мокроты): кашель с выделением мокроты выявляют у около 30% пациентов с ХОБЛ. При этом кашель зачастую является первым симптомом у пациентов с ХОБЛ;
• выделение мокроты при кашле: продукцию мокроты часто трудно оценить, поскольку пациенты могут глотать, а не отхаркивать ее. Кроме того, выделение мокроты может быть непостоянным. У пациентов с выделением большого количества мокроты могут отмечать бронхоэктазы. Наличие гнойной мокроты указывает на начало бактериального обострения;
• периодически острые респираторные заболевания, характеризующиеся усилением респираторных симптомов, — обострения, которые требуют специфической профилактики и лечения;
• свистящее дыхание — отсутствие хрипов, свистящего дыхания не исключает диагноза ХОБЛ;
• ощущение стеснения в груди — выраженность может варьировать день ото дня, зачастую возникает при физической нагрузке;
• усталость — это субъективное ощущение усталости или изнеможения, которое является одним из наиболее распространенных и тревожных симптомов, влияющих на способность пациента выполнять повседневную деятельность и снижающих качество жизни;
• уменьшение массы тела и мышечной массы у пациентов с тяжелым течением ХОБЛ. При этом снижение индекса массы тела и потеря мышечной массы у пациентов с ХОБЛ имеют прогностическое значение и являются факторами риска летального исхода (Kumar P.L. еt al., 2021). Кроме того, уменьшение массы тела может быть симптомом рака легкого или туберкулеза;
• отеки нижних конечностей могут быть признаком развития легочного сердца;
• симптомы депрессии и/или тревоги. Пациенты с ХОБЛ подвержены более высокому уровню психологического стресса, чем население в целом. У пациентов с ХОБЛ чаще, чем в целом в популяции, отмечают депрессию и тревожное расстройство. При этом у пациентов с ХОБЛ с коморбидным тревожным расстройством или депрессией чаще развиваются обострения, выше частота повторных госпитализаций и повышен риск летального исхода по сравнению с пациентами с ХОБЛ без этих сопутствующих заболеваний. В исследованиях показано, что пациенты с ХОБЛ получают пользу от немедикаментозного и фармакологического лечения тревоги и депрессии (Rahi M.S. еt al., 2023).

По оценкам экспертов, диагноз ХОБЛ следует предполагать у любого пациента с одышкой, хроническим кашлем или выделением мокроты, при наличии в анамнезе рецидивирующих инфекций нижних дыхательных путей и/или воздействия факторов риска заболевания. При этом снижение показателя ОФВ1/ФЖЕЛ <0,7 при проведении спирометрии является обязательным критерием для установления диагноза ХОБЛ.

Интересно, что обструкция воздушного потока по данным спирометрии может выявляться у пациентов без одышки и кашля.

У больных с тяжелым течением ХОБЛ могут развиваться обмороки (потеря сознания) во время кашля из-за быстрого повышения внутригрудного давления при длительных приступах. При приступах кашля в некоторых случаях могут развиваться переломы ребер, в том числе бессимптомно.

В GOLD 2023 выделены следующие клинические особенности ХОБЛ:

• одышка прогрессирует с течением времени, усиливается при физических нагрузках, постоянная;
• хрипы носят персистирующий характер;
• рецидивирующие инфекции нижних дыхательных путей;
• наличие факторов риска развития ХОБЛ в анамнезе, например табакокурения (все способы), подверженность воздействию дыма домашних печей, производственная вредность (пыль, аэрозоли, испарения, контакт с химикатами), генетические факторы, нарушения развития бронхов; низкая масса тела при рождении, недоношенность, инфекции нижних дыхательных путей в детстве.

