Эндофтальмит — это воспалительное заболевание внутриглазных полостей, поражающее как передний, так и задний сегменты глаза (то есть водянистую влагу и/или стекловидное тело), обычно вызываемое бактериальной инфекцией.

Ухудшение зрения и его необратимая потеря являются частыми осложнениями эндофтальмита. При отсутствии лечения эндофтальмит может прогрессировать до панофтальмита (тяжелого воспаления, поражающего все структуры глазного яблока), требующего эвисцерации или энуклеации глазного яблока.

Классификация эндофтальмита

В зависимости от пути передачи инфекции эндофтальмит разделяют на эндогенный и экзогенный.

Эндогенный эндофтальмит является редкой внутриглазной инфекцией, которая возникает в результате гематогенного распространения микроорганизмов из отдаленного источника инфекции. Эндогенный эндофтальмит составляет около 2–8% всех эндофтальмитов.

Экзогенный эндофтальмит развивается после прямого инфицирования человека или как осложнение офтальмологических операций (особенно хирургии катаракты), инородных тел и/или тупой или проникающей травмы глаза.

В зависимости от причины экзогенный эндофтальмит может быть как посттравматическим, так и послеоперационным.

Эндофтальмит диагностируется в 0,2% случаев после трансплантации роговицы (кератопластики) в острый послеоперационный период. Он также может быть осложнением интравитреальных инъекций, хотя этот риск обычно ниже, чем при операции по удалению катаракты.

Посттравматический эндофтальмит составляет 25–30% всех случаев эндофтальмита и выявляется в 2–7% случаев проникающего повреждения глазного яблока.

Этиология эндофтальмита

Эндофтальмит по природе возбудителя делится на бактериальный и грибковый.

Некоторые виды эндофтальмита и микроорганизмы, которые их вызывают:

• посттравматический эндофтальмит — Staphylococcus, Bacillus cereus;
• острый послеоперационный эндофтальмит (возникает в период до 6 нед после операции) — Staphylococcus epidermidis;
• отсроченный или хронический эндофтальмит после операции по удалению катаракты (в период после 6 нед после операции) — Propionibacterium acnes, Staphylococcus epidermidis, Aspergillus, Candida;
• эндофтальмит, ассоциирован с антиглаукомными операциями (трабекулэктомия, дренажные имплантаты), — Streptococcus, Haemophilus;
• эндофтальмит после интравитреальных инъекций — Staphylococcus, Streptococcus;
• эндофтальмит после инфекционного кератита — Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus, Streptococcus, Aspergillus, Fusarium.

Патофизиология эндофтальмита

Эндогенный эндофтальмит — это метастатическая инфекция, которая передается гематогенно. Микроорганизмы преимущественно мигрируют по сосудам заднего сегмента глаза. Также возможно прямое распространение инфекции из головного мозга в зрительный нерв.

Основным механизмом повреждения при эндогенном эндофтальмите являются септические эмболы, мигрирующие в сосуды заднего сегмента глаза. Это, в свою очередь, служит очагом распространения бактерий в соседние ткани после нарушения гематоэнцефалического барьера. Далее микроорганизмы размножаются и являются причиной воспаления в этих тканях. Затем патогены из заднего сегмента распространяются в передний сегмент глаза.

При экзогенном эндофтальмите травма или хирургическое вмешательство на глазном яблоке нарушают его целостность, что делает возможной инвазию патогенов внутрь глаза. В редких случаях отсроченного послеоперационного эндофтальмита микроорганизмы, которые его вызывают, могут проявить активность после YAG-лазерной капсулотомии.

Способность патогена вызывать внутриглазное повреждение зависит от его вирулентности и реакции инфицированного организма. Вирулентность микроорганизма зависит от:

• способности инфекционного агента синтезировать токсические факторы (гемолизин BL, цитолизин, пневмолизин и другие);
• скорости роста и распространения бактерий внутри глаза.

Способность защитных механизмов врожденного иммунитета хозяина вызывать эффективную воспалительную реакцию зависит от вирулентности организма. Активность медиаторов воспаления, таких как фактор некроза опухоли-альфа (TNFα), интерлейкин 1-бета, интерферон-гамма повышается в пик воспаления (Simakurthy S. et al., 2023).

