Дренирование плевральной полости — это медицинская процедура, используемая для удаления избыточного воздуха, жидкости или крови из пространства между легким и грудной стенкой. Это важно для обеспечения нормального расправления легких, устранения давления на органы грудной клетки и восстановления нормальной функции дыхания. Вот основные шаги, обычно включенные в процесс дренирования.

1. Подготовка: пациента готовят к процедуре, обеспечивая стерильность рабочего поля и местной анестезии для уменьшения выраженности боли.
2. Пункция: с помощью специальной иглы или троакара осуществляется прокол плевральной полости. В зависимости от ситуации может использоваться канюля для временного дренирования или более крупный дренаж.
3. Введение дренажа: через прокол вводится дренажный катетер. Он может быть закреплен на коже, чтобы предотвратить его случайное выдвижение.
4. Декомпрессия: при пневмотораксе проводится декомпрессия для устранения избыточного воздуха. Может потребоваться использование шприца для устранения воздуха через канюлю.
5. Контроль и уход: после установки дренажа проводится рентгенография (РГ) грудной клетки для подтверждения правильного положения дренажа и эффективности процедуры. Уход за дренажом и мониторинг состояния пациента продолжаются до тех пор, пока не устранятся причины, вызвавшие необходимость дренирования.

При этой процедуре требуются высокая квалификация медицинского персонала и точное соблюдение техники исполнения во избежание возможных осложнений, таких как инфекция, повреждение легкого или других структур в грудной полости.

Показания

Показания к дренированию плевральной полости при различных типах пневмоторакса:

1. Спонтанный первичный пневмоторакс — требуется интервенция, если выраженность симптомов не уменьшается в течение 24–72 ч после начальной аспирации воздуха.
2. Спонтанный вторичный или ятрогенный пневмоторакс — рекомендуется вмешательство, за исключением случаев с незначительным пневмотораксом (менее 2 см) без симптомов одышки.
3. Напряженный пневмоторакс — необходима срочная медицинская помощь для предотвращения гемодинамических нарушений.
4. Двусторонний пневмоторакс — требуются особое внимание и часто сложная медицинская процедура для восстановления функций обоих легких.
5. Пневмогемоторакс — наличие воздуха и крови в плевральной полости, поэтому требуется немедленная декомпрессия.
6. Пневмоторакс при механической вентиляции — часто возникает как осложнение искусственной вентиляции легких.
7. Посттравматический пневмоторакс — возникает в результате травм грудной клетки, нарушающих ее целостность.

Эти показания определяют необходимость медицинского вмешательства и стратегию лечения пациентов с различными формами пневмоторакса.

Показания к дренированию жидкости в плевральной полости (гидроторакс)

1. Новообразования: процедура дренажа часто сочетается с плевродезом для уменьшения выраженности симптомов и предотвращения повторного накопления жидкости.
2. Осложненный парапневмонический выпот и эмпиема плевры: при этих состояниях требуется удаление воспалительного экссудата для предотвращения дальнейших осложнений и улучшения дыхательной функции.
3. Хилоторакс: накопление лимфатической жидкости (хилуса) в плевральной полости, требующее дренирования для снижения давления и облегчения дыхания.
4. Гемоторакс: состояние, при котором кровь заполняет плевральное пространство, поэтому требуется немедленный дренаж для восстановления легочной функции и предотвращения распространения инфекции.
5. Послеоперационные случаи: например после торакотомии, резекции пищевода или кардиохирургических операций, где дренаж используется для предотвращения осложнений и способствует восстановлению.

Эти показания к дренированию подчеркивают важность адекватного управления жидкостными скоплениями в плевральной полости для поддержания оптимальной пульмональной функции и предотвращения серьезных осложнений.

