Доброкачественная гиперплазия предстательной железы

Содержание

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (часто в статьях употребляется более раннее название — аденома предстательной железы) — распространенное урологическое заболевание у мужчин пожилого и старого возраста (по классификации Всемирной организации здравоохранения). Оно возникает вследствие разрастания железистой и соединительной ткани предстательной железы с прогрессирующим нарушением мочеиспускания.

Заболевание носит доброкачественный, но прогрессирующий характер. Чрезмерный рост клеток происходит в определенных зонах предстательной железы (преимущественно в центральной части с переходом на ее боковые доли). В объеме увеличивается как железистая ткань, так и стромальные компоненты. Патология не является предраковым или злокачественным состоянием, однако значительно ухудшает качество жизни мужчин. При этом нарушается не только акт мочеиспускания, но и сексуальная функция.

По данным статистики, опубликованным в журнале «European Urology Supplements», заболевание является возрастассоциированным. Патология диагностируется у 6 из 10 мужчин в возрасте 60 лет, у 8 из 10 — в возрасте 80 лет и старше. При этом у около 50% пациентов заболевание имеет выраженное течение и требуется активное лечение.

Причины и факторы риска доброкачественной гиперплазии предстательной железы

Несмотря на широкую распространенность, причины и патогенез этого заболевания до конца не изучены. Исследователи выделили этиологически значимые факторы, которые условно можно разделить на 3 группы:

• неуправляемые;
• условно-управляемые;
• управляемые.

Детальная информация о факторах риска представлена в табл. 1.

Таблица 1. Факторы, повышающие вероятность развития доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

