Что такое эпидуральный абсцесс?

Эпидуральный абсцесс — это гнойный очаг в эпидуральном пространстве в любой части головного или спинного мозга. При этом гной и грануляционная ткань скапливаются в пространстве между твердой мозговой оболочкой и костями свода черепа.

Эпидуральные абсцессы возникают в результате инфекций, затрагивающих спинальное или черепное эпидуральное пространство. Внутричерепные эпидуральные абсцессы зачастую являются осложнениями нейрохирургических оперативных вмешательств или травмы; они также могут развиваться как осложнения оториноларингологических инфекций или других процедур на шее и грудной клетке.

Твердая мозговая оболочка образует внутреннюю оболочку костного черепа, и в нормальных условиях между черепом и твердой мозговой оболочкой нет пространства. При формировании эпидурального абсцесса гной и грануляционная ткань отодвигают твердую мозговую оболочку от кости. При этом в кости часто формируется очаг остеомиелита.

Ниже большого затылочного отверстия эпидуральное пространство простирается по всей длине позвоночника. Он имеет 2 отдела: истинное пространство сзади и сбоку от спинного мозга, содержащее амортизирующий слой жира, окруженный проникающими артериями и обширным венозным сплетением, и потенциальное переднее пространство, где твердая мозговая оболочка прилегает к задней поверхности тела позвонка.

Что такое спинальный эпидуральный абсцесс?

Это эпидуральный абсцесс, формирующийся ниже большого затылочного отверстия в любом из отделов позвоночника.

В некоторых случаях эпидуральный абсцесс состоит из нескольких полостей, заполненных гноем и грануляционной тканью.

Спинальный эпидуральный абсцесс может иметь острое и хроническое течение.

Острый эпидуральный спинальный абсцесс: клиническая картина обычно длится менее 2 нед с лихорадкой и признаками системного воспаления, развивается вследствие гематогенной диссеминации.

Хронический эпидуральный абсцесс обычно развивается вследствие прямого распространения остеомиелита позвоночника. При этом симптомы не ярко выражены, длительные, температура тела обычно не повышается. Оба варианта сопровождаются болью в спине и корешковыми симптомами. Лейкоцитоз (в плазме крови и цереброспинальной жидкости) характерен для острой формы. При острой форме характерны гной и экссудат, а при хронической — формирование грануляционной ткани.

Этиология: почему возникает эпидуральный абсцесс?

Наиболее часто причинными организмами бывают стрептококки (обычно анаэробные формы, такие как Peptostreptococcus) и другие анаэробы, такие как Cutibacterium (Propionibacterium, представитель микрофлоры кожи). Также развитие эпидурального абсцесса могут вызывать грамотрицательные палочки или грибы.

В случае если эпидуральный абсцесс развивается как осложнение нейрохирургических вмешательств, наиболее вероятными возбудителями являются стафилококки, особенно Staphylococcus aureus, и грамотрицательные бактерии.

Также диагностируются туберкулезные, грибковые и паразитарные абсцессы спинномозгового эпидурального пространства.

Факторы риска развития эпидурального абсцесса:

• сахарный диабет;
• внутривенное употребление наркотиков;
• хроническая почечная недостаточность;
• алкоголизм;
• иммуносупрессивная терапия;
• ВИЧ / СПИД.

Инфекция проникает в эпидуральное пространство путем прямого распространения из смежного участка или путем гематогенного / лимфатического распространения из отдаленного участка.

Эпидуральный спинальный абсцесс может развиваться вследствие прямого распространения возбудителя из смежных инфекционных очагов. Смежные инфекции включают вертебральный остеомиелит, дисцит, ретрофарингеальный / паринефральный / параспинальный / поясничный абсцесс, пролежни и устойчивые дермальные синусные ходы. Местное проникновение поверхностных инфекций также может произойти после проникающих травм и ранений, хирургических вмешательств или спинальных процедур (люмбальная пункция или паравертебральная инъекция, эпидуральная катетеризация или игольчатая биопсия под контролем компьютерной томографии). Предрасполагать к развитию спинального эпидурального абсцесса могут кровоизлияния в эпидуральную клетчатку, наличие в эпидуральной клетчатке костных отломков, инородных тел.

Возможно также распространение инфекции лимфогенным путем из заглоточного абсцесса, гнойных очагов в забрюшинном или медиастенальном пространстве.

По оценкам экспертов, 25–50% эпидуральных абсцессов возникают путем гематогенного распространения в эпидуральное пространство. В большинстве случаев источником инфекции при этом являются гнойные поражения кожи и мягких тканей. Также источником инфекции могут быть инфекционный эндокардит, инфицированные внутрисосудистые катетеры, инфекции дыхательных путей, инфекции мочевых путей, инфекции брюшной полости, абсцессы зубов и осложнения после оперативных вмешательств на органах пищеварительного тракта.

Развитие эпидурального абсцесса возможно в период затухания первичного инфекционного очага и даже спустя несколько недель после его разрешения.

Диагностика

Какими симптомами сопровождается спинальный эпидуральный абсцесс?

При первичном обращении у пациента со спинальным эпидуральным абсцессом отмечаются неопределенные и едва заметные симптомы.

Характерна локализованная болезненность позвоночника при пальпации или перкуссии. Интенсивность боли нарастает до максимальной в течение 1–3 сут. Интенсивность боли повышается при кашле, чихании, мышечном напряжении, движениях с изменением положения позвоночника.

Локализуются эпидуральные спинальные абсцессы чаще на нижнегрудном и поясничном уровнях.

Через несколько дней после появления болезненности в позвоночнике у 90% пациентов развивается корешковая боль.

