Диабетическая ретинопатия (ДР) — это хроническое прогрессирующее заболевание микроциркуляторного русла сетчатки, ассоциированное с продолжительной гипергликемией и артериальной гипертензией.

Диабетическая ретинопатия — проявление поражения глаз как органа-мишени при сахарном диабете. Это одна из ведущих причин ухудшения зрения у взрослых трудоспособного возраста во всем мире.

По подсчетам ВОЗ, у около 950 000 человек в Европейском регионе отмечают нарушение зрения или слепоту, связанные с диабетической ретинопатией.

Этиология и патогенез диабетической ретинопатии

Уровень глюкозы в плазме крови и контроль артериального давления являются ключевыми модифицируемыми факторами риска, связанными с развитием диабетической ретинопатии.

В прогнозировании прогрессирования ретинопатии от ранних к поздним стадиям гликемический контроль — более важный фактор, чем продолжительность сахарного диабета.

Вследствие продолжительного высокого уровня глюкозы в крови возникают патологические изменения стенок сосудов, что на сетчатке глаз проявляется в виде микроаневризм. Повреждение микрососудов приводит к недостаточной перфузии капилляров, появлению ватообразных пятен на сетчатке, кровоизлияниям и интраретинальным микрососудистым аномалиям. На этой стадии развивается патологическая сосудистая проницаемость, которая может привести к утолщению сетчатки (отеку) и/или экссудации, вследствие чего возможно резкое снижение остроты зрения.

Некоторые микрососуды могут окклюдироваться, что приводит к ишемии определенной зоны сетчатки. Патологически измененная сетчатка выделяет вещества, приводящие к росту новых неполноценных сосудов в диске зрительного нерва, макуле, радужке и в углу передней камеры. Неоваскуляризация сопровождается фиброзом сетчатки. Со временем происходит сморщивание этой фиброзной ткани и стекловидного тела. Эти изменения в результате становятся причиной формирования эпиретинальной мембраны, витреоретинальной тракции, разрывов и отслоения сетчатки. Неоваскулярная глаукома возникает в результате роста новых сосудов на радужной оболочке и структурах угла передней камеры.

Гипертоническая болезнь на фоне диабетической нефропатии также взаимосвязана с развитием ретинопатии. Независимо от этого, гипертензия также может осложнять течение сахарного диабета, поскольку может привести к гипертонической ангиопатии сетчатки, которая усугубляет уже имеющуюся диабетическую ретинопатию, что еще больше ухудшает кровоток в сетчатке.

Гематологические нарушения, отмечаемые при сахарном диабете, — снижение деформируемости эритроцитов, повышенная агрегация эритроцитов, тромбоцитов и адгезия, повышают риск нарушения кровообращения, повреждения эндотелия и фокальной окклюзии капилляров.

Классификация диабетической ретинопатии

Непролиферативная диабетическая ретинопатия (НПДР):

– легкая: как минимум, одна микроаневризма или точечное кровоизлияние;
– умеренная: увеличенное число микроаневризм и точечных кровоизлияний, ватообразные пятна, твердые экссудаты;
– тяжелая: любой из представленных ниже критериев без признаков пролиферативной ретинопатии:

• множественные кровоизлияния в 4 квадрантах сетчатки;
• сегментарное расширение вен сетчатки в 2 или более квадрантах;
• значимые интраретинальные микрососудистые аномалии в 1 или более квадранте.

Пролиферативная диабетическая ретинопатия: неоваскуляризация и/или гемофтальм (кровоизлияние в стекловидное тело)/преретинальное кровоизлияние.

Симптомы и признаки диабетической ретинопатии

В большинстве случаев ранние стадии диабетической ретинопатии имеют бессимптомное течение. Иногда пациенты замечают изменения в качестве зрения, такие как затруднения при чтении или рассматривании удаленных объектов.