Группа факторов	Фактор	Описание
Неуправляемые	Возраст	Риск возникновения патологии экспоненциально повышается с возрастом. Если в возрастной группе 50–59 лет заболевание диагностируется у около 20% мужчин, в 60 лет — у 60% мужчин, то к 80 годам заболеваемость доходит до 80%.
	Генетическая предрасположенность	Некоторые данные свидетельствуют о повышенном риске развития доброкачественной гиперплазии предстательной железы у лиц, чьи ближайшие родственники мужского пола имели такую патологию.
Условно-управляемые	Гормональный дисбаланс	Рост, развитие и функционирование предстательной железы регулируются гормонами гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы. Под действием  лютеинизирующего гормона гипофиза происходит синтез тестостерона — основного мужского полового гормона. С возрастом происходит физиологическое снижение его выработки и развивается так называемый андрогенодефицит, в результате чего нарушается баланс между андрогенами и женскими половыми гормонами — эстрогенами. Гормональный дисбаланс индуцирует разрастание соединительной и железистой ткани предстательной железы, что проявляется увеличением размеров органа и изменением его структуры. Кроме того, возрастной андрогенный дефицит повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний, остеопороза, ожирения и метаболического синдрома. Поэтому крайне важны его своевременное выявление и коррекция у мужчин в возрасте старше 40 лет.
	Воспалительные заболевания мочевыделительной системы	Риск возникновения гиперпластической патологии повышается при воспалительных заболеваниях органов мочевыделительной системы (уретрит, пиелонефрит и др.). Повышенная пролиферация клеток в предстательной железе происходит под влиянием биологически активных веществ: провоспалительных цитокинов; хемокинов; факторов роста. Также эти вещества усиливают синтез компонентов соединительной ткани, активируют процессы фиброза.
	Метаболические нарушения	Инсулинорезистентность, сахарный диабет и дислипидемия являются значимыми факторами риска возникновения и дальнейшего прогрессирования доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Обменные нарушения вызывают: развитие хронического системного воспаления; повышение уровня провоспалительных цитокинов (интерлейкина-6, фактора некроза опухоли-альфа и др.) — эти цитокины напрямую стимулируют клетки предстательной железы к повышенной пролиферации и синтезу компонентов соединительной ткани; дисбаланс половых гормонов — повышается уровень эстрогенов относительно андрогенов, что запускает и поддерживает рост числа клеток и разрастание соединительнотканных структур в предстательной железе.
Управляемые	Избыточная масса тела	Патологические процессы, которые происходят в организме, инициируются гормональной активностью избыточного объема жировой ткани: при ожирении увеличивается продукция биологически активных веществ — адипокинов, многие из которых проявляют провоспалительный эффект; повышается уровень эстрогенов, которые стимулируют рост предстательной железы; снижается концентрация тестостерона и развивается относительный дефицит андрогенов, которые контролируют деление железистых клеток предстательной железы; чаще развиваются инсулинорезистентность и компенсаторная гиперинсулинемия. Инсулин оказывает пролиферативное действие в отношении клеток предстательной железы.
	Переохлаждение	Общее переохлаждение и охлаждение области малого таза также могут стать триггерным фактором для гиперплазии ткани предстательной железы. Это происходит вследствие: рефлекторного повышения тонуса гладких мышц органов малого таза, что сопровождается нарушением кровотока и лимфооттока, застоем предстательного секрета, развитием воспаления, фибротических изменений; выброса стрессовых гормонов, таких как норадреналин, стимулирующий рост и деление клеток органа; снижения выработки тестостерона, что нарушает гормональный баланс и приводит к гиперплазии предстательной железы.
	Алкоголь	Алкоголь оказывает негативное влияние на весь организм в целом: повышает уровень эстрогенов; этанол и его метаболиты оказывают токсическое действие непосредственно на клетки предстательной железы, активируя воспалительный процесс и последующую гиперплазию; хроническое употребление алкоголя нарушает синтез тестостерона; угнетает иммунитет и способствует размножению патогенных микроорганизмов, которые могут инфицировать различные органы, в том числе и предстательную железу.
	Курение	В составе табачного дыма содержатся канцерогенные вещества, которые повреждают клетки предстательной железы и провоцируют их аномальный рост. Никотин вызывает хроническое воспаление и нарушает микроциркуляцию крови в ткани предстательной железы. Курение нарушает баланс половых гормонов: повышает уровень эстрогенов и снижает уровень тестостерона. Оно провоцирует оксидативный стресс с появлением значительного количества свободных радикалов, повреждающих ДНК клеток предстательной железы. Компоненты табачного дыма угнетают иммунную систему, делая предстательную железу более восприимчивой к инфекциям.
	Стресс	При стрессе происходит выброс гормонов надпочечников, в том числе кортизола, который обусловливает накопление в организме избытка висцерального жира, повышается выработка провоспалительных цитокинов, снижается синтез тестостерона. Он оказывает негативное влияние на иммунитет, в том числе на ткани предстательной железы.
	Несбалансированное питание	Избыточное потребление калорийной пищи с большим количеством жиров и легкоусваиваемых углеводов приводит к увеличению массы тела, отложению висцерального жира, нарушению обмена веществ и гормонального баланса в организме. Недостаток в рационе антиоксидантов повышает вероятность развития хронического оксидативного стресса и дальнейшего повреждения клеток свободными радикалами. Дефицит витамина D, цинка и других микроэлементов, важных для нормальной работы предстательной железы, провоцирует изменение ее структуры.
	Гиподинамия	На фоне недостаточной физической активности высока вероятность возникновения ожирения, а также: ●      ухудшается кровообращение в органах малого таза. Застой крови и лимфы провоцирует дисфункцию предстательной железы; ●      снижается тонус мышц тазового дна.
	Сексуальная активность	Регулярная сексуальная активность может оказывать протективное действие на клетки предстательной железы: ●      при эякуляции происходит активное сокращение гладкомышечных волокон предстательной железы, что улучшает дренаж секрета; ●      эякуляция обеспечивает периодическое опорожнение протоков и ацинусов, что препятствует развитию в них патологических процессов; ●      при половом акте значительно увеличивается кровоток в органах малого таза и предстательной железе; ●      с биохимической точки зрения, сексуальная активность положительно влияет на уровень тестостерона.

Патогенез доброкачественной гиперплазии предстательной железы

Патологические изменения в начале заболевания чаще всего выявляются в центральной зоне, около мочеиспускательного канала. В последующем происходит вовлечение периферических отделов. Точные причины таких гиперпластических аномалий до конца не изучены, однако установлены предрасполагающие факторы, к которым относятся:

• гормональный перекос между мужскими и женскими половыми гормонами;
• вялотекущий хронический воспалительный процесс;
• ишемические повреждения клеток с дальнейшей активизацией процесса образования соединительной ткани.

