Эзофагит
Содержание
Эзофагит — одно из самых часто диагностируемых заболеваний пищевода в клинической практике. У абсолютного большинства пациентов его развитие обусловлено многократным ретроградным забросом в пищевод содержимого из нижележащих отделов пищеварительного тракта. Кислота и ферменты желудочного сока или, в некоторых случаях, щелочное содержимое двенадцатиперстной кишки становятся причиной воспалительных изменений слизистой оболочки органа. Такое заболевание называется рефлюкс-эзофагит. Также этиологически значимыми факторами являются:
- патогенные микроорганизмы;
- воздействие химических и физических агентов.
Первые упоминания о патологии встречаются в исследованиях выдающегося английского ученого XVIII в. Джона Хантера. В ходе изучения аутопсийного материала он обратил внимание на характерные повреждения слизистой оболочки пищевода. Значительный вклад в изучение болезни внес другой английский врач и анатом, Роберт Карсуэлл. Он опубликовал в атласе основных заболеваний человека иллюстрации, наглядно демонстрирующие характерные эрозивные повреждения слизистой оболочки органа. В середине XIX в. австрийский патолог Карл фон Рокитанский ввел в медицинскую терминологию понятие «рефлюкс», обозначающее обратное забрасывание желудочного содержимого в пищевод. Также он предложил теорию развития дистального эзофагита, которая во многом соответствует современным научным взглядам на эту патологию. Термин «рефлюкс-эзофагит» появился в 1951 г. благодаря британскому врачу Филиппу Аллисону.
Эпидемиология
Эзофагит является чрезвычайно распространенной патологией в современном мире: еженедельно симптомы заболевания отмечают около 13–14,5% человек в мире.
Исследование, проведенное авторитетным американским институтом Гэллапа, подчеркивает масштаб медицинской проблемы:
- 44% жителей США как минимум 1 раз в месяц испытывают изжогу;
- у 7% взрослого населения изжога проявляется ежедневно;
- 18% вынуждены самостоятельно прибегать к приему лекарственных средств для уменьшения выраженности симптомов заболевания;
- у 20% пациентов диагностирована тяжелая форма заболевания с серьезными осложнениями (синдром Барретта, язвенные и стриктурные поражения, кровотечения).
Также обращает на себя внимание тревожная тенденция к перманентному повышению частоты аденокарциномы пищевода, которую связывают с синдромом Барретта — предраковым состоянием, при котором нормальный плоскоклеточный эпителий замещается цилиндрическим эпителием, сходным с эпителиальными клетками желудка или кишечника. В развитых европейских странах показатель заболеваемости аденокарциномой ежегодно повышается на 4–10% по сравнению с предыдущими годами.
Этиология
Основные причины эзофагита представлены в табл. 1.
| Причина | Описание |
| Желудочно-пищеводный рефлюкс | Заброс желудочного/кишечного содержимого в пищевод — в структуре причин развития эзофагита рефлюкс занимает 1-е место. Воздействие агрессивных компонентов желудочного сока и желчи на слизистую оболочку пищевода вызывает развитие воспалительного процесса. |
| Инфекционные агенты | Поражение слизистой оболочки пищевода способны вызывать грибы рода Кандида, вирус простого герпеса, цитомегаловирус. Кандидозные и вирусные эзофагиты чаще всего развиваются у иммунокомпрометированных пациентов:
|
| Промышленные химические соединения | Причинами химического ожога чаще всего являются:
Подобные химические ожоги часто случаются у детей в результате неосторожного проглатывания вышеупомянутых веществ. У взрослых эзофагит может возникнуть при попытке суицида путем намеренного приема щелочей, кислот, растворителей, окислителей. |
| Этиловый спирт | У лиц, злоупотребляющих алкогольными напитками, основной этиологический фактор — этанол. Попадая в пищевод, он вызывает раздражение слизистой оболочки, а при хроническом употреблении — эрозии и изъязвления. |
| Физические факторы | Физические повреждающие факторы:
|
Классификация эзофагита
В клинической практике выделяют 2 вида эзофагита:
