Фимоз — это состояние (физиологическое или патологическое), при котором крайняя плоть полового члена значительно сужена. Термин происходит от древнегреческого слова «phimosis», буквально означающего процесс сжатия или стягивания. Основной симптом заболевания — невозможность обнажения головки пениса.

Распространенность патологии демонстрирует четкую возрастную динамику:

• у детей в ранний постнатальный период — более 90%;
• к 2-летнему возрасту — 20%;
• в пубертатный период — 10%;
• во взрослом возрасте — 1–2%.

Строение и функции крайней плоти

Крайняя плоть или препуциум (preputium) имеет двухслойное строение:

• внешний слой по своим характеристикам практически идентичен обычному кожному покрову;
• внутренний слой по своей структуре напоминает слизистую оболочку.

Между головкой пениса и внутренним листком крайней плоти располагается препуциальное пространство, которое также называется полостью крайней плоти. Оно содержит особую железистую ткань: многочисленные сальные железы вырабатывают секрет, который является естественной биологической смазкой, а также обладает определенными защитными свойствами. Благодаря этому лубриканту происходит плавное и безболезненное смещение крайней плоти во время физиологических движений, что особенно важно при эрекции и во время полового акта. Кроме того, секрет создает особую микросреду, которая способствует поддержанию нормального состояния эпителия препуциального пространства.

На нижней поверхности пениса расположена уздечка крайней плоти — кожная складка в виде тонкой эластичной пластинки. Ее функция — соединение препуциума с головкой полового члена. Уздечка содержит большое количество нервных окончаний и кровеносных сосудов, что делает ее одной из наиболее чувствительных зон полового члена.

Крайняя плоть имеет большое количество тактильных рецепторов, чувствительность которых сопоставима с чувствительностью кончиков пальцев. При этом головка полового члена обладает значительно меньшей чувствительностью, которую можно сравнить с чувствительностью подошвенной поверхности стопы.

Физиологическая особенность у новорожденных — наличие эпителиальных спаек (синехий) между препуциумом и головкой пениса. Они создают естественное препятствие или полностью исключают возможность ее свободного обнажения. Такое сращение выполняет защитную функцию, предотвращая проникновение инфекционных агентов в препуциальное пространство и развитие воспаления.

Основные функции крайней плоти:

• защита головки полового члена и слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала от разнообразных неблагоприятных внешних факторов;
• создание резерва кожи, необходимого для увеличения размеров полового члена во время эрекции;
• поддержание стабильного температурного режима — препуциум содержит эластические волокна и гладкомышечные клетки, обладающие способностью к сокращению и расслаблению в ответ на изменения температуры окружающей среды. При снижении температуры происходит сокращение миоцитов, в результате чего крайняя плоть плотно обхватывает и закрывает головку полового члена, обеспечивая оптимальную температуру.

Классификация

Актуальная классификация патологии представлена в табл. 1.

Классификация по степени сужения крайней плоти актуальна для подростковой и взрослой возрастных групп. Она включает 4 степени фимоза:

• I — в состоянии физиологического покоя возможно осуществить обнажение головки полового члена, однако этот процесс может сопровождаться определенным дискомфортом и болезненными ощущениями. Он становится затруднительным и болезненным во время эрекции;
• II — в состоянии покоя попытка обнажить головку пениса сопровождается незначительными затруднениями, при эрекции — она либо совсем не обнажается, либо обнажается лишь частично. Важный признак — появление болевого синдрома во время эрекции;
• III — трудности с обнажением головки полового члена начинаются в состоянии покоя. В некоторых случаях удается достичь только частичного ее обнажения;
• IV — возможность обнажить головку пениса отсутствует полностью, кроме того, появляются симптомы нарушения нормального оттока мочи: во время процесса мочеиспускания препуциальный мешок раздувается, моча выделяется либо отдельными каплями, либо очень тонкой струей.

Клиническая картина

Основной клинический признак фимоза — невозможность обнажения головки полового члена. Такое затруднение отмечается как в состоянии физиологического покоя, так и при эрекции.

Сопутствующие проявления:

• болевой синдром различной интенсивности;
• нарушение мочеиспускания (затруднение процесса, дискомфорт при мочеиспускании, изменение характеристик струи мочи).

В случаях прогрессирования фимоза и его перехода в более тяжелую стадию клиническая картина существенно усугубляется. У пациентов отмечают:

• появление гнойного отделяемого из препуциального мешка, что свидетельствует о присоединении вторичной бактериальной инфекции (гнойный фимоз);
• увеличение и болезненность паховых лимфатических узлов;
• повышение температуры тела как системная реакция организма на воспалительный процесс.

Диагностика фимоза

Диагноз преимущественно ставят после объективного обследования полового члена. Процедура осуществляется в определенном положении пациента — лежа на спине. Врач оценивает:

• насколько свободно происходит процесс обнажения головки, существуют ли какие-либо механические препятствия для этого процесса, и если да, то насколько они выражены;
• состояние тканей крайней плоти — трофические изменения (истончение или избыточное разрастание);
• наличие отделяемого.