Осложнения

Осложнения при дренировании плевральной полости могут включать:

1. Подкожная эмфизема: воздух может накапливаться под кожей в области груди, вызывая отечность и дискомфорт.
2. Инфекции: риск заражения плевры, кожи или межреберных тканей, что может привести к серьезным инфекционным осложнениям.
3. Неправильное расположение дренажа: что может привести к неэффективному дренированию и потенциальному повреждению окружающих тканей или органов.
4. Травма легкого: в процессе установки дренажа может произойти случайное повреждение легкого.
5. Гемоторакс и отек легкого после расправления: накопление крови в плевральном пространстве или отек легкого после его восстановления могут усугубить состояние пациента.
6. Повреждение межреберных нервов: процедура может вызвать повреждение нервов, проходящих между ребрами, что приводит к боли или онемению.
7. Синдром Горнера (спорадически): в редких случаях может развиться этот неврологический синдром, который проявляется птозом (опущением века), миозом (сужением зрачка) и ангидрозом (отсутствием потоотделения) на стороне лица.

При указанных осложнениях требуется тщательный мониторинг и могут потребоваться дополнительное лечение или корректировка медицинских процедур.

Подготовка пациента

Подготовка пациента к дренированию плевральной полости

1. Согласие пациента: получение информированного согласия от пациента на проведение процедуры.
2. Диетические ограничения: пациент должен воздерживаться от еды и непрозрачных жидкостей за 6 ч до процедуры и от прозрачных жидкостей за 2 ч, если процедура запланирована заранее.
3. Предварительное обследование: РГ грудной клетки для оценки состояния плевральной полости, компьютерная томография (КТ) при необходимости уточнить наличие пневмоторакса, ультразвуковое исследование (УЗИ) для оценки жидкости в плевральной полости и проведение общего анализа крови, включая количество тромбоцитов, международное нормализованное отношение (МНО), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) и группу крови.
4. Подготовка к процедуре: если пациент принимает антикоагулянты, необходимо корректировать их прием, в частности, отменить антагонисты витамина К и дождаться снижения МНО до уровня менее 1,5. Профилактическую дозу низкомолекулярного гепарина следует ввести за 12 ч, а лечебную — за 24 ч до начала процедуры.
5. Расположение пациента: пациента укладывают на «здоровую» сторону с приподнятой рукой на стороне предполагаемого дренирования, если это возможно. Для пациентов с пневмотораксом, локализованным у верхушки легкого, рекомендуется положение лежа на спине с приподнятым изголовьем кровати на 45°.
6. Введение канюли: перед процедурой вводится периферическая венозная канюля для обеспечения доступа к вене.

Эта подготовка является ключевой для обеспечения безопасности и эффективности процедуры дренирования плевральной полости.

Обеспечение

Оснащение для дренирования плевральной полости включает:

1. Подготовительный набор для операционного поля включает инструменты для местной инфильтрационной анестезии и, при необходимости, для кратковременной общей анестезии.
2. Инструментарий для плеврального дренирования: используются иглы диаметром 0,7–0,9 мм со шприцами на 10 или 20 мл. Для магистральных вен могут использоваться дренажные трубки меньшего диаметра с иглами и проводниками в комплекте. В большинстве немедицинских ситуаций предпочтительно использование тонких дренажей (менее 14 F) из-за низкого риска осложнений при их установке. В случаях спонтанного пневмоторакса катетеры типа «pigtail» (с изогнутым концом после удаления проводника) считаются безопаснее и связаны с более коротким сроком дренирования по сравнению с дренажами большего диаметра.
3. Хирургический набор для установки дренажа: если дренаж вводится через хирургический разрез, требуется специальный набор, включающий скальпель, хирургические и анатомические пинцеты, а также изогнутый зажим с затупленным концом для препарирования межреберного промежутка.
4. Набор для зашивания: включает иглодержатель и иглу размером 1,0 с хирургической нитью для зашивания разреза после установки дренажа.
5. Система для плеврального дренирования: используется трехампульная система, с помощью которой обеспечивается регулировка давления аспирации (обычно на высоту 10–20 см) и содержит подводной клапан, заполненный до необходимой отметки стерильным раствором. Система соединена с трубками и может быть подключена к центральному источнику аспирации (специальной розетке в стене или над кроватью пациента) или к электрическому аспиратору для активной аспирации.

Это оснащение является критически важным для обеспечения эффективности и безопасности процедуры дренирования, минимизируя риск возможных осложнений.