- острый — воспалительный процесс в стенке пищевода, чаще всего в его дистальной трети, характеризуется внезапным началом и быстрым развитием симптомов. Основным клиническим проявлением является выраженная боль при прохождении пищи по пищеводу во время глотания. Она часто описывается как жгучая, разъедающая или режущая, усиливается при попытке проглотить твердую пищу или горячие/холодные напитки (при этом возникает дополнительное раздражение слизистой оболочки органа). В подавляющем большинстве случаев острый эзофагит отмечается на фоне или сочетанно с другими заболеваниями пищеварительного тракта (гастрит, язвенная болезнь и др.). Патология развивается после непосредственного воздействия агрессивных факторов (физических, химических). Важную роль играют недостаток витаминов, обезвоживание, другие нарушения гомеостаза, общие инфекционные болезни, которые негативно влияют на состояние слизистых оболочек в организме;
- хронический — вялотекущий воспалительный процесс, который может развиваться как осложнение острого эзофагита в случаях, когда первоначальный эпизод воспаления не был купирован полностью, или в виде первично-хронической патологии, минуя острую стадию. Течение хронического эзофагита характеризуется периодическими обострениями, когда симптомы усиливаются, и ремиссиями — временными периодами облегчения или исчезновения симптомов. Отсутствие своевременного лечения вызывает неуклонное прогрессирование патологических изменений с формированием необратимых рубцовых структур в стенке органа и сужением его просвета. Клиническая картина разнообразна: кроме болевого синдрома, усиливающегося от приема пищи, физической активности, изменения положения тела и других факторов, пациенты жалуются на чувство жжения за грудиной, отрыжку воздухом или с примесями желудочного содержимого, тошноту, рвоту, обильное слюноотделение, ощущение нехватки воздуха, устойчивую икоту и другие симптомы.
В зависимости от причины развития патологии, эзофагит может быть:
- рефлюксным — ключевое значение имеет функциональная недостаточность кардиального сфинктера и ретроградный заброс содержимого желудка/двенадцатиперстной кишки;
- алиментарным — обусловленным воздействием грубой, чрезмерно горячей или острой пищи, способной травмировать и раздражать слизистую оболочку пищеварительного тракта. Также причиной развития алиментарной патологии является злоупотребление крепкими алкогольными напитками;
- профессиональным — заболевание развивается у работников, подвергающихся воздействию вредных производственных факторов. Патологии подвержены лица, контактирующие с парами концентрированных кислот, едкими щелочами, солями тяжелых металлов и другими агрессивными веществами, способными вызвать химический ожог слизистой оболочки пищеварительного тракта;
- застойным — ключевую роль в его развитии играют анатомические препятствия, затрудняющие своевременную эвакуацию пищи, вследствие чего остатки застаиваются и раздражают слизистую оболочку. Застойный эзофагит возможен при выпячиваниях стенок органа, сужениях его просвета, кардиоспазме (нарушения в процессах расслабления кардиального сфинктера);
- аллергическим (этот вариант патологии также называется эозинофильным) — связан с повышенной реактивностью организма. Чаще диагностируется у детей. Развивается как проявление пищевой аллергии или симптом бронхиальной астмы. При этом в слизистой оболочке пищевода определяется воспалительный инфильтрат с большим количеством эозинофилов.
Еще одним классификационным критерием является характер морфологических изменений в слизистой оболочке пищевода (табл. 2).
| Форма патологии | Описание |
| Катаральная | Катаральная или поверхностная форма эзофагита характеризуется:
При этой форме воспалительный процесс ограничивается поверхностными слоями слизистой оболочки, не распространяясь на более глубокие ткани. Катаральный эзофагит считается наиболее легким и распространенным подвидом этого заболевания. |
| Отечная | Ключевым морфологическим признаком такой формы патологии является выраженный отек, который затрагивает подслизистый слой.
Вследствие воспалительных изменений слизистая оболочка органа становится гиперемированной, резко отечной, со сглаженным рельефом. |
| Эрозивная | Эрозивная форма эзофагита характеризуется образованием поверхностных дефектов на слизистой оболочке пищевода, как правило, с локализацией в дистальной трети.
