Фибромиалгия
Содержание
Фибромиалгия: определение
Фибромиалгия — это синдром, характеризующийся наличием хронической, распространенной костно-мышечной боли без признаков воспаления мягких тканей.
Фибромиалгия: этиология и патогенез
Несмотря на то что этиология фибромиалгии остается неизвестной, считается, что в ее основе лежит множество различных факторов, среди которых генетические особенности и факторы внешней среды могут играть определенную роль.
Результаты исследований свидетельствуют, что проведение болевых импульсов по восходящим и нисходящим путям может быть патологически изменено, что, в свою очередь, вызывает увеличение выраженности болевых ощущений в центральной нервной системе (ЦНС).
Наличие в семейном анамнезе фибромиалгии у близких родственников пациента является наиболее убедительным доказательством важной роли указанных выше факторов в развитии фибромиалгии.
У предрасположенных лиц фибромиалгия может быть спровоцирована различными стрессовыми ситуациями, такими как насилие, травмы, полученные пациентом в результате несчастных случаев, различные заболевания, в том числе аутоиммунные, инфекции, хирургические процедуры и оперативные вмешательства, психологический стресс.
Нейроэндокринные, гормональные, социокультурные и психосоциальные факторы также могут повлиять на выраженность симптомов фибромиалгии (Mbuyi N., 2022).
При фибромиалгии, вероятнее всего, возникают проблемы с обработкой болевых импульсов в ЦНС. При этом у пациентов развивается повышенная чувствительность к боли.
Также при наличии у пациента фибромиалгии исследователи отмечают следующие изменения:
- повышение концентрации возбуждающих нейротрансмиттеров, таких как глутамат и вещество Р;
- снижение концентрации серотонина и норэпинефрина в нисходящих антиноцицептивных путях в спинном мозге;
- продолжительное усиление боли;
- нарушение дофаминергической регуляции;
- изменение активности эндогенных опиоидов в головном мозге.
Поскольку фибромиалгию чаще диагностируют у женщин, чем у мужчин, исследователи считают, что это связано с:
- повышенным уровнем тревожности у женщин;
- применением недостаточно адаптивных методов по преодолению боли;
- измененным поведением в ответ на боль;
- более высоким уровнем депрессии;
- изменением болевых импульсов при входе в ЦНС;
- гормональными эффектами менструального цикла (Bhargava J., Hurley J.A., 2023).
Фибромиалгия: симптомы
Распространенная костно-мышечная боль. Основной жалобой пациентов с фибромиалгией является распространенная костно-мышечная боль, обычно двусторонняя. Пациенты могут пожаловаться на наличие костно-мышечной боли как в верхней, так и в нижней половинах тела. Пациенты отмечают, что первоначально костно-мышечная боль обычно локализуется в шее и плечах. Необходимо отметить, что у пациентов обычно преобладает боль в мышцах, однако некоторые пациенты могут жаловаться и на артралгию (Björkegren K. et al., 2009).
Утомляемость. Вторым основным симптомом фибромиалгии является утомляемость. Пациенты отмечают наличие утомляемости утром, во время пробуждения. Тем не менее некоторые пациенты могут жаловаться на утомляемость в середине рабочего дня.
Незначительная физическая активность может усиливать костно-мышечную боль и утомляемость, хотя продолжительное отсутствие любой активности также способно усиливать интенсивность этих симптомов. Утром, во время пробуждения, пациент может отмечать скованность.
Также пациенты могут пожаловаться на поверхностный сон и частые пробуждения ранним утром перед обычным для них временем пробуждения. При этом пациенты не чувствуют себя отдохнувшими, даже если они спали в течение 8–10 ч (Aggarwal V.R. et al., 2006).
Когнитивные нарушения. Указанные когнитивные нарушения также называют «фиброзный туман», поскольку у пациентов возникают трудности с вниманием и выполнением задач, требующих быстрой реакции.
Другие симптомы. В момент установления диагноза фибромиалгии у 30–50% пациентов диагностируют тревожные состояния и/или депрессию. У более 50% пациентов определяется головная боль напряжения и мигрени (de Tommaso M. et al., 2011).
Пациенты часто жалуются на наличие парестезии как верхних, так и нижних конечностей.
При детальном неврологическом обследовании каких-либо особенностей у пациентов с фибромиалгией выявить не удается.
Среди синдромов и заболеваний пищеварительного тракта наличие у пациента синдрома раздраженного кишечника (СРК) чаще коррелирует с фибромиалгией.
Гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ) чаще диагностируют у пациентов с фибромиалгией по сравнению с общей популяцией (Wang J.C. et al., 2017).
Пациенты с фибромиалгией могут жаловаться на сухость глаз, одышку, дисфагию и пальпитации.
