Гемангиомы — доброкачественные сосудистые опухоли, которые могут поражать кожу или внутренние органы, в том числе печень. Пациенты с гемангиомами печени могут быть клинически бессимптомными, и только при ультразвуковом исследовании врач может диагностировать гемангиому печени (ГП).

Классификация

У взрослых ГП классифицируются на:

• кавернозную;
• капиллярную;
• склерозирующую (характеризуется дегенерацией и фиброзным замещением и может быть неправильно диагностирована как злокачественная опухоль) (Leon M. et al., 2020).

ГП могут быть ограничены одной долей (больше в правой доле печени) или распространяться на всю печень. В зависимости от размера ГП может быть маленькой или гигантской (>5 см) и может варьировать в пределах 1–50 см.

У детей различают:

• инфантильную гемангиому печени (ИГП) — может быть очаговой, многоочаговой (мультифокальной) или диффузной;
• врожденную гемангиому печени (ВГП).

ВГП по характеру инволюции, классифицируется на:

• ГП с быстрой, частичной инволюцией;
• без инволюции.

ИГП и ВГП отличаются различным клиническим течением. ИГП быстро растет у ребенка после рождения, затем медленно инволютирует; тогда как ВГ полностью формируется при рождении ребенка, а затем в раннем младенчестве инволюционирует.

Причины

Согласно одной гипотезе ГП возникает в результате аномального ангиогенеза и увеличения проангиогенных факторов — фактор роста эндотелия сосудов (VEGF) является важным проангиогенным фактором для эндотелиальных клеток.

Кроме того, в росте ГП играют важную роль эстрогены, поскольку они чаще диагностируются у женщин и их размер увеличивается после заместительной гормональной терапии, приема оральных контрацептивов и беременности. Прямые механизмы действия гормонов неизвестны, поскольку ГП не взаимодействует с рецепторами эстрогена и прогестерона (Leon M. et al., 2020).

ИГП и ВГП являются сосудистыми опухолями младенческого возраста, но различаются по своей основной причине и клиническому течению. Основной патогенез в обоих случаях изучен лишь частично. В случае ИГП предполагается, что поражения формируются как продукт нарушения регуляции васкулогенеза и ангиогенеза. Пусковым сигналом является гипоксический стресс, который вызывает гиперэкспрессию VEG-F и других ангиогенных факторов, что приводит к аномальной пролиферации эндотелиальных клеток плода.

В случае ВГП в их патогенез вовлечены соматические активирующие мутации. Недавние исследования продемонстрировали мутации в аллелях GNAQ и GNA11 при ВГП. Согласно исследованиям ВГП с частичной инволюцией и ВГП без инволюции обладают сходными мутациями, в результате постнатальных факторов или эпигенетики (Lewis D. et al., 2022).

Патофизиология

ГП представляет собой опухоль мезодермального происхождения, состоящую из заполненного кровью пространства. Это наиболее распространенная доброкачественная опухоль печени, представляющая собой четко очерченное гиперваскулярное поражение, чаще диагностирующееся у женщин (Leon M. et al., 2020).

Три различных типа поражения ИГП:

• очаговая ИГП представляет собой одиночное поражение печени, которое обычно имеет бессимптомное течение и редко связано с кожной инфантильной гемангиомой (ИГ);
• многоочаговая (мультифокальная) ИГП состоит из нескольких отдельных поражений печени, которые в литературе по-разному определяются как минимум 5 поражений или до 10 поражений. Поражения часто имеют бессимптомное течение, хотя чаще приводят к развитию сердечной недостаточности с высоким выбросом из-за артериовенозного или портовенозного шунтирования;
• диффузная ИГП (диффузный неонатальный гемангиоматоз) — характеризуется значительным поражением печени. Массивная гепатомегалия может привести к сдавлению близлежащих локальных структур (грудную полость, нижнюю полую и брюшную полости). Это может привести к абдоминальному компартмент-синдрому, дыхательной недостаточности и полисистемной недостаточности органов. Диффузный ИГП может также избыточно продуцировать йодтиронин-дейодиназу III типа, которая деактивирует тироксин, что приводит к гипотиреозу. Это может обусловить значительную задержку развития и сердечную недостаточность из-за плохой сократимости.

