Эндометриоз

Содержание

Эндометриоз — это хроническое эстрогензависимое доброкачественное воспалительное заболевание (Schenken R.S. et al., 2024). Эндометриоз характеризуется эктопической имплантацией функциональной ткани, выстилающей матку (эндометриальных желез и стромы), за пределы ее полости.

Эндометриоз — слово, происходящее от греческих слов endo — «внутри», metra — «матка» и osis — «болезнь», — остается до некоторой степени неопределенным, а наиболее распространенными клиническими симптомами являются боль в тазовой области, также характерно бесплодие.

Распространенные места развития эндометриоза в области таза:

• яичник и яичниковая ямка — 67 и 32%;
• задние широкие связки матки;
• маточно-крестцовые связки — 46%;
• дугласово пространство — 30%;
• мочевой пузырь — 21%;
• матка;
• фаллопиевы трубы;
• сигмовидная кишка;
• аппендикс;
• круглые связки матки;
• другие — влагалище, шейка матки, ректовагинальная перегородка, слепая кишка, подвздошная кишка, паховые каналы, мочеточники и пупок;
• экстратазовые области развития эндометриоза — иногда эндометриома может формироваться, например, на передней брюшной стенке, чаще всего рядом с хирургическим рубцом или в области пупка. Однако подобные поражения можно диагностировать у людей без хирургического вмешательства в анамнезе или истории эндометриоза;
• редко эндометриоз диагностируют в груди, поджелудочной железе, печени, желчном пузыре, почках, уретре, конечностях, позвонках, костях, периферических нервах, селезенке, диафрагме, центральной нервной системе, девственной плеве и легких (Schenken R.S. et al., 2024).

Эндометриоз диагностируют у 10–15% всех женщин репродуктивного возраста. У женщин с хронической болью в тазовой области вероятность развития эндометриоза возрастает до 70%. Согласно данным исследования National Hospital Discharge Survey, эндометриоз был диагностирован у 11,2% всех женщин в возрасте 18–45 лет, госпитализированных по урологическим причинам, и у около 10,3% всех женщин после гинекологических операций.

У женщин с бесплодием эндометриоз диагностируют в <50% всех случаев, а у подростков частота эндометриоза составляет 47% среди тех, кто перенес лапароскопию по поводу боли в тазовой области.

Диапазоны распространенности эндометриоза среди различных групп населения:

• женщины без наличия симптомов — 1–7%;
• женщины, перенесшие гистерэктомию по доброкачественным показаниям — 15%;
• подростки с аномалиями половых путей — 40%;
• женщины с бесплодием — до 50%;
• подростки и взрослые женщины, обращающиеся к врачу с хронической болью в тазовой области — до 70% (Schenken R.S. et al., 2024).

Определение эпидемиологических показателей иногда становится очень сложным, поскольку многие женщины часто остаются бессимптомными и врачи не диагностируют заболевание. Точная распространенность заболевания не может быть легко установлена, поскольку для его окончательной диагностики необходимо лапароскопическое исследование (Tsamantioti E.S. et al., 2023).

Причины эндометриоза

Основными теориями, используемыми для объяснения патогенеза эндометриоза, являются:

• теория Сэмпсона — при ретроградной менструации (обратный ток крови из фаллопиевых труб в брюшину во время менструации) клетки эндометрия через фаллопиевы трубы проникают в полость брюшины, где закрепляются, размножаются и вызывают хроническое воспаление;
• метапластическая теория Мейера — объясняет развитие эндометриоза способностью париетального эпителия брюшины дифференцироваться в эндометриальную ткань под влиянием цитокинов и факторов роста эндометриальной стромы. Эта гипотеза также объясняет случаи эндометриоза у женщин без матки (синдром Майера — Рокитанского — Кюстера — Хаузера) и мужчин (Konrad L. et al., 2019);
• теория остатков Мюллера — объясняет развитие эндометриоза в маточно-крестцовых связках атипичной миграцией или дифференцировкой остатков мюллеровых протоков, которые могут имитировать эндометриотическую ткань в заднем тазовом дне (Vercellini P. et al., 2014);
• теория сосудистого и лимфатического метастазирования — согласно этой теории ткань эндометрия может проникать в лимфатическую и кровеносную системы, через которые распространяется в отдаленные участки, такие как головной мозг, плевра или забрюшинное пространство (Jerman L.F. et al., 2015);
• теория стволовых клеток — стволовые клетки эндометрия могут также участвовать в развитии эндометриоза. Прогениторные клетки эндометрия были не только выявлены в менструальной крови, но и идентифицированы как клоногенные клетки в эндометриоидных поражениях. В этом случае эндометриоз может формироваться вследствие ретроградного выброса стволовых клеток в полость малого таза при неонатальном кровотечении или менструации после менархе (Cousins F.L. et al., 2018).

