Флегмона глазницы (орбитальный целлюлит) — это гнойный воспалительный процесс, который характеризуется некрозом и поражает мышцы, подкожную жировую клетчатку, расположенные внутри орбиты.

Флегмону глазницы чаще диагностируют у детей. Средний возраст детей, госпитализированных с орбитальным целлюлитом, составляет 7–12 лет. Согласно результатам исследований, в 86–98% случаев орбитального целлюлита диагностируют сопутствующий риносинусит, пансинусит и решетчатый синусит.

Согласно классификации Чандлера, существуют различные стадии орбитального целлюлита:

• стадия I: пресептальный орбитальный целлюлит (спереди от глазничной перегородки) с отеком;
• стадия II: орбитальный целлюлит с распространением воспаления и отека за пределы глазничной перегородки;
• стадия III: поднадкостничный абсцесс под надкостницей бумажной пластинки (lamina papyracea);
• стадия IV: орбитальный абсцесс во внутриконусном пространстве орбиты;
• стадия V: тромбоз кавернозного синуса (ТКС), возникший в результате распространения инфекции через верхние глазные вены (Yadalla D. et al., 2023).

Причины флегмоны глазницы

Наиболее распространенной причиной орбитального целлюлита является бактериальный риносинусит. Другие потенциальные причины:

• инфекция зубов, среднего уха или лица;
• дакриоцистит;
• травма орбиты, переломы или наличие инородного тела;
• офтальмологическая хирургия (хирургия косоглазия, блефаропластика, радиальная кератотомия и хирургия сетчатки);
• перибульбарная анестезия;
• инфицированное мукоцеле;
• иммунодефицит.

Наиболее распространенными бактериями, вызывающими орбитальный целлюлит, являются виды Staphylococcus aureus и Streptococci. Сообщалось также о редких случаях орбитального целлюлита, вызванного неспорообразующими анаэробами Aeromonas Hydrophila, Pseudomonas aeruginosa и Eikenella corrodens. Грибковые патогены, вызывающие инвазивный орбитальный целлюлит, включают Mucorales, вызывающий мукормикоз, и Aspergillus, которые могут вызывать развитие опасных для жизни инвазивных орбитальных инфекций (Danishyar A. et al., 2023).

У пациентов с ослабленным иммунитетом частая причина флегмоны глазницы — мукормикоз и инвазивный аспергиллез. Мукормикоз поражает пациентов с диабетическим и почечным кетоацидозом. Аспергиллезная инфекция орбиты возникает у пациентов с тяжелой формой нейтропении или другими иммунодефицитами, например, при ВИЧ-инфекции. Другой редкой причиной флегмоны глазницы являются микобактерии, особенно микобактерии туберкулеза.

Симптомы флегмоны глазницы

Наиболее важным признаком флегмоны глазницы является офтальмоплегия с диплопией, боль при движении глаз и/или проптоз. Также у пациентов возможен отек век с эритемой или без нее, отек конъюнктивы (хемоз) и повышение температуры тела.

Если в патологический процесс вовлекается верхняя глазничная щель, это может привести к синдрому верхушки орбиты, характеризующемуся офтальмоплегией, невритом зрительного нерва и невралгией вдоль офтальмологического отдела тройничного нерва, а также проптозом и отеком века (Yadalla D. et al., 2023).

Диагностика флегмоны глазницы

Флегмону глазницы диагностируют клинически на основании объективных результатов физикального обследования в сочетании с наличием признаков и симптомов. Рекомендована консультация офтальмолога для определения экстраокулярных движений, остроты зрения, экзофтальма, а также отоларинголога — для диагностики риносинусита (Danishyar A. et al., 2023).

Перед началом антибиотикотерапии важно назначить пациенту бактериальный посев крови на стерильность для выбора эффективного лечения.

Диагноз орбитального целлюлита можно подтвердить с помощью таких методов визуализации, как компьютерная томография (КТ) орбит и пазух с контрастным усилением (воспаление экстраокулярных мышц, смещение глазного яблока вперед) и магнитно-резонансная томография (МРТ). При флегмоне глазницы диагностируют гипоинтенсивность на Т1 и гиперинтенсивность на Т2-взвешенном изображении МРТ.

При подозрении на осложнения орбитального целлюлита можно назначить пациенту КТ-венографию. Осложнения орбитального целлюлита, например, поднадкостничные абсцессы и орбитальные абсцессы, на КТ выглядят как скопления низкой плотности. Частые места развития поднадкостничных абсцессов — медиальная стенка глазницы и ее дно.

При наличии орбитального абсцесса можно провести орбитальное ультразвуковое исследование (УЗИ). Абсцесс на УЗИ визуализируется как очерченная гомогенная гиподенсивная центральная область, соответствующая некрозу, со стенкой. Орбитальное УЗИ рекомендовано для выполнения дренирования абсцесса под контролем УЗИ.

Лечение флегмоны глазницы

Для лечения флегмоны глазницы рекомендована антибиотикотерапия, консультация офтальмолога и отоларинголога для обследования. В некоторых случаях может потребоваться хирургическое вмешательство.

Без своевременной диагностики и терапии инфекция орбиты может прогрессировать, распространиться на соседние анатомические области и привести к осложнениям (поднадкостничному, орбитальному абсцессу и внутричерепному распространению инфекции, невриту, ишемии зрительного нерва, потере зрения, менингоэнцефалиту, абсцессу головного мозга, тромбозу кавернозного синуса, сепсису) (Tarasova L.N. et al., 2008).

Продолжительность антибиотикотерапии — не менее 2–3 нед. Пациентам с этмоидальным синуситом и костной деструкцией пазухи рекомендуется более длительный период антибиотикотерапии, не менее 4 нед.