Фибромиалгия: диагностика
В табл 1. представлены критерии фибромиалгии 2016 г. Американского колледжа ревматологии (Kaltsas G., Tsiveriotis K., 2023).
| Критерии
Пациент соответствует диагностическим критериям фибромиалгии при соблюдении следующих 3 условий. 1) Индекс генерализованной боли (widespread pain index — WPI) ≥7 баллов и оценка по шкале тяжести симптомов (symptom severity — SS) ≥5 баллов или WPI 4–6 баллов и оценка по шкале SS ≥9 баллов. 2) Генерализованная боль: боль должна отмечаться не менее чем в 4 из 5 областей. Боль в челюсти, грудной клетке и боль в животе не включают в определение генерализованной боли. 3) Симптомы сохраняются в течение не менее чем 3 мес. 4) Диагноз «фибромиалгия» является действительным независимо от наличия у пациента других диагнозов. Диагноз «фибромиалгия» не исключает наличия у пациента других клинических значимых заболеваний. |
|
| Определение:
1) WPI При ответе на вопрос: «Сколько мест локализации боли отмечает у себя пациент?» производится подсчет количества мест локализации боли у пациента за неделю, предшествующую его обращению за медицинской помощью. За каждый положительный ответ относительно локализации боли в конкретном месте выставляют 1 балл, отсутствие боли оценивают в 0 баллов. WPI может находиться в диапазоне от 0 до 19 баллов. |
|
Область 1-я: верхняя левая область:
|
Область 2-я: верхняя правая область:
|
Область 3-я: нижняя левая область:
|
Область 4-я: нижняя правая область:
|
Область 5-я: осевая:
|
|
| *Не включают в определение генерализованной боли. | |
| 2) Оценка по шкале SS
Оценка по шкале SS представляет собой сумму оценок тяжести 3 симптомов (утомляемости, пробуждения без отдыха, когнитивных нарушений) и количества 3 симптомов (головной боли, боли или спазмов в нижней части живота, депрессии), если таковые отмечают у пациента. Итоговая оценка по шкале SS может находиться в диапазоне от 0 до 12 баллов. Для каждого из 3 симптомов (утомляемость, пробуждение без отдыха, когнитивные нарушения) выставляют оценку тяжести (от 0 до 3 баллов) указанных симптомов за неделю, предшествующую обращению пациента за медицинской помощью, с использованием следующей шкалы.
Также указывают количество симптомов (головной боли, боли или спазмов в нижней части живота, депрессии), которые беспокоили пациента в течение предыдущих 6 мес. Наличие каждого из указанных 3 симптомов оценивают в 1 балл, отсутствие симптома оценивают в 0 баллов. Шкала тяжести фибромиалгии представляет собой сумму WPI и оценки по шкале SS. |
|
Фибромиалгия: лечение
Нефармакологические методы лечения
Пациентам с хронической костно-мышечной болью, утомляемостью и другими нейропсихологическими симптомами необходимо понимать основу указанных симптомов, влияющих на их ежедневную активность и качество жизни.
Объяснение пациенту генетических факторов, триггеров и патофизиологических основ фибромиалгии может стать важным дополнением в снижении его тревожности и стоимости проводимого лечения.
Стратегии нефармакологического лечения должны включать занятия физической культурой. Пациентам рекомендуется начинать тренировки с выполнения аэробных упражнений низкой интенсивности с медленным и постепенным ее повышением.
Ежедневная физическая активность и регулярные занятия физической культурой являются наиболее эффективными стратегиями нефармакологической терапии фибромиалгии.
Пациентам, которые ранее не занимались физической культурой или спортом, на начальном этапе проведения регулярных тренировок рекомендуют их выполнять под контролем специалиста. Также этим пациентам подойдут программы занятий физической культурой в воде.
Пациентам с фибромиалгией проведение силовых тренировок рекомендуют только после достижения ними целей аэробных упражнений.
Проведение чрескожной электрической стимуляции нервов (transcutaneous electric nerve stimulation — TENS) уменьшает выраженность вызванной движением боли, а также утомляемости.
Различные техники медитации, такие как йога, цигун, тай цзи, могут оказывать положительное влияние на течение фибромиалгии.
При ведении пациентов с фибромиалгией могут быть полезными различные когнитивно-поведенческие стратегии, направленные на улучшение гигиены сна и уменьшение количества поведенческих реакций, вызванных заболеванием (Crofford L.J., 2022).
Фармакотерапия фибромиалгии
В табл 2. представлены лекарственные средства, применяемые для фармакотерапии фибромиалгии (Winslow B.T. et al., 2023).
| Лекарственное средство | Стартовая доза, мг | Рекомендуемая доза, мг | Эффект |
| Амитриптилин | 5–10
1 раз в сутки поздним вечером |
20–30
1 раз в сутки поздним вечером |
Уменьшение выраженности боли |
| Циклобензаприн | 5–10
1 раз в сутки поздним вечером |
10–40
в сутки, поделенные на 1 или 3 приема |
Уменьшение выраженности боли |
| Дулоксетин | 20–30
1 раз в сутки утром |
60
1 раз в сутки утром |
Уменьшение выраженности боли |
| Мильнаципран | 12,5
1 раз в сутки утром |
50
поделенные на 2 приема |
Уменьшение выраженности боли, утомляемости, улучшение когнитивной функции |
| Прегабалин | 25–50
1 раз в сутки перед сном |
150–450
1 раз в сутки перед сном |
Уменьшение выраженности боли, утомляемости, улучшение сна и качества жизни |
Фибромиалгия: профилактика
Поскольку в настоящее время этиология фибромиалгии остается неизвестной, меры по профилактике этого заболевания до сих пор не разработаны.