Что такое болезнь Рейтера?

Болезнь Рейтера — это мультисистемное воспалительное заболевание, для которого характерно сочетанное поражение органов мочеполовой системы, органа зрения и суставов. Оно развивается на фоне полового инфицирования хламидиями и их длительного персистирования в организме. Возбудитель запускает иммунный клеточный и гуморальный ответ, который при определенных генетических предпосылках вызывает системное воспаление.

Заболевание получило свое название в честь немецкого врача Ганса Рейтера, который в 1916 г. впервые определил клиническую триаду: поражение суставов, органа зрения и бактериальный уретрит.

Болезнь Рейтера характеризуется склонностью к рецидивирующему течению, что существенно ухудшает прогноз и качество жизни пациентов. По разным данным, частота рецидивов может достигать 30–75%. При адекватном лечении и устранении факторов риска возможность предотвратить повторные обострения значительно возрастает (рецидивы диагностируют не чаще 10% от всех случаев инфекции).

Причины и факторы риска развития болезни Рейтера

Болезнь Рейтера — это сложное мультифакториальное заболевание, в развитии которого играют роль как инфекционные, так и иммунные механизмы.

В запуске болезни ключевое значение имеет хламидийная инфекция, передающаяся половым путем. Chlamydia trachomatis — внутриклеточные микроорганизмы, паразитирующие в цитоплазме эпителиальных клеток. Хламидийная инфекция протекает как хроническое вялотекущее воспаление с периодическими обострениями. При этом хламидии могут длительное время персистировать в клетках мочеполовой системы (уретры, шейки матки и др.), поддерживая локальное антигенное раздражение. Патогенные микроорганизмы выступают в роли пускового фактора, инициирующего аутоиммунную воспалительную реакцию. Исследователи изучают влияние другой флоры (возбудителей кишечных инфекций, уреаплазмы, гонококков, микоплазм) в инициализации аутоиммунного ответа.

В дальнейшем на первый план выходит аутоиммунное воспаление. Патологический иммунный ответ направлен против собственных клеток и тканей организма, что и определяет клинические проявления болезни Рейтера. В пользу аутоиммунной природы заболевания на поздних стадиях свидетельствуют:

• симптомы патологии могут сохраняться в течение длительного времени или рецидивировать даже после элиминации инфекционного агента;
• поражение суставов при болезни Рейтера носит характер реактивного артрита, при котором в синовиальной жидкости идентифицируют выраженные маркеры иммунного воспаления.

Стоит отметить, что болезнь Рейтера развивается не у всех лиц, инфицированных хламидиями. Факторы, которые повышают вероятность развития аутоиммунного воспаления на фоне урогенитальной инфекции:

• генетическая предрасположенность — наличие HLA-B27 антигена резко повышает риск развития заболевания. HLA-B27 — это антиген главного комплекса тканевой совместимости человека, играет важную роль в регуляции иммунного ответа и распознавании собственных и чужеродных белков в организме. Антигены экспрессируются на поверхности всех ядросодержащих клеток и взаимодействуют с Т-киллерами — основными эффекторными клетками адаптивного иммунитета. По разным данным, в 30–80% случаев болезнь Рейтера диагностируют у лиц с HLA-B27. Его наличие ассоциировано также с более тяжелым течением болезни и худшим прогнозом;
• пол — мужчины болеют значительно чаще, что связано с большей подверженностью инфицированию урогенитальными инфекциями;
• возраст — пик заболеваемости приходится на период максимальной сексуальной активности (20–40 лет), когда риск заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП), особенно высок;
• другие иммунные заболевания — псориаз, воспалительные заболевания кишечника и др. повышают предрасположенность иммунной системы к болезни Рейтера на фоне инфекции;
• факторы окружающей среды и образ жизни — стресс, гиподинамия, курение, несбалансированное питание и другие негативные факторы снижают иммунитет и повышают риск развития обострений.

Эпидемиология

Заболеваемость болезнью Рейтера в последние десятилетия демонстрирует устойчивый рост. Основная причина — распространение инфекций, передающихся половым путем, в первую очередь, хламидийной.

Группы риска:

• лица с беспорядочными половыми связями — множественные случайные половые контакты повышают вероятность заражения хламидийной инфекцией и последующего развития болезни Рейтера;
• военнослужащие в возрасте 20–40 лет — это объясняется как их активной сексуальной жизнью, так и особенностями поведения;
• представители ЛГБТ вследствие повышенной частоты ЗППП в данных группах.