Рекомендована внутривенная антибиотикотерапия:

• ванкомицин — у детей: 40–60 мг/кг массы тела в сут внутривенно, назначенную дозу необходимо разделить на 3–4 приема; максимальная суточная доза — 4 г; у взрослых: 15–20 мг/кг массы тела в сут внутривенно каждые 8–12 ч; максимум 2 г;
• дополнительно цефтриаксон — у детей: 50 мг/кг массы тела внутривенно 1 или 2 раза в сут; максимальная суточная доза — 4 г в сут; у взрослых: 2 г внутривенно в сут (2 г внутривенно каждые 12 ч при подозрении на внутричерепное расширение);
• или цефотаксим — у детей: 150–200 мг/кг массы тела в сут, разделенная на 3 приема; максимальная суточная доза — 12 г; у взрослых: 2 г внутривенно каждые 4 ч;
• или ампициллин-сульбактам — у детей: 300 мг/кг массы тела в сут, разделенная на 4 приема; максимальная суточная доза — 8 г ампициллина; у взрослых: 3 г внутривенно каждые 6 ч комбинация ампициллина-сульбактама;
• или пиперациллин-тазобактам — у детей: 240 мг/кг массы тела в сут, разделенная на 3 приема; максимальная суточная доза — 16 г пиперациллина; у взрослых: 4,5 г внутривенно каждые 6 ч комбинация пиперациллина-тазобактама;
• или метронидазол — у взрослых: 500 мг внутривенно или перорально каждые 8 ч; у детей: 30 мг/кг массы тела в сут внутривенно или перорально разделенными дозами каждые 6 ч.

В случае развития аллергии на пенициллины и/или цефалоспорины рекомендовано лечение комбинацией ванкомицина с:

• ципрофлоксацином — у взрослых: 400 мг внутривенно 2 раза в сут или 500–750 мг перорально 2 раза в сут; у детей: 20–30 мг/кг массы тела в сут каждые 12 ч; максимальная доза — 1,5 г перорально или 800 мг внутривенно в сут;
• или левофлоксацином — у взрослых: 500–750 мг внутривенно или перорально ежедневно; у детей в возрасте 5 лет и старше: 10 мг/кг массы тела каждые 24 ч; максимальная суточная доза — 500 мг; младенцы в возрасте 6 мес и старше, а также у детей в возрасте 5 лет и младше: 10 мг/кг массы тела массы тела на дозу каждые 12 ч.

Рекомендованная пероральная терапия

Если у пациента сохраняется лихорадка, но наблюдается улучшение внешнего вида на веках и орбите, при отсутствии точных данных бактериального посева на стерильность, рекомендованы эмпирические пероральные схемы антибиотикотерапии:

• клиндамицин (без комбинаций) — у взрослых: 300 мг каждые 8 ч; у детей: 30–40 мг/кг массы тела в сут в 3–4 поровну разделенных дозы, не более 1,8 г в сут;
• клиндамицин или триметоприм-сульфаметоксазол — у взрослых: 1–2 таблетки каждые 12 ч; у детей: 10–12 мг/кг массы тела в сут, разделенные на каждые 12 ч, в комбинации с
• амоксициллином — у взрослых: 875 мг перорально каждые 12 ч; у детей: 45 мг/кг массы тела в сут каждые 12 ч или 80–100 мг/кг массы тела в сут каждые 8 ч; максимальная доза — 500 мг;
• или амоксициллин-клавулановой кислотой — у взрослых: 875 мг каждые 12 ч; у детей: 40–45 мг/кг массы тела в сут каждые 8–12 ч или 90 мг/кг массы тела в сут каждые 12 ч;
• или цефподоксимом — у взрослых: 400 мг каждые 12 ч; у детей: 10 мг/кг массы тела в сут каждые 12 ч, не более 200 мг;
• или цефдиниром — у взрослых: 300 мг 2 раза в сут; у детей: 7 мг/кг массы тела 2 раза в сут, не более 600 мг в сут (Danishyar A. et al., 2023).

У пациентов для достижения эффективного контроля боли рекомендовано применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и ацетаминофена.

Хирургическое вмешательство

Пациентам с внутричерепным распространением инфекции по показаниям можно рекомендовать хирургическое вмешательство.

Другие показания к операции:

• отсутствие ответа на антибиотикотерапию;
• ухудшение остроты зрения или изменения размера зрачков;
• абсцесс диаметром более 10 мм.

Прогноз флегмоны глазницы

Орбитальный целлюлит может привести к орбитальным и внутричерепным осложнениям. Может развиться поднадкостничный или орбитальный абсцесс (7–9%), необратимая потеря зрения (может быть результатом вторичного повреждения роговицы или нейротрофического кератита, деструкции внутриглазных тканей, вторичной глаукомы, неврита зрительного нерва или окклюзии центральной артерии сетчатки). Слепота также может развиться вследствие повышенного внутриглазного давления или прямого распространения инфекции на зрительный нерв.

Орбитальный целлюлит, вызванный устойчивым к метициллину S. aureus, может привести к слепоте, несмотря на лечение антибиотиками. Однако в результате своевременной диагностики и надлежащего применения антибиотиков слепоту диагностируют в 11% случаев вследствие развития флегмоны орбиты.

Прямое поражение глазодвигательных нервов или экстраокулярных мышц может привести к снижению подвижности глаз.

Тромбоз кавернозного синуса (усложнение флегмоны орбиты) можно заподозрить у пациента с орбитальным целлюлитом и при быстром прогрессировании клинических признаков (например нарастающем проптозе, мидриазе, расширении вен сетчатки, снижении остроты зрения, развитии афферентного зрачкового дефекта). Уровень летального исхода от тромбоза кавернозного синуса составляет 50% и выше.