Причины:
Повреждающие факторы разрушают поверхностные клетки эпителия, вследствие чего образуются множественные мелкие дефекты — эрозии. Слизистая оболочка органа приобретает неровную «изъеденную» поверхность, часто с примесью крови от поврежденных сосудов. |
| Геморрагическая | Причина патологии — бактериальные и вирусные инфекционные заболевания, сопровождающиеся нарушениями свертываемости крови и повышенной кровоточивостью (сыпной тиф, грипп и др.). На фоне воспалительных изменений происходит просачивание крови из мельчайших сосудов слизистой оболочки с образованием многочисленных кровоизлияний по всей ее поверхности. Она приобретает ярко-красный или буроватый цвет с характерной «рыхлой» структурой. |
| Псевдомембранозная | Ее характерной чертой является образование на поверхности воспаленной слизистой оболочки плотных фибринозных налетов — псевдомембран. Они состоят из плотного фибринового экссудата с примесью отторгнутых клеток эпителия и лейкоцитов. Важной особенностью является то, что эти псевдомембраны не спаяны с подлежащими тканями, а лежат рыхло на поверхности. Такие поражения возникают при дифтерии, скарлатине. |
| Эксфолиативная | Также характерна для дифтерии и скарлатины. Ее отличительной чертой является образование плотного фибринозного экссудата, прочно связанного с подлежащими тканями. В отличие от псевдомембранозной формы, он настолько плотно «сращен» с поверхностью органа, что при попытке удаления происходят отслоение и отторжение участков самой слизистой оболочки. |
| Некротическая | Характерна для тяжелого течения:
При некротической форме патологии происходит образование глубоких язвенных дефектов. |
| Флегмонозная | Гнойное воспаление распространяется на окружающие мягкие ткани, близлежащие мышцы, сухожилия, жировую клетчатку, создавая угрозу развития гнойного медиастинита. Чаще всего флегмона образуется после травматического повреждения пищевода инородным телом с последующим инфицированием. |
Клиническая картина
Клинические симптомы эзофагита разнообразны: некоторые из них напрямую связаны с рефлюксом желудочного/кишечного содержимого и более характерны для острого течения патологии, другие, внепищеводные, как правило, появляются при хроническом течении заболевания.
Наиболее распространенные признаки эзофагита:
- изжога — чувство жжения, дискомфорта за грудиной, которое вызвано попаданием агрессивных факторов на слизистую оболочку органа;
- боль за грудиной — для рефлюкс-эзофагита характерна загрудинная боль натощак, когда желудок пуст. Прием пищи обычно приносит облегчение, так как она нейтрализует и разбавляет агрессивное желудочное содержимое. При других формах заболевания болевой синдром, наоборот, может усиливаться при попадании пищи или жидкости на слизистую оболочку пищевода. В некоторых случаях патологические изменения затрагивают слизистую оболочку гортани и глотки, поэтому пациенты жалуются на боль в горле;
- дисфагия — нарушение глотания или ощущение затруднения прохождения пищи в области груди. Проявляется кашлем, поперхиванием во время еды. Причина — рефлекторная дискоординация актов глотания и дыхания;
- регургитация пищи — внезапный заброс небольшого количества желудочного содержимого обратно в глотку и рот, обычно вскоре после акта глотания;
- тошнота — мучительное тягостное ощущение позыва к рвоте. Может сопровождаться общей слабостью, потливостью, повышенным слюноотделением, снижением артериального давления;
- рвота — активный рефлекторный процесс, при котором происходит форсированный выброс значительного объема желудочного содержимого наружу через рот;
- отрыжка — непроизвольный выход небольшого количества воздуха, иногда с остатками пищи, из желудка через рот, сопровождающийся характерным звуком;
- галитоз — появление устойчивого неприятного запаха изо рта, обусловленного метаболитами бактерий или компонентами рефлюктата (желчными кислотами и др.);
- появление белого или желтоватого налета на языке — неспецифический симптом, который указывает на возможное поражение пищеварительного тракта;
- икота — внезапный непроизвольный, интенсивный и короткий вдох через резко суженную голосовую щель при закрытом голосовом входе в гортань;
- хронический кашель (более 3 нед) при рефлюкс-эзофагите, который усиливается в горизонтальном положении тела. Причина его возникновения — попадание незначительного количества желудочного содержимого в дыхательные пути;
- рецидивирующий бронхообструктивный синдром — комплекс респираторных нарушений, связанных с периодическим сужением просвета бронхов, вследствие постоянного раздражения дыхательных путей регургитированным содержимым. Проявляется экспираторной одышкой, свистящим дыханием, приступообразным спастическим кашлем;
- эрозия зубной эмали вследствие постоянного воздействия соляной кислоты желудочного сока;
- преходящие аритмии, обусловленные раздражением блуждающего нерва.