Патогенез болезни Рейтера

Механизм развития болезни Рейтера схематически можно описать последовательностью процессов, происходящих в организме:

• заболевание, как правило, начинается с инфицирования Chlamydia trachomatis мочеполовых путей (уретры, простаты, шейки матки и др.), возбудители чаще всего передаются половым путем;
• накопление хламидий вызывает инфекционную антигенемию — в кровоток попадают антигены возбудителя;
• запускается ответ иммунной системы в виде активации Т-лимфоцитов, выработки провоспалительных цитокинов и других медиаторов. У лиц с генетической предрасположенностью, обусловленной наличием HLA-B27 антигена, инфекционная антигенемия формирует неконтролируемую аутоиммунную агрессию, направленную уже против собственных тканей и органов.

Аутоиммунное системное воспаление вызывает целый каскад вторичных нарушений в организме:

• нарушение микроциркуляции и ишемию тканей в очагах поражения (суставах, глазах и др.). Оно связано с отеком, агрегацией форменных элементов плазмы крови, повреждением эндотелия сосудов под действием провоспалительных цитокинов;
• активация свободнорадикального окисления и повреждение клеточных мембран, что усугубляет воспалительный процесс;
• нарушение обмена веществ, в том числе солевого и водно-электролитного баланса, что влияет на выраженность отеков и интоксикацию.

Классификация

На основании длительности воспалительного процесса С.М. Сидельникова и соавт. выделяют следующие варианты болезни Рейтера:

• острый — характеризуется разрешением всех симптомов, включая поражение суставов, органа зрения, а также нормализацию лабораторных показателей в течение первых 6 мес от начала манифестации;
• затяжной — отличается сохранением активности воспалительного процесса в течение 6–12 мес с момента начала развития заболевания. Диагностируют упорные или рецидивирующие артриты, увеиты, сохраняются лабораторные признаки воспаления;
• хронический — характеризуется стойким воспалительным поражением суставов на протяжении более 12 мес. Типичны обострения и ремиссии, волнообразное течение. Постепенно развиваются и прогрессируют дегенеративные изменения в суставах.

Клиническая картина

Классическую триаду болезни Рейтера составляют:

• поражение мочеполовых органов — негонококковый уретрит, простатит у мужчин и цервицит, аднексит у женщин;
• поражение опорно-двигательного аппарата — асимметричный артрит — чаще поражает крупные суставы нижних конечностей или крестцово-подвздошное сочленение;
• поражение органа зрения — конъюнктивит или увеит.

Последовательность развития симптомов при болезни Рейтера может варьировать у разных пациентов. Тем не менее выделяют некий классический паттерн манифестации этого заболевания:

• I этап — развивается скрыто протекающее воспаление органов мочеполовой системы. Зачастую пациенты не обращают внимания на незначительно выраженные симптомы со стороны урогенитального тракта;
• II этап — через 2–6 нед развиваются признаки поражения опорно-двигательного аппарата в виде асимметричного артрита коленных, голеностопных суставов или крестцово-подвздошного сочленения. Патология суставов — основная причина обращения пациентов за медицинской помощью;
• III этап — спустя 1–2 мес от начала развития заболевания к артралгиям/артритам может присоединиться 3-й компонент триады Рейтера — конъюнктивит или увеит.

Особенности инфекций урогенитального тракта

Поражения мочеполовых органов при болезни Рейтера у мужчин и женщин отличаются. Клинические особенности течения представлены в табл. 1.

Особенности суставного синдрома

При болезни Рейтера поражения опорно-двигательной системы могут быть представлены как собственно артритами, так и разнообразными периартикулярными поражениями — энтезитами, бурситами, тендинитами и др.

Из особенностей можно выделить:

• последовательное вовлечение в воспалительный процесс различных суставов;
• склонность к затяжному, рецидивирующему течению артрита в пораженном суставе;
• симптом «лестницы» — суставной синдром имеет восходящую последовательность: воспаление начинается в суставах нижних конечностей с последующим продвижением вверх (суставы стопы, голеностопные, коленные и т.д.);
• симптом «спирали» — асимметричное вовлечение левых и правых суставов;
• поражение одноименных суставов (левого и правого коленного и др.) фиксируют лишь у ¹/₃ пациентов;
• увеличение количества пораженных суставов с течением времени и при рецидивирующем течении;
• характерно развитие вторичной мышечной атрофии вследствие иммобилизации и недостаточной нагрузки на пораженную конечность.