Характерным симптомом ХОБЛ является кашель, причем он может быть как продуктивным, так и непродуктивным. В то же время ХОБЛ — не единственная возможная причина хронического кашля. Так, возможны следующие причины развития хронического кашля, как легочные, так и внелегочные:

• бронхиальная астма;
• рак легкого;
• туберкулез;
• бронхоэктазы;
• сердечная недостаточность;
• интерстициальные заболевания легких;
• муковисцидоз;
• хронический аллергический ринит;
• синдром постназального затека;
• синдром кашля верхних дыхательных путей;
• идиопатический кашель;
• гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ);
• прием некоторых лекарственных средств (например ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента — АПФ).

Какие сопутствующие заболевания чаще всего отмечают у пациентов с ХОБЛ?

У большинства пациентов с ХОБЛ выявляют сопутствующие хронические коморбидные заболевания, связанные с одними и теми же факторами риска: курением, старением и гиподинамией, а также обусловленные повышенным уровнем медиаторов воспаления в крови: атрофия скелетных мышц и кахексия, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, остеопороз, нормоцитарная анемия, сахарный диабет, метаболический синдром и др. У больных ХОБЛ зачастую наблюдаются депрессия, тревожное расстройство и рак легкого. Эти сопутствующие заболевания следует активно выявлять и лечить.

Оценка тяжести ХОБЛ и выбор терапии основываются на определении:

• тяжести обструкции воздушного потока по данным спирометрии;
• характера и выраженности симптомов;
• анамнеза частоты и тяжести обострений;
• наличия сопутствующих заболеваний.

Обострения ХОБЛ

Обострения ХОБЛ определяются как острые явления, характеризующиеся ухудшением респираторных симптомов пациента, в частности одышки, вне дневных колебаний их интенсивности. При обострениях ХОБЛ необходима коррекция терапии и/или госпитализация. При обострениях ХОБЛ существенно снижается качество жизни пациентов, а также повышается риск летального исхода (Beghé B. еt al., 2013). Основными причинами обострений ХОБЛ считаются респираторные вирусные или бактериальные инфекции и загрязнение воздуха, в то же время этиология значительной части обострений остается невыясненной (Bafadhel M. еt al., 2011).

У пациентов с ХОБЛ часто выявляют сопутствующие заболевания. Некоторые из них могут вызывать острые явления, клинически сходные с обострением ХОБЛ: острый инфаркт миокарда, застойная сердечная недостаточность, цереброваскулярные заболевания, сердечные аритмии и нарушения легочного кровообращения (Beghé B. еt al., 2013).

В период обострения в дыхательных путях повышаются количество нейтрофилов и/или эозинофилов и уровень медиаторов воспаления. Локальный воспалительный процесс связан с системным воспалением, о чем свидетельствует увеличение циркулирующих воспалительных клеток и провоспалительных цитокинов. Эти системные эффекты представляют собой важную патогенетическую связь между ХОБЛ и сопутствующими заболеваниями, в частности сердечно-сосудистыми заболеваниями (Bafadhel M. еt al., 2011).

У пациентов с мультиморбидностью особенно трудно дифференцировать обострение респираторных симптомов и развитие одышки, кашля и повышенной утомляемости вследствие других причин. Кроме того, обострение ХОБЛ может обусловливать декомпенсацию сопутствующих заболеваний, включая сердечно-сосудистые или метаболические заболевания. В то же время обострение респираторных симптомов у пациентов с ХОБЛ также может быть вызвано обострением сопутствующих заболеваний (например декомпенсированной сердечной недостаточностью, аритмиями и тромбоэмболией легочных артерий) без вовлечения дыхательных путей и легких.

Так, при декомпенсированной сердечной недостаточности, аритмиях и ишемической болезни сердца у пациентов могут развиваться одышка и/или ортопноэ, кашель или хрипы.

Для дифференциации обострения ХОБЛ и декомпенсации сердечно-сосудистой патологии следует провести:

• ЭКГ;
• эхокардиоскопию;
• определить уровень биомаркеров (включая N-концевой промозговой натрийуретический пептид (NT-proBNP) и тропонин).