ВГП может иметь бессимптомное течение или быть выявленной при рутинном скрининге. При наличии симптомов ВГП может вызывать транзиторную тромбоцитопению и коагулопатию, которая отличается от феномена Казабаха — Мерритта, опасного для жизни процесса, связанного исключительно с капозиформной гемангиоэндотелиомой и пучковой ангиомой. Другие редкие осложнения включают диссеминированное внутрисосудистое свертывание, печеночную недостаточность из-за смещения паренхимы печени и сердечную недостаточность с высоким выбросом из-за артериовенозного и портовенозного шунтирования (Lewis D. et al., 2022).

Симптомы

Как ИГП, так и ВГП могут быть клинически бессимптомными и выявлены только при ультразвуковом исследовании, таком как обычное пренатальное ультразвуковое исследование. Если ГП увеличивается в размере, то при физическом осмотре можно выявить гепатомегалию (Lewis D. et al., 2022).

Наиболее распространенные симптомы при гемангиоме печени:

• боль в правом верхнем квадранте живота;
• вздутие живота;
• отсутствие аппетита;
• тошнота.

Клинические проявления возможны при сердечной недостаточности с высоким выбросом, гипотиреозе или компрессии нижней полой вены, близлежащих органов в грудной, а также брюшной полости. В случае ВГП легкая транзиторная коагулопатия может вызвать петехиальную сыпь.

При выявлении 5 и более кожных ИГП рекомендуется проведение ультразвукового исследования (УЗИ) печени.

ГП обычно имеет бессимптомное течение, однако симптомы могут проявляться, когда ГП больше 5 см. Симптомы неспецифичны, пациенты обычно жалуются на боль в животе, дискомфорт и ощущение переполнения в правом подреберье.

Опухоли >10 см сопровождаются вздутием живота, тошнотой, ранним насыщением и постпрандиальным вздутием живота. Иногда у пациента возможны сопутствующие симптомы — лихорадка, желтуха, одышка, сердечная недостаточность с высоким выбросом и гемомобилия.

Гигантская ГП может вызывать опасное для жизни нарушение свертывания крови, известное как синдром Казабаха — Меррита (тромбоцитопения, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови и системное кровотечение), проявляющееся коагулопатией, вторичной по отношению к тромбоцитопении, анемией, гипофибриногенимией, уменьшением протромбинового времени и повышением D-димера. Этот синдром отмечают с частотой от 0,3% всех случаев ГП до 26% при ГП >15 см (Leon M. et al., 2020).

Диагностика

УЗИ, компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) являются наиболее распространенными визуализирующими тестами. Атипичные поражения могут потребовать более одной визуализации. Уникальными особенностями ГП при визуализации являются наличие периферического узлового усиления и прогрессирующего центростремительного заполнения.

УЗИ взрослых

На УЗИ ГП выглядит как четко очерченная однородная гиперэхогенная масса с задним акустическим усилением. Цветное допплеровское УЗИ не повышает точности диагностики, поскольку показывает кровоток только при ГП с внутриартериопортальным шунтом.

Некоторые злокачественные поражения печени (гепатоцеллюлярная карцинома и метастазы в печень) могут давать сходные акустические паттерны, и для подтверждения диагноза необходимо использовать другие методы визуализации.

Для диагностики ГП также эффективно УЗИ с контрастным усилением (CEUS). Контраст с микропузырьками помогает медицинскому персоналу видеть поток крови через органы и кровеносные сосуды. Микропузырьки в контрасте существуют лишь короткое время. Когда пузырьки лопаются, безвредный газ растворяется в крови пациента, а затем выходит с дыханием. При CEUS, ГП можно диагностировать по усилении контраста периферических узлов в ранней фазе (артериальной) с центростремительным наполнением в более поздних фазах.

КТ и МРТ

На КТ ГП описываются как четко очерченные гиподенсивные массы. При введении внутривенно контраста — периферическое узловое усиление с центростремительным однородным наполнением, однако ГП с кистозными участками, фиброзом или тромбозом характеризуется атипичной картиной.