Патогенез эндометриоза связывают с оксидативным стрессом, элементами воспаления и активными формами кислорода, а также генетическими и эпигенетическими факторами. Оксидативный стресс обусловлен дисбалансом между активными формами кислорода и антиоксидантной способностью организма. Активные формы кислорода могут повреждать некоторые компоненты нуклеиновых кислот и белков клетки. Если ферментативная и неферментативная антиоксидантная способность клеток снижена, активные формы кислорода не выводятся из клеток и могут быть основной причиной эндометриоза (Asghari S. et al., 2018).

Эндометриотические поражения протекают как хроническое локальное воспалительное заболевание и сопровождаются изменениями в клеточном иммунитете и экспрессией воспалительных цитокинов.

Cогласно результатам исследований, у пациенток с эндометриозом в плазме крови повышены уровни многих провоспалительных цитокинов, таких как ИЛ-1, ИЛ-6 и ИЛ-8, что приводит к хемотаксису, рекрутированию и активации перитонеальных макрофагов и пролиферации моноцитов.

Известно, что когда происходит овуляция, она сопровождается воспалением и выбросом TNF-a, ИЛ-1 и ИЛ-6. Эти цитокины повышают пролиферацию клеток и оксидативный стресс, а также приводят к повышенной выработке лейкотриенов и простагландинов. TNF-a в перитонеальной жидкости, вырабатываемый перитонеальными макрофагами, увеличивает выраженность воспалительной реакции.

Роль стероидных гормонов в патогенезе эндометриоза

Эстроген стимулирует рост эндометрия, а его локальная активность повышается при инфильтрирующем эндометриозе вследствие действия ароматазы. Прогестерон теряет антагонистическое действие, что вызывает развитие эндометриоза (Tsamantioti E.S. et al., 2023).

Эпигенетические изменения также играют ключевую роль, что подтверждается наличием заболевания у подростков и женщин с семейным анамнезом. В результате генетических исследований, включая исследования ассоциаций по всему геному и секвенирование экзома, диагностированы геномные области и аномалии в генах-драйверах рака (PIK3CA, KRAS, ARID1A), связанных с эндометриозом (Schenken R.S. et al., 2024).

С риском развития эндометриоза связано несколько предрасполагающих факторов:

• ранний возраст менархе (до 11 лет);
• продолжительность менструации менее 27 дней;
• обильные менструальные кровотечения (меноррагия);
• бесплодие (Parasar P. et al., 2017).

Со снижением риска развития эндометриоза связаны:

• количество родов на сроке ≥20 нед беременности;
• длительный период кормления грудью (подавляет развитие эндометриоза за счет послеродовой аменореи, но также с помощью других механизмов);
• текущий прием оральных контрацептивов (препятствуют наступлению овуляции);
• перевязка труб (препятствует проникновению менструального рефлюкса в полость малого таза);
• курение;
• первичная аменорея;
• физическая активность;
• повышенное потребление омега-3 жирных кислот (Parasar P. et al., 2017).

Симптомы эндометриоза

Пик распространенности эндометриоза приходится на возраст в диапазоне 25–35 лет, а самый низкий уровень — на женщин в возрасте старше 44 лет.