Легочная эмболия может проявляться одышкой, кашлем и повышенным образованием мокроты. Для дифференциальной диагностики обострения ХОБЛ и тромбоэмболии легочной артерии проводят определение уровня D-димера в крови и КТ легких с внутривенным контрастированием.

Интересно, что у пациентов с обострением ХОБЛ и сопутствующей депрессией/тревожным расстройством наблюдается большая выраженность респираторных симптомов, чем у пациентов без этих сопутствующих заболеваний (Beghé B. еt al., 2013).

Цели фармакотерапии ХОБЛ:

• снижение интенсивности симптомов;
• снижение частоты и тяжести обострений;
• повышение толерантности к физическим нагрузкам;
• улучшение общего состояния здоровья.

Ключевые особенности фармакотерапии ХОБЛ согласно документу GOLD 2023:

• прекращение курения — ключевой фактор повышения эффективности терапии;
• на сегодня нет доказательств, подтверждающих эффективность и безопасность электронных сигарет для отказа от курения;
• фармакотерапия способствует уменьшению выраженности симптомов ХОБЛ, снижению частоты и тяжести обострений, улучшению состояния здоровья и повышению толерантности к физическим нагрузкам;
• в исследованиях показано, что фармакотерапия ХОБЛ способствует замедлению темпов снижения функции легких и снижению риска летального исхода;
• схема фармакологического лечения каждого пациента должна быть индивидуальной и ориентированной на тяжесть течения заболевания, интенсивность симптомов, риск развития обострений, развитие побочных эффектов, наличие сопутствующих заболеваний, доступность и стоимость лекарственных средств, а также реакцию пациента, его предпочтения и способность использовать различные устройства для доставки препаратов;
• необходимо регулярно оценивать технику выполнения ингаляции у каждого пациента;
• следует выполнять рекомендации по вакцинации пациентов с ХОБЛ;
• легочная реабилитация, включая физические упражнения, улучшает переносимость физических нагрузок, способствует уменьшению выраженности симптомов и улучшению качества жизни у пациентов с ХОБЛ любой степени тяжести;
• у пациентов с тяжелой хронической гипоксемией в покое (PaO₂ ≤55 мм рт. ст. или <60 мм рт. ст., если у пациента диагностировано легочное сердце или вторичная полицитемия) длительная оксигенотерапия улучшает выживаемость;
• оксигенотерапию не следует рутинно назначать пациентам со стабильным течением ХОБЛ и умеренным снижением сатурации;
• в ряде случаев у пациентов с тяжелой эмфиземой может быть эффективным интервенционное бронхоскопическое вмешательство;
• паллиативная медицинская помощь показана пациентам на поздних стадиях ХОБЛ.

Группы ХОБЛ согласно документу GOLD 2023

Пациентов относят к одной из 3 групп — А, В или Е в зависимости от оценки по модифицированной шкале одышки Совета медицинских исследований (Modified Medical Research Council — mMRC), оценочного теста ХОБЛ (COPD Assessment Test — CAT) и количества и тяжести обострений за последний год.

• Группа А включает пациентов с оценкой mMRC по 0–1, показателем CAT <10, не имевшим за предшествующий год обострений, или с одним умеренным обострением (не приводящим к госпитализации);
• группа В включает пациентов с оценкой по шкале mMRC ≥2, по шкале CAT ≥10 и за предшествующий год не имевших ни одного или с одним обострением умеренной тяжести, для купирования которого не потребовалась госпитализация;
• к группе Е относятся пациенты с 2 и более умеренными обострениями или с 1 и более тяжелым обострением, приведшим к госпитализации, за последний год, независимо от их оценки по шкале mMRC или CAT.