В некоторых случаях артрит развивается остро, с резкой сильной болью, выраженным отеком и гиперемией суставов, высокой лихорадкой. Однако значительно чаще дебют артрита носит подострый характер — с постепенным умеренным увеличением выраженности болевого синдрома и отека суставов в течение нескольких дней, повышением температуры тела до субфебрильных показателей.

Продолжительность артрита при болезни Рейтера может колебаться от нескольких недель до многих месяцев или даже лет. По мере разрешения выраженность симптомов постепенно уменьшается, но длительно сохраняются:

• утренняя скованность;
• болезненность и дискомфорт при физических нагрузках;
• повышение лабораторных маркеров воспалительного процесса (повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), повышение С-реактивного белка).

Офтальмологический синдром

Данные о частоте поражения глаз в различных медицинских источниках варьируют в пределах 26– 94%. Наиболее часто диагностируют конъюнктивит и увеит:

• конъюнктивит — длительность обычно не превышает 4 нед. Чаще поражения глаз двусторонние, носят легкий характер и проходят без лечения. В некоторых случаях конъюнктивит сопровождается выраженным жжением, обильным гнойным отделяемым, резкой болезненностью и светобоязнью;
• увеит — отмечают выраженное воспаление тканей органа зрения, что проявляется резкой болезненностью, покраснением, отечностью. В передней камере выявляют наличие желеобразного фибринозного экссудата. Характерные осложнения — помутнение стекловидного тела и снижение остроты зрения. Рецидивы увеита могут развиваться спустя 1–2 года от начала заболевания и обычно протекают с менее выраженными симптомами.

Типичные поражения другой локализации

Помимо классической триады, у пациентов с болезнью Рейтера диагностируют разнообразные дерматологические проявления и аутоиммунные поражения внутренних органов. Подробная информация о возможной более редкой патологии представлена в табл. 2.

Болезнь Рейтера у детей

Течение заболевания у детей имеет ряд особенностей:

• возраст — чаще болезнь Рейтера развивается у детей в возрасте 6–16 лет. Пик заболеваемости приходится на 10–12 лет;
• пол — у детей гендерных различий в заболеваемости не отмечают;
• триггеры — ведущий триггерный фактор — урогенитальная и кишечные инфекции, прежде всего иерсиниоз;
• суставной синдром — поражает коленные и голеностопные суставы, реже — тазобедренные и лучезапястные;
• внесуставные проявления — реже фиксируют поражения слизистых оболочек, кожи, глаз;
• течение — более благоприятное и короткое, чем у взрослых;
• инфицирование — может происходить во время родов от матери с хронической хламидийной инфекцией (внутриутробно или интранатально). У подростков основной путь инфицирования — половой.

Диагностика

Диагностика болезни Рейтера представляет определенные сложности ввиду разнообразия клинических проявлений этого заболевания. Верификация диагноза требует комплексного подхода с использованием различных методов обследования.

Основные диагностические направления:

• сбор анамнеза и выявление предшествующей инфекции (урогенитальной, кишечной), которая служит триггером реактивного артрита;
• тщательный осмотр и оценка суставного статуса;
• обследование на наличие внесуставных проявлений со стороны слизистых оболочек, кожи, органа зрения;
• лабораторная диагностика — для заболевания характерны острофазовые маркеры воспаления (повышение СОЭ, С-реактивного белка, умеренный лейкоцитоз), отрицательный ревматоидный фактор (для исключения ревматоидного артрита), наличие HLA B27 (фактор генетической предрасположенности), повышение антител к циклическому цитруллинированному пептиду, идентификация ДНК возбудителей методами амплификации в синовиальной жидкости, соскобах со слизистых оболочек, специфические антитела IgA, IgG к соответствующим инфекционным агентам;
• инструментальная диагностика — УЗИ суставов и внутренних органов, рентгенография суставов, магнитно-резонансная (МРТ) и компьютерная томография (КТ) при необходимости;
• консультации врачей узких специальностей — офтальмолога, уролога, гинеколога, гастроэнтеролога и др.