На МРТ врач может диагностировать четко очерченное, гладкое, гомогенное поражение на изображениях (гипоинтенсивное или гиперинтенсивное). Введение контрастного вещества (гадолиния) показывает периферическое усиление в артериальную фазу и задержку контраста в отсроченную фазу, что позволяет дифференцировать гиперваскулярные опухоли печени, для которых обычно характерно вымывание контраста в отсроченную фазу.

Ангиография

Для атипичных ГП, которые трудно диагностировать с помощью других методов визуализации, рекомендована ангиография. ГП выглядит как «снежное дерево» или «вата» с большим питающим сосудом и диффузным скоплением контраста, которое продолжается во время отсроченной фазы.

Другие методы визуализации

Другие методы визуализации, доступные для диагностики ГП у пациентов с атипичными опухолями, хроническими заболеваниями печени или злокачественными новообразованиями:

• сцинтиграфия пула эритроцитов, меченных технецием-99m пертехнетатом;
• однофотонная эмиссионная КТ;
• позитронно-эмиссионная томография/КТ (Leon M. et al., 2020).

Пункционная аспирационная биопсия

Пункционная аспирационная биопсия не рекомендуется из-за высокого риска кровотечения и низкой диагностической ценности.

Дети

Окончательный диагноз ИГП и ВГП может быть установлен с помощью биопсии и последующего гистопатологического исследования печени. Однако это может привести к риску кровотечения, поскольку поражения сильно васкуляризированы.

Поэтому для установления диагноза врач может наблюдать за клиническим течением, рентгенологическими данными пациента и исключать злокачественные процессы при лабораторных исследованиях.

ИГП и ВГП следует контролировать с помощью нескольких УЗИ. Поражение, которое быстро увеличивается от рождения примерно до 8-месячного возраста, а затем начинает регрессировать, соответствует ИГП, тогда как поражение, которое полностью сформировалось при рождении и медленно регрессирует, соответствует ВГП.

Отличительные характеристики ИГП и ВГП при визуализации

В случае ВГП поражение печени может выглядеть неоднородным на УЗИ, КТ или МРТ с периферическим ободком контрастного усиления и минимальным центральным усилением. ИГП может иметь схожие черты. Возможной отличительной чертой между ними могут быть кальцификации, которые часто врач диагностирует при ВГП, но отсутствуют при ИГП.

При снижении уровня ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) в плазме крови и отрицательных показателях катехоламинов в моче — возможно исключение диагноза гепатобластомы или нейробластомы (Lewis D. et al., 2022).

Лечение

Взрослые

При небольших бессимптомных ГП врач не назначает лечение. Рекомендовано последующее наблюдение при ГП >5 см через 6–12 мес для оценки быстрого роста с помощью того же визуализирующего теста, который использовался при установлении диагноза.

Лечение проводится пациентами с симптомами, с непрерывным массовым ростом, компрессией соседних органов (непроходимость выходного отверстия желудка, синдром Бадда — Киари) или такими осложнениями, как разрыв ГП с внутрибрюшинным кровотечением или синдромом Казабаха — Меррита.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство включает резекцию печени, энуклеацию, перевязку печеночной артерии и трансплантацию печени. Во всем мире наиболее распространенными процедурами являются резекция печени и энуклеация (с помощью открытой хирургии, лапароскопии или роботизированной хирургии).

Выбор хирургической техники зависит от размера, количества поражений, локализации, опыта хирурга и ресурсов учреждения. Оба метода обусловливают минимальную послеоперационную заболеваемость.

Энуклеация связана с более низкой заболеваемостью, более коротким временем операции, меньшей кровопотерей и меньшим количеством осложнений. Однако когда ГП больше 10 см, нет значимой разницы между энуклеацией и резекцией печени.

Энуклеация технически проще при периферическом ГП, при центральной ГП процедура вызывает более длительное время окклюзии сосудистого притока, более длительное время операции и большую кровопотерю. Центрально расположенные ГП (сегменты I, IV, V и VIII) лечат расширенной правосторонней и левой гепатэктомией. С помощью этого вмешательства можно удалить 60–80% паренхимы печени, что повышает риск послеоперационной печеночной недостаточности. Некоторые поражения подходят для клиновидной резекции.

Лапароскопическая хирургия печени предпочтительнее при небольших левосторонних поражениях с небольшими резекциями.