Лечение

При выборе метода лечения фимоза важно учитывать возраст пациента, степень выраженности патологического процесса, наличие сопутствующих заболеваний и осложнений, а также анатомические особенности строения крайней плоти.

Основной терапевтический подход в лечении физиологического или гипертрофического фимоза у детей — постепенное и бережное растяжение тканей крайней плоти. Такой процесс требует особой осторожности, чтобы исключить возможность травматизации тканей. Особенно важно предотвратить образование даже минимальных надрывов и трещин, которые возникают в виде радиальных разрывов в области соединения внутреннего и наружного листков крайней плоти.

Безоперационный метод лечения фимоза — курс топических стероидных препаратов. Положительный результат после применения гормональных мазей достигается в 85–97% клинических случаев, частота возникновения рецидивов — до 11%.

Хирургическое лечение показано пациентам с рубцовым фимозом, рецидивирующим баланитом, повторяющимися инфекциями мочевыводящих путей, которые развиваются на фоне аномалий развития препуциума. Операцию выполняют традиционными способами (с помощью скальпеля, хирургических ножниц) или с помощью лазера — лазерная коррекция фимоза.

Основные хирургические техники коррекции фимоза:

• дорсальное рассечение крайней плоти (пластическое или частичное обрезание);
• циркумцизия — радикальное (полное) обрезание крайней плоти.

При необходимости в ходе хирургического вмешательства у пациентов с фимозом может выполняться коррекция короткой уздечки полового члена, вызывающая дискомфорт и болезненные ощущения при эрекции. Пластика уздечки направлена на устранение ее избыточного натяжения и восстановление нормальной подвижности крайней плоти.

В некоторых случаях обосновано проведение меатопластики — хирургической процедуры, направленной на расширение наружного отверстия мочеиспускательного канала (уретры).

Абсолютное противопоказание к проведению радикального обрезания для коррекции фимоза — необходимость сохранения тканей крайней плоти для возможных реконструктивно-пластических операций при врожденных пороках развития мочеполовой системы. Основные их них:

• гипоспадия — наружное отверстие уретры располагается на вентральной поверхности пениса. При этой патологии ткани крайней плоти являются ценным пластическим материалом, необходимым для восстановления целостности уретры и формирования нормальной анатомической структуры полового члена;
• эписпадия — аномалия развития, характеризующаяся расположением наружного отверстия мочеиспускательного канала на дорсальной поверхности пениса;
• скрытый половой член — патологическое состояние, при котором пенис погружен в подкожную жировую клетчатку.

Хирургическое лечение фимоза, как и любое оперативное вмешательство, может сопровождаться развитием различных осложнений, традиционно разделенных на 2 основные временные категории в зависимости от периода их возникновения после операции:

• ранние послеоперационные осложнения:
  • травматические повреждения головки полового члена непосредственно во время операции или в ранний послеоперационный период сопровождаются болевым синдромом, кровотечением и нарушением целостности тканей различной степени выраженности;
  • гнойно-воспалительные процессы в области операционной раны вследствие инфицирования раневой поверхности патогенными микроорганизмами. Это осложнение характеризуется появлением местных признаков воспаления: покраснения, отека, боли, повышения местной температуры и возможного гнойного отделяемого. В некоторых случаях развивается лихорадка с ухудшением общего самочувствия пациента;
  • воспаление головки полового члена — может возникать как самостоятельно, так и в сочетании с воспалением операционной раны;
• поздние послеоперационные осложнения:
  • замещение эластических волокон крайней плоти фиброзной тканью сопровождается повторным сужением и нарушением ее подвижности;
  • стеноз наружного отверстия мочеиспускательного канала — затрудняет мочеиспускание, может стать причиной развития инфекционно-воспалительных осложнений мочевыводящих путей;
  • различные деформации головки пениса возникают вследствие неравномерного заживления операционной раны или формирования грубых рубцов. Такие изменения проявляются искривлением полового члена, асимметрией головки или другими анатомическими нарушениями;
  • свищи уретры — патологические ходы, соединяющие мочеиспускательный канал с поверхностью кожи. Пациента беспокоит подтекание мочи через свищевые ходы. Это состояние требует дополнительного хирургического лечения;
  • нарушения сексуальной функции — проявляются в различных формах, включая болезненные ощущения при эрекции и половом акте, психологический дискомфорт и снижение качества сексуальной жизни. Эти нарушения могут быть связаны как с физическими изменениями тканей, так и с психологическими последствиями перенесенной операции;
  • снижение чувствительности полового члена.