Диагностируется аномальное разрастание парауретральных желез — небольших скоплений желез вокруг уретры. По мере увеличения аденоматозных очагов, собственная ткань предстательной железы смещается к периферии, образуя как бы капсулу-оболочку вокруг растущих узлов.

Разрастающаяся ткань может распространяться как в сторону мочевого пузыря, вызывая его механическую обструкцию, так и вглубь малого таза, сдавливая соседние анатомические структуры.

Классификация доброкачественной гиперплазии предстательной железы

С целью объективизации оценки нарушений уродинамики и определения стадии заболевания широко используется валидированная Международная система оценки симптомов при заболеваниях предстательной железы. В международной литературе шкала называется International Prostate Symptom Score (IPSS).

Этот опросник содержит 7 ключевых параметров, касающихся различных расстройств мочеиспускания:

• частота позывов к мочеиспусканию;
• никтурия;
• затрудненное начало мочеиспускания;
• ослабление струи мочи;
• ощущение неполного опорожнения;
• необходимость дополнительных усилий при мочеиспускании;
• задержка мочи.

В зависимости от частоты возникновения и/или выраженности проявлений каждому симптому присваивается балл 0–5. Суммарный индекс IPSS позволяет определить общую тяжесть симптомов:

• легкую (до 7 баллов);
• умеренную (8–19);
• тяжелую (20 и более баллов).

Некоторые врачи продолжают использовать более старую классификацию Гюйона, согласно которой патология имеет три основные стадии. Они отличаются по выраженности клинических проявлений, степени нарушения уродинамики, вовлечению органов мочевой системы:

• компенсированная стадия — начатые расстройствами мочеиспускания с затрудненным началом, ослаблением струи, учащенными позывами. Предстательная железа увеличена, плотная. Функция верхних мочевых путей и почек не страдает;
• субкомпенсированная — более выраженные симптомы со стороны нижних отделов (ощущение неполного опорожнения, недержание мочи, остаточная моча при инструментальном исследовании). Увеличивается выраженность дисфункции мочевого пузыря;
• декомпенсированная — развиваются дилатация верхних мочевых путей, хроническая почечная недостаточность, возникает угроза острой задержки мочи. Состояние требует неотложного лечения.

Клиническая картина доброкачественной гиперплазии предстательной железы

Патология может длительное время иметь бессимптомное течение, а первые клинические проявления обычно развиваются постепенно. Выраженность симптомов аденомы предстательной железы зависит от локализации, размеров опухолевидных узлов, степени нарушения оттока мочи.

На начальном этапе пациенты жалуются на неприятные ощущения и дискомфорт в области промежности, затруднение начала мочеиспускания. Затем характер жалоб изменяется. Больного беспокоят:

• ощущение недостаточного опорожнения мочевого пузыря;
• частые позывы к мочеиспусканию, особенно в ночное время.

Мочеиспускание сопровождается напряжением брюшного пресса. Струя мочи становится слабой, прерывистой.

По мере прогрессирования гиперплазии нарастает инфравезикальная обструкция, снижается сократительная функция детрузора. Развивается хроническая задержка мочи, которая может осложняться острой обструкцией и восходящим инфицированием мочевыводящих путей.

На поздних стадиях отмечают выраженное увеличение объема мочевого пузыря, развитие хронической почечной недостаточности, вторичного пиелонефрита и гидронефроза.

Диагностика доброкачественной гиперплазии предстательной железы

Диагноз устанавливают по результатам комплексного обследования, основные направления которого представлены в табл. 2.

Таблица 2. Диагностические мероприятия при подозрении на доброкачественную гиперплазию предстательной железы.