Лечение болезни Рейтера

Болезнь Рейтера является хроническим рецидивирующим заболеванием с разнообразными симптомами поражения внутренних органов, поэтому ее лечение должно быть комплексным и длительным. Проводится этиотропная, патогенетическая и симптоматическая терапия.

Этиотропное лечение

Антибактериальная терапия является важной составляющей лечения болезни Рейтера, поскольку заболевание развивается как иммунная реакция на предшествующую хламидийную инфекцию. Наиболее распространенные рекомендации:

• тетрациклин в высоких суточных дозах (до 2 г, разделенные на 4 приема, курсом в течение 1,5–2 мес);
• эритромицин по 400–600 мг 4 раза в сутки перорально;
• офлоксацин внутрь по 800 мг в сутки.

Патогенетическая терапия

Направлена на коррекцию основных звеньев патогенеза заболевания. Применяют следующие лекарственные средства:

• сульфасалазин — оказывает противовоспалительное действие, имеет высокое сродство с соединительной тканью. Рекомендуют преимущественно при поражении позвоночника и суставов таза в дозе 2–3 г в сутки;
• метотрексат — препарат выбора при периферическом варианте артрита с поражением конечностей. Назначают внутрь или парентерально в дозе 7,5–25 мг в неделю;
• ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (ФНО-α), например, адалимумаб — относят к группе генно-инженерных биологических препаратов. Подавляют медиаторы воспаления. Дозу и режим введения подбирают индивидуально;
• ингибиторы интерлейкина 6-го типа (тоцилизумаб) — оказывают иммунодепрессивное действие, назначают при неэффективности другой терапии.

Симптоматическое лечение

Симптоматическое лечение болезни Рейтера направлено на устранение болевого синдрома, воспаления и других проявлений заболевания. Объем терапии зависит от клинической симптоматики в каждом конкретном случае. Наиболее часто применяют препараты из групп:

• нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) системного действия (диклофенака, ибупрофена, мелоксикама и др). Дозы подбирают индивидуально под контролем переносимости лекарств;
• НПВП для наружного применения (диклофенака или ибупрофена в форме геля, мази) — применяют при поражениях кожи и слизистых оболочек для уменьшения выраженности болевых ощущений, отечности и гиперемии. Наносят тонким слоем на пораженные участки 2–4 раза в сутки;
• глюкокортикостероиды системного действия (например преднизолон) — назначают при значительной выраженности воспалительного процесса или поражении внутренних органов. Обычно применяют низкие или средние дозы препарата под контролем побочных эффектов;
• глюкокортикостероиды для инъекций в сустав или околосуставные — применяют при выраженном синовите для купирования воспаления и боли непосредственно в пораженном суставе.

Немедикаментозное лечение

Немедикаментозное лечение играет важную роль в комплексной терапии болезни Рейтера. Оно включает следующие методы:

• физиотерапевтические процедуры — уменьшают выраженность болевого синдрома, улучшают трофику тканей. Применяют лазеротерапию, электрофорез с НПВП, магнитотерапию;
• лечебная физкультура — подбирают индивидуально с учетом пораженных суставов. Комплекс упражнений укрепляет мышечный корсет, увеличивает амплитуду движений, предотвращает контрактуры;
• ортопедические методы — применяют для разгрузки пораженных суставов, профилактики и коррекции деформаций. Используют ортезы, туторы, трости, корригирующие шины и др.;
• психотерапия — улучшает качество жизни пациентов, помогает справиться с хронической болью и депрессией;
• диспансерное наблюдение включает регулярный осмотр ревматолога, контроль активности воспалительного процесса, профилактику обострений с помощью поддерживающей терапии.

Осложнения

Болезнь Рейтера при отсутствии своевременной диагностики и адекватного лечения может осложняться целым рядом серьезных патологических состояний, значительно ухудшающих качество жизни пациентов. К характерным осложнениям относят:

• деформирующий артрит — хроническое воспаление суставов прогрессирует с развитием дегенеративно-дистрофических изменений хряща и костной ткани. Клинически проявляется болью, контрактурами и нарушениями функции суставов вплоть до их полной неподвижности;
• увеиты, эписклериты — тяжелые формы увеита и панувеита могут стать причиной значительного снижения остроты зрения вплоть до полной его потери (чаще на один глаз);
• амилоидоз почек — поражение почечной ткани специфическими белками, в результате которого развивается почечная недостаточность;
• анкилозирующий спондилоартрит — хроническое асептическое воспаление в суставах обусловливает разрастание соединительной ткани с облитерацией суставной щели и полной утратой подвижности (анкилозирование). Чаще поражает крестцово-подвздошные, грудинно-реберные и мелкие суставы позвоночника;
• псориаз/псориатический артрит — ряд исследований указывает на возможную связь и переход болезни Рейтера в псориатический артрит. Эти заболевания имеют схожие патогенетические механизмы, основанные на нарушениях иммунорегуляции и развитии аутоиммунного воспаления. У части пациентов с установленным первоначально диагнозом болезни Рейтера в последующем выявляли трансформацию клинических проявлений в картину псориаза и/или псориатического артрита. Кроме того, риск развития псориаза значительно выше у кровных родственников с болезнью Рейтера по сравнению с частотой в общей популяции. По разным оценкам, он повышен в 10–15 раз.

При затяжном рецидивирующем течении болезни Рейтера возможно развитие осложнений со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем:

• аортита с последующей недостаточностью аортального клапана вследствие воспаления и дилатации аорты;
• коронарита и облитерирующего коронарного артериита, вызывающего ишемию миокарда с дальнейшим развитием инфаркта и нарушений сердечного ритма;
• поражения периферических нервов по типу моно- и полинейропатий, сопровождающиеся онемением, парестезиями и параличом конечностей;
• воспаления оболочек головного и спинного мозга (менингита, арахноидита) с риском развития значительных неврологических расстройств;
• синдрома невралгической амиотрофии Шарко — Мари — Тута — тяжелой формы поражения плечевого нервного сплетения с атрофией мышц плеча и кисти.

Профилактика

Профилактика болезни Рейтера включает комплекс мероприятий, направленных на предупреждение развития и рецидивирования этого заболевания. Основные направления профилактики включают:

• профилактику инфекций, передающихся половым путем, прежде всего хламидийной — защищенные половые контакты, своевременное выявление и лечение ЗППП у пациента и половых партнеров;
• избегание провоцирующих факторов, особенно у генетически предрасположенных лиц — стрессы, интенсивные физические нагрузки, переохлаждение, кишечные инфекции, которые могут провоцировать развитие рецидива патологии;
• соблюдение здорового образа жизни и укрепление иммунитета — закаливание, сбалансированное питание, умеренная физическая активность, отказ от вредных привычек;
• своевременное лечение хронических очагов инфекции (стоматологических и ЛОР-патологий);
• длительная поддерживающая иммуносупрессивная терапия у пациентов со склонностью к рецидивированию. Она позволяет контролировать воспалительный процесс и предупреждать обострения.

Прогноз

Болезнь Рейтера — заболевание с вариабельным, во многом непредсказуемым течением, последствиями которого могут быть разнообразные осложнения со стороны внутренних органов, инвалидизация (ее уровень может достигать 42%), летальный исход (его вероятность варьирует в интервале 1,5–4% от общего количества случаев).

Выделяют ряд критериев, позволяющих ориентировочно оценить благоприятность прогноза болезни Рейтера:

• острое начало с развитием симптомов в течение нескольких дней после перенесенной инфекции мочеполовых путей, что свидетельствует о сохраненной иммунной реактивности организма;
• молодой возраст пациента (младше 35 лет) — у лиц молодого возраста отмечают более активный иммунный ответ и лучший восстановительный потенциал;
• отсутствие HLA-B27 антигена — значительно снижает вероятность развития тяжелой формы хронического процесса;
• моно- или олигоартрит без признаков поражения позвоночника — локализованная форма чаще поддается терапевтическому контролю;
• быстрый положительный ответ на НПВП и антибактериальные препараты в первые недели заболевания;
• купирование всех клинических проявлений заболевания в течение первых 6 мес от начала — свидетельствует о низком риске хронизации процесса.

Ухудшение прогноза достоверно ассоциировано:

• с невозможностью полного устранения воспалительного процесса в урогенитальном тракте и ликвидации упорно персистирующей хламидийной инфекции — сохранение данного очага хронической инфекции служит постоянным триггером для рецидивов заболевания и поддержания аутоиммунного воспаления;
• с различными фоновыми заболеваниями пациента — иммунодефицитные состояния, сахарный диабет, злокачественные новообразования и другие тяжелые формы патологических процессов;
• с вредными привычками пациента — например, хроническая алкогольная интоксикация, которая компрометирует работу иммунной системы.