Рассмотрим лечение ХОБЛ в контексте рекомендаций GOLD 2023

Бронходилататоры короткого действия в качестве «скорой помощи» для немедленного уменьшения выраженности респираторных симптомов рекомендуются всем пациентам с ХОБЛ. Бронходилататоры короткого действия, такие как сальбутамол (альбутерол) или ипратропий, следует применять только в качестве неотложной помощи. Агонисты β2-адренорецепторов короткого действия не рекомендуются для регулярного длительного применения у пациентов с артериальной гипертензией или сердечной недостаточностью. Краеугольным камнем фармакологического лечения ХОБЛ является (в сочетании с отказом от курения) терапия ингаляционными бронхолитиками длительного действия (БДД).

• Лечение пациентов группы А

Основа терапии ХОБЛ у пациентов группы А — применение бронхолитиков, поскольку препараты данной группы уменьшают выраженность одышки.

Предпочтение следует отдавать БДД, за исключением пациентов, у которых одышка развивается редко, — им следует рекомендовать симптоматическую терапию бронхолитиками короткого действия.

• Лечение пациентов группы В

В качестве стартовой терапии рекомендуется комбинация мускаринового антагониста длительного действия (МАДД) и бета-агониста длительного действия (БАДД). В исследованиях показано, что комбинированная терапия МАДД+БАДД более эффективно уменьшает выраженность одышки, чем монотерапия МАДД. При выборе препарата для монотерапии следует учитывать сопутствующие заболевания и ограничения в безопасности применения препаратов разных классов у пациентов с сопутствующими заболеваниями. Например следует тщательно оценить безопасность применения длительно действующих β₂-агонистов при мерцательной аритмии в анамнезе или длительно действующих антихолинергических средств при тяжелой глаукоме (Agusti A. et al., 2023). Бронходилататоры были ранее описаны как проаритмогенные средства, в то же время на сегодня считается, что применение МАДД и БАДД достаточно безопасно у пациентов с фибрилляцией предсердий. Теофиллины же рекомендуется ограничить, поскольку, по оценкам экспертов, они не способствуют выраженному снижению интенсивности симптомов и частоты развития обострений (Jenkins C.R. et al., 2021).

• Лечение ХОБЛ у пациентов группы Е

Комбинированная терапия МАДД+БАДД является предпочтительным выбором и способствует снижению риска развития обострений у пациентов группы Е. При этом применение комбинации БАДД и ингаляционных кортикостероидов (ИКС) при ХОБЛ не рекомендуется. Если есть показания к применению ИКС, то рекомендуется тройная комбинация БАДД+ДДАХ (длительно действующие антихолинергические препараты) + ИКС. Так, применение комбинации БАДД + ДДАХ + ИКС в одном (предпочтительно) или нескольких доставочных устройствах у пациентов группы E рекомендуется при повышении уровня эозинофилов в крови ≥300 клеток/мкл. В то же время в ряде случаев добавление ИКС к комбинированной терапии бронхолитиками длительного действия может быть эффективным и у пациентов с количеством эозинофилов в периферической крови ≥100 клеток/мкл (Agusti A. et al., 2023).

Если у пациентов с ХОБЛ диагностирована сопутствующая бронхиальная астма, их следует лечить так же, как пациентов с бронхиальной астмой, то есть применение ИКС в таком случае является обязательным.

Важно! Следует оценивать технику выполнения ингаляций у пациентов. Неправильное применение доставочного устройства может быть причиной неэффективности лечения.

Терапия обострений

Какие существуют дополнительные возможности терапии, кроме эскалации ингаляционной терапии бронхолитиками длительного действия и добавления ИКС?

• Рофлумиласт может рассматриваться у пациентов с ОФВ1 <50% от должного и хроническим бронхитом, особенно при наличии в анамнезе как минимум одного тяжелого обострения.
• Антибиотики группы макролидов. Обычно рекомендуется азитромицин, особенно пациентам, которые не курят в настоящий момент.
• В случае развития пневмонии или других серьезных побочных эффектов можно рассмотреть вопрос об отмене ИКС.