Затем развиваются выраженные признаки дисфункции спинного мозга в течение следующих 4–5 дней.  Неврологические признаки зависят от уровня поражения спинного мозга.

У большинства пациентов также повышается температура тела выше 38 °C.

Могут также отмечаться другие неспецифические признаки:

• недомогание, общая слабость;
• немотивированная усталость;
• головная боль;
• раздражительность;
• тошнота и рвота;
• напряжение мышц живота при локализации эпидурального абсцесса на грудном уровне.

Возможен прорыв абсцесса с проникновением гноя из эпидурального пространства в мягкие ткани и мышцы, с возникновением местной припухлости и гиперемии.

Прогрессирование неврологической симптоматики до тяжелой дисфункции спинного мозга может произойти всего за несколько часов.
Возможны проводниковые и корешковые нарушения чувствительности в соответствующих частях тела, расстройство функции тазовых органов. При формировании абсцесса в шейном отделе может развиться тетрапарез.

Внутричерепной эпидуральный абсцесс: симптомы

Признаки и симптомы внутричерепного эпидурального абсцесса могут быть обусловлены инфекцией или медленно повышающимся внутричерепным давлением.

Характерные симптомы:

• лихорадка;
• локальная постоянная боль в месте формирования абсцесса;
• головная боль;
• общая слабость, недомогание;
• летаргия;
• тошнота и рвота;
• светобоязнь.

Также характерны следующие признаки:

• отек диска зрительного нерва,
• паралич черепных нервов;
• очаговые неврологические нарушения.

У любого пациента с лихорадкой и головной болью должен быть исключен внутричерепной эпидуральный абсцесс. Следует учитывать, что риск развития эпидурального абсцесса особенно высокий у пациентов, у которых недавно была проведена хирургическая операция на голове / шее, особенно в случаях, если в области головы и шеи выявлены источники инфекции (например хронический синусит, гайморит или хронический средний отит).

Дополнительные методы обследования

Лабораторные данные при эпидуральном абсцессе неспецифичны.

• Общий анализ крови (лейкоцитоз, повышение скорости оседания эритроцитов);
• повышенный уровень С-реактивного белка;
• посевы крови (положительные при спинальном эпидуральном абсцессе, отрицательные при внутричерепном);
• рентгенография позвоночника (возможно отсутствие изменений);
• компьютерная томография (КТ) (данные неспецифические при спинальном эпидуральном абсцессе, эффективна для диагностики внутричерепного эпидурального абсцесса);
• игольчатая аспирация под контролем КТ;
• золотой стандарт для диагностики спинального эпидурального абсцесса — это миелография;
• магнитно-резонансная томография (МРТ) эффективна для диагностики как спинального, так и внутричерепного эпидурального абсцесса.

Эпидуральный абсцесс: лечение

Лечение обычно включает декомпрессионную хирургию и дренирование абсцесса (считается золотым стандартом в большинстве случаев), устранение первичного основного инфекционного очага (если его удается выявить) и парентеральную антибактериальную терапию.

Можно ли вылечить спинальный эпидуральный абсцесс без операции?

Только консервативное лечение спинальных эпидуральных абсцессов неэффективно и смазывает клиническую картину. Антибиотикотерапия должна дополнять хирургическое лечение.

Большинство экспертов рекомендуют при спинальных задних эпидуральных абсцессах заднюю ламинэктомию над всем участком гнойного воспаления, дренирование и полное удаление инфицированной и грануляционной ткани и орошение физиологическим раствором.

Хирург обычно устанавливает дренажную систему и продолжает промывать абсцесс в течение нескольких дней после операции.

Антибиотикотерапия: рекомендуется сочетание цефалоспорина третьего поколения (цефтриаксон) с другим противомикробным препаратом, проявляющим антистафилококковую активность (рифампицин, нафциллин или фосфомицин). Рекомендуемая длительность антибиотикотерапии составляет 4–6 нед, при наличии сопутствующего остеомиелита — 6–8 нед.

При обширных распространенных задних абсцессах без серьезных признаков компрессии спинного мозга или неврологического дефицита может быть проведена игольчатая аспирация под контролем КТ.

Как вылечить эпидуральный внутричерепной абсцесс?

Для дренирования интракраниальных эпидуральных абсцессов может применяться краниотомия или производятся простые фрезевые отверстия для дренирования. При этом обычно сохраняют целостность твердой мозговой оболочки. Для закрытия дефекта твердой мозговой оболочки могут использовать трансплантат или другие окклюзионные подходы.

Схемы антибиотикотерапии обычно включают цефалоспорины третьего поколения плюс ванкомицин плюс метронидазол. Ванкомицин не проникает через гематоэнцефалический барьер, поэтому некоторые эксперты рекомендуют применять вместо него рифампицин. Также может быть рекомендован короткий курс глюкокортикостероидов. Длительность антибиотикотерапии составляет 6–8 нед, препараты вводятся внутривенно.

Можно ли вылечить эпидуральный абсцесс антибиотиками?

В случаях если при синусассоциированном интракраниальном эпидуральном абсцессе у детей нет признаков повышения внутричерепного давления, возможно проведение антибиотикотерапии без дренирования.

Дифференциальная диагностика

• Первичные или вторичные опухоли головного мозга;
• абсцесс головного мозга;
• внутричерепная / спинальная гематома;
• субдуральная эмпиема;
• менингит;
• гигантоклеточный артериит.

Чем опасен эпидуральный абсцесс?

Возможные осложнения включают:

• Сдавление спинного мозга;
• септический тромбофлебит;
• ишемический некроз;
• тетрапарез;
• нарушение функции тазовых органов;
• проводниковые и корешковые нарушения чувствительности;
• летальный исход.