Трансплантация печени при доброкачественных солидных опухолях не считается терапией первой линии из-за заболеваемости и нехватки органов. Трансплантация печени рекомендована для нерезектабельных гигантских ГП, вызывающих тяжелые симптомы (респираторный дистресс, боль в животе), неэффективность предыдущих вмешательств или опасные для жизни осложнения, такие как синдром Казабаха — Меррита.

Нехирургическое лечение

Транскатетерная артериальная эмболизация (ТАЭ) используется для остановки острого кровотечения или уменьшения ГП перед операцией с помощью металлических спиралей, частиц гелеобразной формы, поливинилового спирта и жидких агентов.

Согласно результатам исследования у 73,9% пациентов, которым проводили ТАЭ с блеомицином, отмечена >50% регрессия ГП по объему. Введение блеомицина приводит к образованию микротромбов, что обусловливает атрофию и фиброз опухоли, но зафиксированы такие осложнения: острая печеночная недостаточность, инфаркт печени, абсцесс, внутрипеченочная билома, холецистит, инфаркт селезенки, перфорация печеночной артерии и склерозирующий холангит.

Радиочастотная абляция (РЧА) может применяться чрескожно, лапароскопически или путем открытой операции:

• РЧА оказывает термическое повреждение эндотелиальных сосудистых структур и вызывает тромбоз;
• РЧА обычно выполняется под КТ-контролем;
• чрескожную РЧА используют для ГП, расположенных глубоко в паренхиме печени;
• лапароскопическая РЧА под контролем УЗИ предпочтительнее при субкапсулярной ГП;
• показания к РЧА — максимальный диаметр ГП >5 см, рост опухоли >1 см в течение 2 лет, персистирующая боль в животе, связанная с ГП, при исключении других заболеваний ЖКТ;
• противопоказания — тенденция к кровотечению, пациенты с злокачественными опухолями, синдромом Казабаха — Меррита, инфекцией (воспаление желчевыводящих путей), тяжелой органной недостаточностью.

При длительной РЧА возможны гемолиз, гемоглобинурия и острая почечная недостаточность, поэтому не подходит для больших ГП. Другие осложнения РЧА: кровотечение в месте введения электрода, разрыв ГП и повреждение соседних органов в результате прокола или термической травмы (Leon M. et al., 2020).

Дети

Лечение ИГП и ВГП является поддерживающим и направлено на устранение потенциальных осложнений, поскольку оба поражения обычно проходят без вмешательства. Лечение показано при осложнениях.

Для лечения ИГП эффективен пропранолол. Точный механизм не выяснен, но предполагается, что он регулирует путь VEGF, участвующий в развитии поражения.

Хирургическая резекция и эмболизация ИГП показаны при осложнениях, включая сердечную недостаточность с высоким выбросом, абдоминальный компартмент-синдром и дыхательную недостаточность. Важно учитывать осложнения хирургической резекции — кровотечение, а эмболизации ИГП — некроз печени, цирроз и сепсис. Младенцам с диффузной формой ИГП с гипотиреозом потребуется заместительная терапия гормонами щитовидной железы.

Хирургическая резекция или эмболизация редко могут быть показаны в условиях активного кровотечения или тяжелой сердечной недостаточности.

ИГП быстро растет в раннем младенчестве, обычно достигает пикового размера к 9-месячному возрасту и, как ожидается, регрессирует на 80% к 4 годам, тогда как ВГП с быстрой инволюцией полностью регрессирует к 12–14 мес. Минимальная или частичная регрессия могут отмечаться при ВГП с частичной инволюцией или без инволюции (Lewis D. et al., 2022).

Диета при гемангиоме печени

Рекомендовано отказаться от употребления алкоголя и газированных напитков. Не рекомендовано употреблять жирную, жареную, копченую пищу и консервированные продукты. Важно включить в рацион питания печень, нежирную рыбу, овощи, сладкие фрукты и молочные продукты.

Профилактика

Поскольку причины появления ГП не полностью изучены, нет методов ее профилактики. Тем не менее, учитывая, что высокий уровень эстрогена может быть предиктором роста ГП, женщинам можно замедлить или предотвратить рост ГП путем прекращения приема или избегания заместительной гормональной терапии.