Клиника эндофтальмита

Бактериальный гнойный эндофтальмит проявляется гораздо более остро, часто в течение нескольких дней после проникновения бактерий, по сравнению с грибковым эндофтальмитом. Для последнего характерно подострое течение, ухудшающееся в течение нескольких дней или недель.

При типичном послеоперационном эндофтальмите наиболее распространенными клиническими признаками являются снижение остроты зрения, отек роговицы, гипопион (гной), воспаление стекловидного тела и плохая визуализация глазного дна.

На снижение остроты зрения и боль жалуются более 90% больных с симптомами эндофтальмита.

К другим частым признакам гнойного эндофтальмита относятся опухание век, покраснение глаза, хемоз, отек роговицы, светобоязнь, выделения из глаз, фибринозные мембраны в передней камере, гипопион, реакция зрачка на свет слабая либо отсутствует, образование синехий радужной оболочки, потеря красного рефлекса глазного дна.

Эндофтальмит после фистулизирующих операций с целью лечения глаукомы первоначально проявляется как бактериальный конъюнктивит с такими признаками и симптомами, как гиперемия конъюнктивы и гнойно-слизистые выделения, желтоватые фильтрующие фистулы и умеренная воспалительная реакция в передней камере, которая позже прогрессирует и вовлекает также заднюю камеру глаза.

Кольцевидный абсцесс роговицы является признаком инфицирования бактериями Bacillus, в то время как пузырьки газа в передней камере, амавроз или зелено-коричневый гипопион указывают на заражение бактериями рода Clostridium.

При хроническом эндофтальмите у пациентов отмечаются слабовыраженное воспаление передней камеры и витрит (воспаление стекловидного тела). Острота зрения может сохраняться до поздних стадий заболевания. Такие микроорганизмы, как Propionibacterium, обычно локализуются в капсульном мешке и образуют заднюю капсулярную бляшку.

У пациентов с эндогенным эндофтальмитом процесс может быть двусторонним в случае системного заболевания, например, сепсиса. Симптомы эндогенного бактериального эндофтальмита включают боль, нечеткость зрения с покраснением различной степени поражения передней камеры и стекловидного тела. Может отмечаться субретинальный абсцесс. Эндогенный грибковый эндофтальмит вначале проявляется очаговым хориоидитом или хориоретинитом, который позже распространяется в полость стекловидного тела.

Признаками эндофтальмита после инфекционного кератита являются гипопион и резкая потеря зрения.

Прогрессирование заболевания может привести к панофтальмиту, инфильтрации и перфорации роговицы и фтизису глазного яблока.

Диагностика эндофтальмита

Биомикроскопия глаза

У пациентов с проявлениями симптомов заболевания обычно снижается острота зрения, и во время биомикроскопии (детальное исследование структур переднего сегмента глаза с помощью специального оптического прибора — щелевой лампы) отмечаются конъюнктивальная инъекция, отек роговицы, гипопион, наличие воспалительных клеток в передней камере, ирит и витрит.

Ключевым диагностическим признаком, связанным с эндогенной причиной эндофтальмита, является белый инфильтрат в сосудистой оболочке, который может прорывать в полость стекловидного тела. Глазное дно часто за флером (в тумане) из-за помутнения стекловидного тела или витрита. Если задний сегмент не может быть визуализирован, для выявления витрита или хориоретинальных инфильтратов нужно использовать B-сканирование.

Ультразвуковое B-сканирование глазного яблока

В-сканирование — это важное исследование, использующееся для диагностики витрита, мембран, экссудата в полости стекловидного тела, отслойки сетчатки, отслойки хориоидеи и наличия хориоидального абсцесса. Экссудаты в полости стекловидного тела проявляются в виде эхо-сигналов. Также известно, что эндофтальмит вызывает хориоидальный абсцесс, который выглядит как куполообразное возвышение на В-сканировании, похожее на отслойку хориоидеи.

Ультразвуковое исследование также используется для выявления других признаков, включая утолщение ретинохориоидального слоя, смещение хрусталика/интраокулярной линзы сзади.