Жалобы пациента включают:

• постепенное ухудшение или внезапную потерю зрения;
• плавающие «мушки» в поле зрения;
• размытость зрения;
• снижение сумеречного зрения;
• боль или покраснение глаза.

Зрительные симптомы возникают вследствие макулярного отека или макулярной ишемии.

Признаки диабетической ретинопатии при офтальмоскопии

1. Микроаневризмы выглядят как изолированные красные точки разного размера в поверхностных слоях сетчатки, а в просвете микроаневризм выявляют накопление фибрина и эритроцитов. Более периферические, круглые, крупные пятнистые кровоизлияния являются общим признаком ишемии глаза. У таких пациентов часто развивается рубеоз радужной оболочки с последующей неоваскулярной глаукомой.
2. Точечные и пятнистые кровоизлияния возникают при разрыве микроаневризм в более глубоких слоях сетчатки, таких как внутренний ядерный и наружный сетчатый слои.
3. Отек сетчатки и твердые экссудаты образуются при разрушении гематоэнцефалического барьера, что приводит к просачиванию сывороточных белков, липидов и белков из сосудов в сетчатку.

4. Ватообразные очаги отображают микроинфаркты в слое нервных волокон сетчатки в результате окклюзии прекапиллярных артериол. При флуоресцентной ангиографии капиллярная перфузия отсутствует. Ватообразные пятна чаще всего возникают там, где нервное волокно наиболее плотное, например, на назальной стороне зрительного нерва.

5. Интраретинальные микрососудистые аномалии — ремоделированные капиллярные русла без пролиферативных изменений.

6. Макулярный отек — это причина нарушения зрения у больных сахарным диабетом. Утолщение сетчатки происходит за счет скопления экссудативной жидкости из поврежденного наружного гематоэнцефалического барьера (внеклеточный отек) или в результате гипоксии, приводящей к накоплению жидкости в отдельных клетках сетчатки (внутриклеточный отек).

Клинически значимый макулярный отек определяется как любое из следующего:

• утолщение сетчатки, расположенное на расстоянии 500 мкм или меньше от центра фовеальной аваскулярной зоны (ФАЗ);
• твердые экссудаты с утолщением сетчатки на расстоянии 500 мкм или менее от центра ФАЗ.

Диагностика диабетической ретинопатии

Лечение диабетической ретинопатии эффективно снижает риск потери зрения. Поэтому для пациента очень важно детальное обследование для выявления следующих признаков, которые часто приводят к ухудшению зрения:

• макулярный отек;
• признаки тяжелой НПДР (дифузные кровоизлияния/микроаневризмы сетчатки, сегментарное расширение вен сетчатки, интраретинальные микрососудистые аномалии);
• неоваскуляризация диска зрительного нерва и/или неоваскуляризация в другом месте сетчатки;
• кровоизлияние в стекловидное тело, преретинальное кровоизлияние.

Оптическая когерентная томография (ОКТ)

Цель данного обследования — количественная оценка толщины сетчатки, мониторинг макулярного отека, выявление витреомакулярной тракции и других макулопатий у пациентов с диабетическим макулярным отеком.

Выбор тактики лечения инъекциями анти-VEGF (vascular endothelial growth factor), смена терапевтических средств (внутриглазных кортикостероидов), лазерное лечение или же проведение витрэктомии частично основаны на результатах ОКТ.

С помощью ОКТ можно определить и микроструктурные изменения, вторичные по отношению к ишемии сетчатки.

Флуоресцентная ангиография

Флуоресцентная ангиография используется для дифференциации диабетического макулярного отека от других макулярных заболеваний или у пациентов с неустановленной причиной потери зрения. На ангиографии можно выявить ограниченную перфузию капилляров макулы. Она проявляется в виде увеличения фовеолярной аваскулярной зоны или любого места в макулярной зоне.

Флуоресцентная ангиография не является рутинным обследованием больных сахарным диабетом.