Метод обследования	Описание
Опросник IPSS	Суммарное количество баллов более 7 уже указывает на нарушение мочеиспускания.
Пальцевое ректальное исследование предстательной железы	Обязательный диагностический метод при подозрении на гиперплазию. Он позволяет определить приблизительные размеры, консистенцию органа, его подвижность, характер поверхности. Также оценивается наличие болевых ощущений при пальпации, выраженность срединной борозды между долями.
Лабораторная диагностика	Рекомендованный объем лабораторных исследований включает: общий анализ мочи — могут быть признаки воспаления, микрогематурии как проявления сопутствующей урологической патологии; биохимический анализ крови с определением уровня креатинина — используется для оценки функционального состояния почек, выявления почечной недостаточности; простатспецифический антиген — повышенный по отношению к возрастной норме уровень антигена может свидетельствовать в пользу онкологического характера заболевания.
Урофлоуметрия	Урофлоуметрия с регистрацией максимальной объемной скорости потока мочи. Снижение Qmax менее 10 мл/с — достоверный симптом обструктивных нарушений мочеиспускания.
Определение объема остаточной мочи	Показатель «остаточный объем мочи» дает представление о степени опорожнения мочевого пузыря. Условная норма составляет до 50 мл. Больший объем мочи свидетельствует в пользу нарушения уродинамики и может быть симптомом аденомы предстательной железы.
Обзорная и экскреторная урография	Диагностические исследования выполняют по показаниям, к которым относятся: подозрение или анамнестические данные, свидетельствующие о мочекаменной болезни; онкологическая патология мочевыделительной системы; рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей; гематурия.
Цистоскопия	Исследование проводится при наличии гематурии.
Другие инструментальные методы диагностики	Для дифференциальной диагностики гиперплазии предстательной железы и онкологических заболеваний возможно проведение компьютерной (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) или ультразвукового исследования (УЗИ) органов малого таза, однако в рутинной практике эти методы не используются.

Лечение доброкачественной гиперплазии предстательной железы

Лечение патологии, как правило, проводят амбулаторно. Показаниями к госпитализации являются:

• острая задержка мочи — отсутствие физической возможности самостоятельно опорожнить мочевой пузырь. Патологическое состояние развивается внезапно, сопровождается выраженным болевым синдромом в проекции мочевого пузыря, вздутием живота. Необходимо срочное дренирование мочевого пузыря;
• острая почечная недостаточность проявляется отечным синдромом, гиперкалиемией, гиперазотемией вследствие обструкции верхних мочевых путей. Требует неотложной терапии для предотвращения летального исхода;
• гематурия — ее причина должна быть установлена в экстренном порядке.

Общие рекомендации

Из общих рекомендаций можно выделить:

• ограничение потребления жидкости в 3-часовой период перед сном;
• обязательное опорожнение мочевого пузыря перед сном. При необходимости — несколько раз с небольшими интервалами;
• лечение запоров, которые усугубляют инфравезикальную обструкцию;
• в конце мочеиспускания выполнение движений от корня полового члена до головки (процедура напоминает доение) для мануального удаления остаточной мочи;
• исключение мочегонных продуктов и лекарственных средств в вечерние часы.

Что нельзя делать при аденоме предстательной железы?

Следует избегать:

• переохлаждения и перегревания области малого таза — это может спровоцировать обострение симптомов;
• физических нагрузок (длительных прогулок, езды на велосипеде, верховой езды);
• употребления алкоголя и острой, пряной пищи;
• переедания, запоров — они приводят к застою крови в органах малого таза;
• подъема и переноски тяжестей — повышается внутрибрюшное давление;
• длительного полового воздержания — вызывает застой секрета в предстательной железе.

Лекарственные препараты от аденомы предстательной железы

Объем медикаментозной терапии зависит от показателей IPSS, клинической картины и данных проведенных обследований. Наиболее часто применяют:

• блокаторы α-адренорецепторов — при отсутствии задержки мочи считаются препаратами первой линии лечения гиперплазии предстательной железы. В группу входит большое количество химических соединений с различным профилем безопасности. При применении отмечается снижение интенсивности симптомов на 30–40% по шкале IPSS. Из побочных реакций наиболее частая — гипотензия. Наиболее популярный блокатор α-адренорецепторов в урологической практике — тамсулозин. Его применяют по 0,4 мг/сут в утренние часы;
• ингибиторы 5-α-редуктазы — назначаются при увеличении размеров предстательной железы (более 40 см³) или повышенной концентрации простатспецифического антигена. Ингибиторы 5-α-редуктазы способны снижать размеры железы (по некоторым данным до 30% от начального) и предотвращают ее дальнейший рост. Препараты применяют длительным курсом, у некоторых пациентов пожизненно. Представитель этой группы — финастерид. Его назначают внутрь в суточной дозе 5 мг;
• антагонисты мускариновых рецепторов (солифенацин) — часто комбинируют с блокаторами α-адренорецепторов. Такая терапия уменьшает суммарный балл по IPSS. Солифенацин назначают по 5–10 мг/сут;
• ингибитор фосфодиэстеразы V типа (тадалафил) — расслабляет гладкомышечные клетки предстательной железы за счет повышения концентрации циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ), улучшает кровоток в органах малого таза. Применяется в виде монотерапии или в комбинации с блокаторами α-адренорецепторов. Тадалафил назначают внутрь по 5 мг/сут, желательно в одно и то же время суток;
• бета-3-агонисты (мирабегрон) — относительно новая группа лекарственных средств, которые применяются при гиперактивности мочевого пузыря. Мирабегрон расслабляет детрузор, увеличивает интервалы между мочеиспусканиями. Данные о применении мирабегрона при гиперпластических процессах в предстательной железе незначительны, в медицинской литературе только начинают появляться публикации у такой категории пациентов.