Клиническая картина заболевания у женщин отличается. Клиницисты обычно подозревают и с бóльшей вероятностью диагностируют эндометриоз у женщин с типичной симптоматикой, такой как:

• диспареуния (болезненный половой акт);
• дисменорея (боль в тазовой области во время менструации);
• дизурия (боль при мочеиспускании);
• дисхезия (боль при дефекации);
• бесплодие (Parasar P. et al., 2017);
• хроническая усталость;
• аномальные маточные кровотечения;
• боль в пояснице.

Боль обычно характеризуется как хроническая, циклическая и прогрессирующая (выраженность которой увеличивается со временем) (Agarwal S.K. et al., 2019).

У некоторых женщин с эндометриозом возможна аллодиния — боль вследствие воздействия раздражителей, обычно ее не вызывающих. Это состояние свидетельствует о нейропатической боли. В случае глубокого инфильтративного эндометриоза нейронное повреждение вызвано инвазией стромальных клеток эндометрия и медиаторами, такими как серотонин, гистамин, простагландины и фактор роста нервов. Эти вещества высвобождаются из тучных клеток, активированных макрофагов и лейкоцитов, непосредственно повреждая сенсорные нервные волокна и циркулируя в перитонеальной жидкости.

Степень клинических проявлений заболевания не связана напрямую со степенью распространения эндометриоза или размером эндометриозных очагов. У пациентов с эндометриозом кишечника часто диагностируют диарею, запор, боль в животе или вздутие живота, которые могут имитировать другие клинические состояния, такие как воспалительные заболевания кишечника или синдром раздраженного кишечника.

Ректовагинальный эндометриоз — очень тяжелая, глубоко инфильтрирующая форма заболевания, поражающая влагалище, прямую кишку и ректовагинальную перегородку.

Характерные проявления — раздражение кишечника, диспареуния, дисменорея, дисхезия и ректальные кровотечения, совпадающими с менструальными.

Эндометриоз мочевого пузыря обычно проявляется неспецифическими мочевыми симптомами: частым, неотложным позывом и болью при мочеиспускании. Выраженность симптомов обычно увеличивается во время менструации. Эндометриоз мочеточника может протекать бессимптомно или сопровождаться коликообразной болью в боку или макрогематурией.

Пациенты с эндометриозом брюшной стенки обычно жалуются на болезненную массу в брюшной стенке; боль может быть циклической с менструациями или постоянной.

Пациенты с торакальным эндометриозом могут жаловаться на боль в груди, кровохарканье или боль в лопатке или шее. У них могут диагностировать пневмо- или гемоторакс.

Диагностика эндометриоза

Диагностика заболевания обычно откладывается в среднем на 4–11 лет с момента начала развития симптомов. Такая задержка объясняется отсутствием патогномоничного теста или биомаркера для выявления заболевания, а также разнообразием симптомов, которые можно считать физиологическими реакциями во время менструации (например боль и дискомфорт), и широким спектром сообщений о перекрытии симптомов другими желудочно-кишечными или гинекологическими причинами.

Чтобы правильно диагностировать эндометриоз, врач должен начать с подробного сбора анамнеза и проведения гинекологического осмотра. Положительный семейный анамнез, боль в тазовой области, доброкачественные кисты яичников, операции на органах малого таза и бесплодие настораживают врачей при диагностике эндометриоза.

Диагностически показательными признаками эндометриоза являются чувствительность при вагинальном исследовании, пальпируемые узелки в заднем форниксе, аднексальные новообразования и неподвижность матки (Hickey M. et al., 2014).

Золотым стандартом диагностики эндометриоза остается лапароскопия в сочетании с исследованием брюшной полости и гистологической биопсией. Очаги поражения могут отличаться по размеру и цвету. Они могут выглядеть как красные, белые или прозрачные пузырьки. Черные «пороховые ожоги» или «огнестрельные» поражения представляют собой коричневую или черную эндометриотическую ткань.