ОКТ-ангиография

С помощью этого метода можно выявить доклинические микрососудистые изменения и количественно оценить области ограниченной перфузии макулярной зоны.

Ультразвуковое обследование глазного яблока

При помощи ультрасонографии можно оценить состояние сетчатки и объем кровоизлияния или других помутнений в стекловидном теле при их наличии. А также можно определить степень и тяжесть витреоретинальной тракции и диагностировать диабетическую отслойку сетчатки в условиях помутнения сред глаза.

Лечение диабетической ретинопатии

Лечение диабетической ретинопатии включает соблюдение режима здорового питания и образа жизни, медикаментозное лечение, своевременное лечение под наблюдением офтальмолога.

Для лечения диабетического отека с вовлечением центра сетчатки и снижением остроты зрения при пролиферативной диабетической ретинопатии применяются интравитреальные препараты с активностью против фактора роста эндотелия сосудов (анти-VEGF). Для лечения диабетического макулярного отека без вовлечения центра предпочтительным методом является лазерная фотокоагуляция, а панретинальная фотокоагуляция остается основным методом лечения пролиферативной диабетической ретинопатии.

Результаты многочисленных клинических исследований продемонстрировали, что анти-VEGF-терапия более эффективна для улучшения зрения при диабетическом отеке с вовлечением центра макулы, чем монотерапия фокальным лазерным лечением, заменяя ее в качестве терапии первой линии.

К анти-VEGF препаратам относятся ранибизумаб, афлиберцепт и бролуцизумаб.

Терапия начинается с ежемесячных инъекций в течение 4–6 мес. Если отсутствуют улучшение зрения или снижение толщины макулы, или если зрение 100% и/или разрешение макулярного отека были достигнуты, лечение нужно отложить. При ухудшении зрения или утолщении центра макулы нужно продолжать проведение инъекций.

Если при последующих визитах пациента к офтальмологу состояние сетчатки улучшается, интервал наблюдения увеличивается до 4 мес. Такой подход к лечению позволяет сократить количество инъекций при одновременном повышении остроты зрения.

Альтернативным подходом является режим лечения, при котором интервал между инъекциями корректируется в зависимости от ответа на лечение.

Наиболее серьезное осложнение анти-VEGF инъекций — инфекционный эндофтальмит, который отмечают с частотой 0,019–0,09%.

Пациенты, которым проводят интравитреальные инъекции, должны быть обследованы через 4 нед после каждой инъекции с обязательным проведением ОКТ-диагностики.

Лазерная фотокоагуляция сетчатки

Фокальная лазерная фотокоагуляция снижает риск потери зрения при диабетическом отеке с вовлечением центра макулы.

Для выявления микроаневризм в областях утолщенной сетчатки перед лазерным вмешательством пациенту проводится флуоресцентная ангиография. С ее помощью также можно выявить патологическое расширение фовеолярной аваскулярной зоны, что важно для планирования фокального лазерного лечения.

В редких случаях фокальная лазерная фотокоагуляция может вызвать субретинальный фиброз с хориоидальной неоваскуляризацией, осложнение, которое может быть связано с постоянным ухудшением центральной остроты зрения.

Пациенты с нормальным состоянием сетчатки или с одиночными микроаневризмами должны проходить повторное обследование ежегодно.

Пациенты с микроаневризмами сетчатки и одиночными точечными кровоизлияниями или твердыми экссудатами должны быть повторно обследованы в течение 6–12 мес, поскольку заболевание часто прогрессирует.

Профилактика диабетической ретинопатии

Поддержание уровня глюкозы в крови и артериального давления, близкого к нормальному, снижает риск развития и/или прогрессирования ретинопатии, так как они являются двумя важными этиологическими факторами развития болезни. Поэтому пациенты должны быть проинформированы о важности поддержания нормального уровня гликозилированного гемоглобина, липидов в сыворотке и крови, артериального давления.

Пациенты группы риска должны проходить офтальмологическое обследование с проведением ОКТ каждый год.