Хирургическое лечение

Тактика лечения некоторых пациентов может изменяться с переходом от консервативной терапии к оперативному вмешательству. Показаниями к этому являются:

• неэффективность медикаментозной терапии;
• наличие выраженной обструкции мочевыводящих путей;
• рецидивирующие осложнения (пиелонефрит, уролитиаз, нарушения функции верхних мочевых путей).

Золотым стандартом оперативного лечения является трансуретральная резекция предстательной железы, при которой эндоскопически иссекаются опухолевидные узлы в области перешейка и простатического отдела уретры. Биполярная модификация вмешательства позволяет минимизировать риск периоперационных осложнений. При больших размерах железы выполняют различные виды «открытых» аденомэктомий доступом через нижнюю срединную лапаротомию.

Что можно и что нельзя после операции по поводу аденомы предстательной железы:

• отдых и щадящий режим в течение 1–2 нед после операции;
• после операции рекомендовано обильное питье до 2–2,5 л жидкости в сутки для полноценного восстановления функции мочевого пузыря и предотвращения инфекционных осложнений;
• в рационе предпочтительны продукты, препятствующие запорам, — свежие фрукты, овощи, кисломолочные продукты. Необходимо избегать переедания и длительных голоданий;
• исключаются алкоголь, острая, пряная, соленая пища, газированные напитки;
• следует отказаться от длительных автомобильных поездок в течение 2–3 нед после выписки из стационара;
• запрещаются поднятие тяжестей и интенсивные занятия спортом в течение 1,5–2 мес после оперативного лечения аденомы предстательной железы.

Прогноз

Прогноз для пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы имеет тенденцию к постоянному улучшению. Это связано с несколькими важными достижениями в диагностике и лечении этого распространенного урологического заболевания. Были внедрены:

• современные лекарственные средства, влияющие на основные известные звенья патогенеза;
• высокотехнологичные малоинвазивные операции, такие как трансуретральная резекция предстательной железы. По сравнению с открытыми операциями — меньше осложнений и более высокие функциональные результаты;
• современные методы диагностики, позволяющие выявлять гиперпластические изменения на начальном этапе и проводить динамическое наблюдение пациентов.

Осложнения

Течение гиперпластического процесса в предстательной железе может осложняться другой сопутствующей патологией:

• воспалительными заболеваниями мочевыводящих путей инфекционной природы, что связано с нарушением оттока мочи и застоем секрета предстательной железы, создающими благоприятную среду для размножения условно-патогенной микрофлоры;
• образованием камней в мочевом пузыре вследствие его гипотонии и дискоординации сокращений;
• острой задержкой мочи;
• кровотечением, проявляющимся в виде гематурии.

Профилактика доброкачественной гиперплазии предстательной железы

Основные направления профилактики:

• отказ от курения — никотин оказывает негативное влияние на уровень половых гормонов, метаболизм в клетках предстательной железы;
• поддержание оптимальной массы тела с помощью рационального питания и регулярных физических нагрузок;
• контроль и коррекция сопутствующих заболеваний — сахарного диабета, дислипидемии, артериальной гипертензии;
• регулярная половая активность, которая усиливает кровоснабжение предстательной железы, «опорожнение» ее от секрета;
• периодическое обследование у уролога с 40-летнего возраста для мониторинга размеров и плотности предстательной железы;
• своевременное лечение простатитов, предотвращение развития рубцово-спаечного процесса в железе.