Малоинвазивные методы диагностики:

• определение CA125 в плазме крови — повышается при эндометриозе и составляет >35 ЕД/мл и другой патологии (раке яичников);
• магнитно-резонансная томография (МРТ) таза и брюшной полости. МРТ-признаки эндометриоза кишечника — толщина стенки прямой кишки >6,0 мм, наличие тракционного признака прямой кишки и облитерация Дугласова кармана;
• трансвагинальное ультразвуковое исследование (УЗИ) — можно диагностировать эндометриомы яичников, которые выглядят как однородные образования с классическим видом грубого стекла и низкоуровневым внутренним эхосигналом. С помощью трансвагинального УЗИ можно диагностировать глубокий инфильтрирующий эндометриоз, локализованный в ректовагинальной перегородке, маточно-сакральных связках, мешке Дугласа и стенке влагалища.

Компоненты установления диагноза без инвазивной диагностики включают:

• ультразвуковое выявление эндометриомы яичника;
• визуальный осмотр заднего свода влагалища и биопсию ректовагинальных поражений;
• цистоскопическая оценка и биопсия видимых поражений детрузора;
• результаты физикального обследования ректовагинального эндометриоза, подтвержденные визуализацией.

Установить окончательный диагноз возможно с помощью гистологической оценки поражения, биопсию которого выполняют во время операции (обычно лапароскопии).

Согласно гистологической диагностике, эндометриозные поражения в области таза можно разделить на:

• поверхностные перитонеальные — содержат эндометриальные железы и строму. Железистый компонент может отсутствовать, быть редким или трансформированным гормональными и метапластическими изменениями или клеточной атипией. Стромальный компонент может быть скрыт инфильтратами пенистых и пигментированных гистиоцитов, фиброзом или другими процессами;
• эндометриому яичника — диагностируют у 17—44% всех женщин с эндометриозом. В 50% всех случаев эндометриомы являются двусторонними и их в 2 раза чаще диагностируют на левом яичнике, чем на правом, что обусловлено анатомическими особенностями. Эндометриомы отличаются от обычных кист яичников тем, что эндометриотическая ткань кровоточит внутри эндометриотической кисты, представляет собой четко очерченную внеяичниковую гематому и окружена паренхимой яичника, выстланной эндометриальной стромой, эпителием и железами. Накапливается жидкость, которая покрывает стенку и заполняет кисту, содержит макрофаги, наполненные гемосидерином, и пигментированные гистиоциты. При лапароскопической визуализации эндометриомы яичника имеют шоколадоподобный вид. Эндометриальный эпителий и строма, выстилающие эндометриому, могут со временем исчезать и заменяться грануляционной тканью и плотной фиброзной тканью, что затрудняет гистологическую диагностику;
• глубокий инфильтрирующий эндометриоз — это эндометриотические поражения, проникающие в брюшину более чем на 5 мм и вызывающие тяжелую симптоматику. При глубоком эндометриозе поражается мочевой пузырь, мочеточники и кишечник, чаще ректовагинальная перегородка и реже сигмовидная кишка. Поверхностные поражения брюшины в большинстве случаев являются случайной находкой. Тем не менее они могут вызывать утолщение или кровоизлияние в слизистую оболочку, а также становиться причиной патологических изменений в цервиковагинальном мазке (Tsamantioti E.S. et al., 2023).

Хирургическое стадирование эндометриоза

Хирургическое стадирование выполняется во время диагностической лапароскопии и обычно осуществляется согласно пересмотренной системе оценок Американского общества репродуктивной медицины (American Society for Reproductive Medicine — ASRM).

Стадии — компоненты системы оценок ASRM:

• I — эндометриоз характеризуется наличием отдельных очагов эндометриальной ткани без выраженных спаек;
• II — эндометриоз состоит из поверхностных отдельных очагов, которые в совокупности составляют <5 см и разбросаны по брюшине и яичникам. Значительных спаек нет;
• III — умеренное заболевание характеризуется множественными отдельными очагами как поверхностными, так и глубоко инвазивными. Могут быть очевидны перитубарные и периовариальные спайки;
• IV — тяжелая форма заболевания — характеризуется множественными поверхностными и глубокими отдельными очагами, включая крупные эндометриомы яичников. Обычно отмечаются пленчатые и плотные спайки (Schenken R.S. et al., 2024).

Дифференциальная диагностика эндометрита

В таблице представлены распространенные состояния, которые связаны с хронической болью в тазовой области у женщин.