Осложнения

Возможные последствия фимоза:

• баланопостит — воспалительное заболевание головки полового члена и внутреннего листка крайней плоти. Это состояние сопровождается болезненными ощущениями, отечностью тканей и возможным появлением патологических выделений. В отсутствие своевременного лечения баланопостит приобретает хроническое течение, существенно осложняя дальнейшую терапию;
• парафимоз — ущемление головки полового члена суженной крайней плотью на уровне венечной борозды. Патологическое состояние требует неотложного медицинского вмешательства, поскольку нарушает кровоснабжение тканей с последующим развитием некротических изменений;
• нарушение мочеиспускания — возникает вследствие механического препятствия току мочи. Затруднения проявляются истончением струи мочи, увеличением времени мочеиспускания и возможным подтеканием мочи после завершения акта мочеиспускания. В тяжелых случаях возможна острая задержка мочи, требующая экстренного медицинского вмешательства;
• хроническое течение фимоза с формированием рубцовых изменений крайней плоти;
• инфекции мочевыводящих путей (цистит, уретрит) — возникают при застое мочи;
• психологический дискомфорт с развитием тревожных состояний, депрессии и социальной дезадаптации;
• сексуальная дисфункция, которая может быть связана как с неприятными субъективными ощущениями при половом акте, так и с психологическими проблемами;
• повышенный риск онкологических заболеваний вследствие хронического воспалительного процесса и нарушения нормальной гигиены.

Профилактика фимоза

Основополагающий аспект профилактики фимоза — соблюдение правильной интимной гигиены с раннего детского возраста. Родителям необходимо уделять особое внимание гигиеническому уходу за половыми органами мальчика, начиная с первых дней его жизни. Важно помнить, что в период новорожденности и раннего детства не следует пытаться принудительно обнажать головку полового члена, так как физиологическое сращение крайней плоти с головкой является нормальным состоянием для такого возраста. В возрасте 3–6 лет, после завершения процесса физиологического отделения крайней плоти, необходимо научить ребенка правильной технике ее смещения для полноценного гигиенического ухода.

Регулярное наблюдение у детского уролога позволяет своевременно выявить первые признаки патологического развития крайней плоти. Рекомендуется проводить профилактические осмотры не реже 1 раза в год, а при наличии факторов риска — чаще, в соответствии с рекомендациями врача.

Профилактика фимоза у взрослых мужчин:

• регулярное проведение гигиенических процедур с использованием специальных средств для интимной гигиены, имеющих нейтральный pH и не вызывающих раздражения тканей;
• своевременное лечение воспалительных заболеваний мочеполовой системы;
• поддержание нормального иммунного статуса организма;
• избегание травматизации половых органов во время половой жизни, при проведении гигиенических процедур, во время занятий спортом и др.;
• при беспорядочной половой жизни — регулярное обследование на наличие инфекций, передающихся половым путем;
• при появлении первых признаков нарушения подвижности крайней плоти или дискомфорта при ее смещении следует незамедлительно обратиться к урологу.

Прогноз

При физиологическом фимозе у детей раннего возраста прогноз, как правило, благоприятный. В большинстве случаев происходит самостоятельное разрешение по мере роста и развития ребенка. Процесс естественного отделения крайней плоти от головки полового члена обычно завершается к 6 годам жизни, хотя индивидуальные различия могут быть весьма существенными. При правильном уходе и соблюдении гигиенических рекомендаций вероятность развития патологического процесса минимальна.

В случаях своевременного выявления патологического фимоза у детей старшего возраста и подростков прогноз также можно считать благоприятным при условии адекватного лечения. Консервативная терапия с применением топических стероидных препаратов демонстрирует высокую эффективность и относительно низкую вероятность рецидива.

У взрослых пациентов прогноз во многом определяется степенью выраженности патологических изменений крайней плоти и наличием осложнений. При выявлении заболевания на ранних стадиях, когда еще не произошло формирование выраженных рубцовых изменений, возможно успешное консервативное лечение. Однако в случаях длительно существующего фимоза с развитием склеротических изменений тканей прогноз менее благоприятный, и часто требуется хирургическое вмешательство.

Существенное влияние на прогноз оказывает наличие сопутствующих заболеваний. У пациентов с сахарным диабетом, аутоиммунными заболеваниями или нарушениями иммунной системы прогноз менее благоприятный вследствие повышенного риска развития осложнений и более медленного заживления тканей после хирургического вмешательства.

Прогноз в отношении сексуальной функции после лечения фимоза в большинстве случаев благоприятный. При своевременном и правильно проведенном лечении полностью восстанавливается нормальная функция полового члена. В случаях длительно существующего заболевания или при развитии осложнений возможно формирование психологических проблем, требующих дополнительной коррекции.

Отдаленный прогноз после хирургического лечения фимоза в большинстве случаев благоприятный. Современные методики оперативного вмешательства позволяют достичь хороших функциональных и косметических результатов. Следует учитывать возможность развития послеоперационных осложнений, вероятность которых составляет около 5–10%, в зависимости от методики операции и индивидуальных особенностей пациента.