Диагностика
Субъективные ощущения пациентов не всегда соответствуют фактическим изменениям в пищеводе. Поэтому для установления окончательного диагноза, точной оценки тяжести эзофагита и своевременного выявления возможных осложнений ключевую роль играют инструментальные исследования:
- рентгенография с применением контрастных веществ для визуализации врожденных или приобретенных анатомических особенностей пищевода, грыж пищеводного отверстия диафрагмы;
- эзофагоскопия — эндоскопическое исследование начальных отделов пищеварительного тракта с применением гибкого эндоскопа. Метод позволяет детально изучить состояние слизистой оболочки на всем протяжении пищевода и непосредственно визуализировать воспалительные изменения (гиперемию, отек, эрозии, язвы и др.), оценить степень выраженности эзофагита. Во время процедуры возможно выполнение прицельной биопсии для гистологической верификации;
- эзофагоманометрия — метод исследования моторно-эвакуаторной функции пищевода путем измерения внутрипросветного давления с помощью специальных катетеров. Позволяет зафиксировать различные нарушения моторики пищевода, в том числе снижение тонуса/сократительной способности его сфинктеров. Метод важен для выявления функциональных причин развития эзофагита;
- мониторная рН-метрия пищевода — длительная запись показателей кислотности в просвете пищевода с помощью миниатюрного датчика. Позволяет оценить характер и степень желудочно-пищеводного рефлюкса как одной из основных причин развития эзофагита в условиях обычной жизнедеятельности пациента.
Лечение
Цели лечения эзофагита:
- купирование имеющихся клинических симптомов заболевания и достижение эндоскопически подтвержденного регресса воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода;
- сохранение состояния устойчивой клинико-эндоскопической ремиссии, предупреждение рецидивов;
- предотвращение развития осложнений (кровотечений, стриктур, формирования пищевода Барретта с риском малигнизации и др.);
- коррекция сопутствующих нарушений (грыж пищеводного отверстия диафрагмы, нарушений моторики пищевода, метаболических расстройств и др.).
Общие рекомендации:
- контроль избыточной массы тела — повышенное количество жировой ткани повышает внутрибрюшное давление и обусловливает развитие рефлюкса;
- отказ от курения и употребления алкогольных напитков;
- определенное положение тела, которое предотвращает регургитацию желудочного содержимого в пищевод во время сна, — рекомендует спать на кровати с приподнятым на 10–15 см изголовьем. Это достигается за счет использования специальных приспособлений для приподнимания изголовья кровати или путем размещения дополнительных подушек под матрасом или под изголовьем. Альтернативным вариантом является сон на левом боку. Это положение тела также способствует снижению риска рефлюкса, поскольку желудок располагается ниже пищевода, что затрудняет обратное движение желудочного содержимого. Кроме того, левосторонний наклон туловища способствует более эффективному опорожнению желудка и снижению внутрижелудочного давления;
- диета — контроль за питанием особенно важен в лечении рефлюкс-эзофагита. Необходима корректировка рациона и порций для оптимизации пищеварительного процесса и предотвращения перегрузки желудочно-кишечного тракта. Выявляют и исключают пищевые продукты, которые усугубляют симптомы и вызывают обострение патологии. Диета при рефлюкс-эзофагите подразумевает исключение кофеинсодержащих продуктов, шоколада, газированных напитков, фруктов с высоким содержанием природных кислот, маринованных овощей, жирных, жареных, острых блюд. Ужин следует планировать за 3–4 ч до сна, чтобы обеспечить достаточное время для пищеварения и предотвратить возникновение рефлюкса во время сна.
Фармакотерапия
Базовыми лекарственными препаратами для лечения рефлюкс-эзофагита являются:
- ингибиторы протонной помпы (ИПП) — курс лечения длительный, не менее 4–6 нед, далее возможен эпизодический прием «по требованию». Препараты блокируют работу фермента Н+/К+-АТФазу, который находится в париетальных клетках слизистой оболочки желудка и отвечает за выработку соляной кислоты. Применяют омепразол по 20–40 мг/сут, пантопразол по 20–40 мг/сут и другие ИПП;
- альгинаты (например натрия альгинат) — препараты, предотвращающие рефлюкс. Они формируют пленку с нейтральным значением pH на слизистой оболочке желудка и пищевода, защищая от агрессивного воздействия соляной кислоты.