Лечение эндометриоза

Различают консервативное и хирургическое лечение эндометриоза. В настоящее время не существует конкретного препарата, который мог бы уменьшать прогрессирование патологии, кроме гормональных и негормональных лекарств, применяемых для уменьшения выраженности симптомов и повышения фертильности.

Эмпирическая медикаментозная терапия может быть назначена женщинам с симптомами эндометриоза (например болью в тазовой области) даже без гистологического подтверждения заболевания. Врачи должны всегда помнить, что ответ на терапию не подтверждает диагноз эндометриоза.

Терапия первой линии:

• нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП);
• прогестины — подавляют овуляцию и создают гипоэстрогенную среду. Связываясь непосредственно с рецепторами прогестерона в эндометрии, они вызывают децидуализацию и атрофию эндометриотических отдельных очагов. Прогестины также уменьшают выраженность воспаления брюшины. Потенциальными побочными эффектами, связанными с приемом прогестинов, являются увеличение массы тела и акне;
• комбинированные гормональные контрацептивы (могут назначать как циклически, так и постоянно, подавляя развитие фолликулов, снижая уровень лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в плазме крови и приводя к децидуализации и атрофии эндометрия человека). В случае прекращения их приема высока вероятность рецидива боли, связанной с эндометриозом.

Терапия второй линии — 3-месячное применение аналогов гонадотропин-рилизинг-гормона для подавления симптомов эндометриоза. Постоянное введение гонадотропин-рилизинг-гормона действует путем связывания с рецепторами гипофиза и снижения регуляции гипофизарно-яичниковой оси. Это приводит к десенситизации гипофиза, снижению уровня ЛГ и ФСГ в плазме крови, ановуляции, гипоэстрогенизму и атрофии эндометрия. Побочные эффекты этой терапии — гипогонадизм, остеопения, приливы жара, сухость влагалища и головная боль.

Даназол, андроген, которые применяют для уменьшения выраженности симптомов при эндометриозе, приводит к атрофии эндометриотических отдельных очагов, препятствуя повышению ЛГ и снижая уровень эстрогенов в плазме крови. С другой стороны, уровень тестостерона повышается, и могут появиться такие побочные эффекты, как гирсутизм, необратимое понижение голоса или акне.

Хирургическое лечение

Преимущество хирургического лечения — повышение способности к деторождению. Хирургическое вмешательство следует рассматривать в случаях поверхностного эндометриоза, не поддающегося или устойчивого к медикаментозной терапии.

При проведении лапароскопической операции рекомендовано иссечение всех эндометриотических изменений и спаек. В результате иссечения эндометриотической ткани в полости малого таза уменьшается местная воспалительная среда, что повышает шансы на зачатие.

Лечение эндометриомы яичников представляет собой сложную задачу для врачей. Это связано с тем, что удаление капсулы кисты может снизить овариальный резерв и вызвать потерю фолликулов. Однако, несмотря на этот риск, цистэктомия считается более предпочтительным методом лечения по сравнению с дренированием или абляцией кисты. Она обеспечивает более эффективное уменьшение выраженности боли и реже сопровождается рецидивами.

Окончательное решение о выборе метода лечения должно приниматься совместно с пациенткой после подробного разъяснения всех возможных рисков и преимуществ, связанных с каждым вариантом лечения (Tsamantioti E.S. et al., 2023).

Прогноз эндометриоза

Пациентки с эндометриозом имеют более низкие шансы на деторождение и более высокий риск выкидышей и внематочной беременности, чем женщины без этого заболевания.

Эндометриотические поражения могут спонтанно регрессировать у около ¹/₃ женщин, не получающих никакого лечения. Частота рецидивов эндометриоза после операции составляет 6–67%. Рецидивирующие эндометриотические поражения могут формироваться из клеток de novo или из остаточной эндометриотической ткани. Медикаментозная терапия может оказаться эффективной, но у 5–59% всех пациенток боль сохраняется и по окончании лечения. Даже в случаях прекращения терапии рецидив боли отмечается в 17–34% случаев (Tsamantioti E.S. et al., 2023).