Немедикаментозное лечение дополняет медикаментозное лечение ХОБЛ и включает отказ от курения, создание среды, свободной от табачного дыма, обучение правильной технике ингаляций, физическую активность, вакцинацию и легочную реабилитацию. Легочная реабилитация включает физические упражнения, обучение использованию доставочных устройств, самоконтроль и изменение поведения, направленное на улучшение физического и психологического состояния лиц с ХОБЛ и формирование долгосрочной приверженности здоровому образу жизни.

Хирургическое лечение ХОБЛ может включать различные виды оперативных вмешательств, например буллэктомию при крупных эмфизематозных буллах, операцию по уменьшению объема легких, бронхоскопические вмешательства.

Какой ингалятор выбрать?

Не все ингаляторы/доставочные устройства одинаковы.

Существует два основных типа портативных ингаляторов: ингаляторы с отмеренной дозой под давлением (pMDI) и ингаляторы сухого порошка (DPI). Ингаляторы с отмеренной дозой под давлением могут доставлять отмеренные дозы препаратов либо напрямую, либо через дополнительные удерживающие камеры (у пациентов, которые не могут синхронизировать высвобождение дозы, вдох и задержку дыхания). Ингаляторы сухого порошка доставляют лекарственное средство в легкие в виде сухого порошка. В таких ингаляторах действующее вещество может содержаться либо в капсуле для ручной загрузки, либо в запатентованной форме внутри ингалятора. Пациенты с тяжелым ограничением скорости воздушного потока могут быть не в состоянии создать достаточный поток вдоха для эффективного использования сухопорошкового ингалятора. Таким пациентам следует использовать ингаляторы с отмеренной дозой под давлением (часто с дополнительными пластиковыми камерами — спейсерами). Некоторым пациентам также может быть рекомендовано применение лекарственных средств с помощью небулайзера. Правильная техника ингаляции должна периодически проверяться лечащим врачом или квалифицированной медсестрой  (Agusti A. et al., 2023).

Первичная и вторичная профилактика ХОБЛ

Следующие меры должны быть рассмотрены для первичной (профилактика развития заболевания) и/или вторичной (профилактика прогрессирования заболевания) профилактики:

• избегание/прекращение курения является наиболее важным профилактическим вмешательством. Для улучшения показателей отказа от курения рекомендуются консультации, проводимые медицинскими работниками, никотиновая заместительная терапия (никотиновая жевательная резинка, ингалятор, назальный спрей, трансдермальный пластырь, подъязычная таблетка или пастилка) и фармакотерапия. Медицинские противопоказания к никотинозаместительной терапии включают недавно перенесенный инфаркт миокарда или инсульт. Также применяются варениклин и бупропион в составе комплексной терапии. Электронные сигареты, вейпинг не рекомендуются в качестве помощи при прекращении курения;
• вакцинация — ключевое профилактическое мероприятие при ХОБЛ: вакцинация от гриппа может снизить тяжесть заболевания и риск летального исхода у пациентов с ХОБЛ; пневмококковая вакцина с конъюгированной вакциной (PCV13) или пневмококковая полисахаридвакцина (PPSV23) рекомендуется для всех пациентов в возрасте ≥65 лет. PPSV23 также рекомендуется для более молодых пациентов с ХОБЛ с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, включая хронические заболевания сердца. Центры по контролю и профилактике заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention — CDC) рекомендуют вводить одну дозу 20-валентной пневмококковой конъюгированной вакцины (PCV20) или одну дозу 15-валентной пневмококковой конъюгированной вакцины с последующим введением PPSV23. Вакцинация против COVID-19 (включая ревакцинацию) рекомендуется всем пациентам с ХОБЛ. Вакцина против коклюша, столбняка и дифтерии (Tdap) рекомендуется тем, кто не был вакцинирован в подростковом возрасте; вакцина против опоясывающего герпеса для профилактики опоясывающего лишая рекомендована для взрослых с ХОБЛ в возрасте старше 50 лет;
• фармакологическая терапия может уменьшить выраженность симптомов ХОБЛ и снизить частоту и тяжесть обострений (Agusti A. et al., 2023).