Альтернативные лекарственные препараты:
- антациды — они нейтрализуют желудочную кислоту и содержат бикарбонат или соли алюминия, магния или кальция;
- прокинетики (домперидон) — улучшают моторику пищевода и желудка, способствуя более быстрому опорожнению желудка и предотвращая рефлюкс. Препарат назначают по 10 мг 3 раза в сутки.
В комплексной терапии могут применяться противовоспалительные, обезболивающие, противогрибковые, противовирусные, антигистаминные и другие лекарственные средства в зависимости от причины и тяжести заболевания.
Хирургическое лечение
В некоторых случаях пациентам с воспалением пищевода необходимо хирургическое лечение, особенно при устойчивом рефлюксном эзофагите. Показаниями к оперативному вмешательству являются:
- отсутствие эффекта от фармакотерапии в течение 6 мес и более;
- стремительное ухудшение состояния пациента после отмены медикаментозной терапии;
- пищеводные кровотечения из эрозий/язв, сужение пищевода, участки атипичного эпителия на слизистой оболочке;
- грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
Основным хирургическим методом лечения патологии является фундопликация. Цель операции — восстановление нормального функционирования нижнего пищеводного сфинктера, нарушение работы которого позволяет желудочному содержимому попадать в пищевод, вызывая рефлюкс-эзофагит. Современная методика выполняется с лапароскопическим доступом, что делает фундопликацию менее инвазивной по сравнению с открытой операцией. Пациенты, перенесшие лапароскопическую фундопликацию, имеют более короткий период восстановления и реабилитации после операции.
Осложнения
Наиболее серьезные осложнения эзофагита:
- хроническая пневмония и бронхит — агрессивные химические вещества, которые попадают в дыхательные пути из желудочно-кишечного тракта в результате аспирации, становятся причиной асептического воспаления альвеол легких и слизистой оболочки бронхов;
- кровотечения — чаще развиваются при эрозивной и некротической формах заболевания, когда на слизистой оболочке пищевода образуются глубокие эрозии и язвы;
- малигнизация — потенциально наиболее тяжелое осложнение хронического эзофагита. Длительное воздействие агрессивных факторов запускает метапластические процессы с заменой плоскоклеточного эпителия на цилиндрический. Такое состояние считается предраковым (пищевод Барретта) и в дальнейшем может трансформироваться в рак пищевода.
Профилактика
Меры профилактики эзофагита направлены на предотвращение или уменьшение воздействия факторов, которые вызывают повреждение и раздражение слизистой оболочки пищевода:
- коррекция пищевых привычек и режима питания — исключение или ограничение продуктов с раздражающим действием, дробное питание небольшими порциями, исключение приема пищи перед сном;
- нормализация массы тела и физической активности — поддержание нормального индекса массы тела, умеренная физическая активность;
- отказ от курения, ограничение употребления алкоголя;
- коррекция образа жизни — снижение уровня стресса, позиционная терапия во время сна;
- лечение сопутствующих заболеваний пищеварительного тракта;
- своевременная терапия гастроэзофагеального рефлюкса и других причин эзофагита.
Прогноз
Прогноз при эзофагите во многом зависит от причины, вызвавшей заболевание, своевременности установления диагноза и начала лечения, а также от эффективности терапевтических мероприятий.
При неосложненном эзофагите и соблюдении всех рекомендаций врача прогноз благоприятный:
- при рефлюкс-эзофагите — своевременное лечение ИПП, соблюдение диеты и изменение образа жизни обычно положительно влияют на активность воспалительного процесса;
- при эзофагите, вызванном химическими веществами, после отмены провоцирующего фактора и соответствующей терапии воспаление обычно проходит без осложнений;
- инфекционный эзофагит (при кандидозе, вирусных инфекциях) имеет благоприятный прогноз при своевременном применении противогрибковых или противовирусных препаратов.
Факторы, негативно влияющие на прогноз:
- длительно существующий неконтролируемый рефлюкс вызывает развитие стриктур пищевода, язв, кровотечений и повышенный риск малигнизации;
- при метаплазии эпителия пищевода повышается риск озлокачествления;
- у иммунокомпрометированных пациентов более тяжелое течение инфекционного эзофагита;
- в редких случаях возможно развитие перфорации пищевода, что требует неотложного хирургического вмешательства.