Место дренирования

Выбор места для установки дренажа

1. Пневмоторакс: дренаж следует устанавливать по верхнему краю ребра для минимизации риска повреждения нервов и сосудов. Для пневмоторакса наиболее подходящими являются V–VIII межреберные промежутки вдоль среднеключичной линии. В некоторых случаях, например при апикальном пневмотораксе, дренаж может быть установлен во II межреберный промежуток по среднеключичной линии.
2. Неопределенная жидкость в плевральной полости: для дренирования жидкости без точно установленного диагноза обычно используются V–VIII межреберные промежутки по средней подмышечной линии, что обеспечивает безопасный доступ к плевральной полости.
3. Ограниченный пневмоторакс или осумкованный гидроторакс: расположение дренажа зависит от локализации патологии, что определяется с помощью визуализационных методов, таких как УЗИ или КТ плевральной полости.

Эти рекомендации позволяют оптимизировать процедуру дренирования, минимизировать риск осложнений и улучшить клинические исходы для пациентов.

Техника

Техника дренирования плевральной полости

1. Подготовка: простерилизовать операционное поле и провести местную анестезию. Рекомендуется применять внутривенную аналгоседацию для комфорта пациента.
2. Диагностика: подключить к плевральной полости иглу с шприцем для подтверждения наличия пневмоторакса или жидкости.
3. Метод Сельдингера для дренажа малого диаметра: проникнуть в плевральное пространство с помощью иглы, вставить через нее проводник, затем удалить иглу и ввести через проводник расширитель (если присутствует), после чего заменить его на дренаж и извлечь проводник. Для дренажа большего диаметра сделать надрез кожи около 1,5–2 см над ребром, отодвинуть межреберные ткани и после проникновения в плевральное пространство наложить шов. Для пневмоторакса направить дренаж к верхушке легкого, для жидкости — к его основанию. Если используется дренажная трубка с металлическим троакаром, отодвинуть  его на 1 см перед введением.
4. Соединение с аспирационной системой: подсоединить дренаж к системе аспирации с односторонним клапаном. При активной аспирации установить разрежение между -10 и -20 см H₂.
5. Фиксация дренажа: закрепить дренаж на стенке грудной клетки, наложив шов для предотвращения его смещения.

Эта последовательность действий обеспечивает эффективное и безопасное дренирование плевральной полости, снижая риск осложнений и облегчая восстановление пациента.

После процедуры

Действия после дренирования плевральной полости

1. РГ грудной клетки: после завершения процедуры проводится контрольный рентген для оценки эффективности дренирования и правильного расположения дренажа.
2. Мониторинг аспирированной жидкости и воздуха: важно регулярно контролировать объем жидкости, которая была удалена из плевральной полости, а также проверять наличие воздуха, выходящего из плевральной полости. Это можно определить по пузырькам воздуха в ампуле с подводным клапаном аспирационной системы. Убедиться, что система герметична и что дренаж, через который выходят пузырьки воздуха, не пережат.

Эти меры предосторожности помогают предотвратить осложнения, гарантировать герметичность системы дренирования и обеспечить полное восстановление функции грудной клетки после процедуры.

Процедура удаления дренажа из плевральной полости

1. Показания к удалению дренажа: дренаж может быть удален, когда перестает циркулировать воздух через дренажную трубку, и с помощью РГ подтверждается полное расправление легкого. Это также актуально после перехода от активной к пассивной аспирации, если в течение нескольких часов объем дренированной жидкости не превышает 100 мл за 24 ч.
2. Техника удаления дренажа: сначала обрезать фиксирующий шов у основания дренажа. Попросить пациента выполнить пробу Вальсальвы, то есть сделать выдох при закрытой голосовой щели. Во время этого маневра ассистент должен быстро и аккуратно вытащить дренаж, после чего немедленно наложить отсроченный шов для уплотнения дренажного канала.

Эти шаги помогают минимизировать риск воздушной эмболии и обеспечивают адекватное заживление места введения дренажа, способствуя быстрому восстановлению пациента.