Оптическая когерентная томография (ОКТ)

ОКТ является информативным методом визуализации для определения границ сетчатки и субретинального пространства. С помощью ОКТ можно установить точную локализацию экссудатов в субретинальных слоях, очаги повышения пигментации сетчатки, отек сетчатки, помутнения и деструкцию стекловидного тела, а также поражение хориоидеи.

Пункция передней камеры и стекловидного тела

Пункция водянистой влаги из передней камеры объемом 0,1–0,2 мл выполняется с помощью иглы 23G. Пункция стекловидного тела объемом 1–2 мл выполняется с помощью иглы 25G. Образец биоматериала также можно получить во время витрэктомии и отправить в лабораторию на микробиологическое, гистопатологическое и молекулярное (полимеразная цепная реакция — ПЦР) исследование.

Гемокультивирование

Гемокультивирование важно для диагностики системной инфекции. Три последовательных образца должны быть получены в течение 3 дней с соблюдением асептических мер предосторожности для лучшего диагностического результата.

Лечение эндофтальмита

Острый эндофтальмит — это медицинское неотложное состояние, поэтому нужно как можно скорее начать соответствующую терапию.

К главным целям лечения эндофтальмита относятся эрадикация инфекционного агента, устранение воспаления, поддерживающая терапия.

Основные методы терапии эндофтальмита — витрэктомия и интравитреальное введение антибиотиков.

Витрэктомия

Витрэктомия — это микрохирургическая операция, при которой происходит полное или частичное удаление стекловидного тела. Она направлена на снижение бактериальной нагрузки. Хотя полная витрэктомия обеспечивает максимальное удаление инфицированной ткани, в клинической практике офтальмохирурги часто предпочитают проводить частичную витрэктомию из-за более низкого риска ятрогенной отслойки сетчатки.

Витрэктомия обычно рекомендуется в случаях умеренного витрита и инфильтрации сетчатки. Снижение остроты зрения в результате воспаления, витрита, отека роговицы или воспаления переднего сегмента — показания для проведения немедленной витрэктомии.

Интравитреальная антибиотикотерапия

Интравитреальные антибиотики вводят сразу после витрэктомии, и их введение обычно повторяют через 48 ч, если клиническое течение неблагоприятное.

Применяются однократно инъекции ванкомицина (1,0 мг/0,1 мл) и цефтазидима (2,2 мг/0,1 мл).

Системная антибиотикотерапия

Для эффективного лечения тяжелого острого бактериального эндофтальмита необходимо, чтобы максимальная интравитреальная концентрация лекарственного препарата в терапевтической дозе сохранялась в течение продолжительного периода. Поэтому обязательно проводится дополнительная системная антибиотикотерапия. Применяются те же препараты, что и для интравитреальной терапии, но в форме внутривенных инъекций.

Препаратами, достигающими терапевтических уровней в стекловидном теле, являются фторхинолоны четвертого поколения (моксифлоксацин, левофлоксацин), ванкомицин, меропенем и линезолид.

• Цефазолин 500–1000 мг внутривенно, каждые 8 ч, 7–10 дней, или амикацин 7,5 мг/кг массы тела в начальной дозе, затем 6 мг/кг массы тела каждые 12 ч, 7–10 дней.

При эндогенном эндофтальмите сочетание системных и интравитреальных антибактериальных препаратов снижает частоту эвисцерации или энуклеации.

Профилактика эндофтальмита

Поскольку большинство случаев эндофтальмита — экзогенные и являются осложнением различных офтальмологических процедур, меры профилактики должны быть приняты перед, во время и после хирургических манипуляций на глазах. Например, при операциях применяется повидон-йод до операции, а местные антибиотики — после операции.

Учитывая риск развития посттравматического эндофтальмита, у пациентов с проникающими травмами глаза применяют внутривенные антибиотики широкого спектра действия.

Пациенты с диагностированной бактериемией и симптомами/жалобами со стороны глаз должны пройти полное офтальмологическое обследование для подтверждения или опровержения распространения инфекции в глаза (Castellanos M.J. et al., 2023).