Болезнь Ильса — это идиопатический облитерирующий васкулит сосудов сетчатки, который обычно поражает ее периферическую часть у лиц молодого возраста.

Клинические проявления болезни Ильса характеризуются наличием аваскулярных участков на периферии сетчатки, за границами которых формируются микроаневризмы, расширение капиллярных каналов, извитость соседних сосудов и спонтанные хориоретинальные рубцы. Патогномоничным признаком васкулита Ильса является рецидивирующее кровоизлияние в стекловидное тело (гемофтальм). Это диагноз исключения, поскольку многие другие заболевания сетчатки глаза могут имитировать болезнь Ильса, особенно те, в патогенезе которых наблюдаются воспалительные процессы или неоваскуляризация сетчатки (Tsui J.C. et al., 2023).

Клиническое течение заболевания весьма вариабельно, в некоторых случаях оно проявляется постепенным прогрессированием и временной или даже постоянной ремиссией в других.

Этиология и патогенез болезни Ильса

Причины развития болезни Ильса на сегодня недостаточно изучены и остаются спорными. Поэтому заболевание по-прежнему считается в значительной степени идиопатическим.

Наиболее распространенной этиологической теорией является возможная гиперчувствительность к туберкулопротеину, которая развивается после воздействия Mycobacterium tuberculosis. Но непосредственная причина этой васкулопатии еще полностью не установлена, поскольку болезнь Ильса также наблюдалась в случаях с отрицательным результатом реакции Манту. Сообщалось и о случаях проявления туберкулеза глаз, таких как туберкулема хориоидеи, через несколько лет после того, как у пациентов была диагностирована болезнь Ильса (Lauer A.K. et al., 2023).

В некоторых случаях васкулита Ильса сообщалось о неврологических проявлениях (Anand S.S. et al., 2013). Мутация фактора V Лейдена, очаговый сепсис и гематологические нарушения, такие как акантоцитоз, могут вызывать тромбоз сосудов сетчатки и, возможно, быть связаны с болезнью Ильса (Raizada K. et al., 2023).

В патогенезе заболевания первоначально развивается воспаление кровеносных сосудов на периферической части сетчатки глаза. Это приводит к облитерации просвета кровеносного сосуда, что вызывает ишемию той части сетчатки, которая перфузируется пораженным кровеносным сосудом. Продукция фактора роста эндотелия сосудов (VEGF – vascular endothelial growth factor) увеличивается при стойкой ишемии. Повышенные уровни VEGF приводят к неоваскуляризации сетчатки, которая может находиться на расстоянии одного диаметра диска зрительного нерва или в пределах него, или она может локализоваться в любом другом месте сетчатки. В редких случаях может развиться рубеоз радужной оболочки, что со временем может стать причиной неоваскулярной глаукомы. Новообразованные сосуды более проницаемые, что приводит к рецидивирующим кровоизлияниям в стекловидное тело (Raizada K. et al., 2023).

Гемофтальм обычно разрешается через 3–6 мес. Если он сохраняется дольше этого срока, вероятность образования мембраны в стекловидном теле повышается с повышением вероятности тракционного отслоения сетчатки. Болезнь Ильса имеет очень вариабельное течение прогрессирования. У некоторых пациентов может наблюдаться спонтанная регрессия новообразованных кровеносных сосудов, а у других — непрекращающиеся кровоизлияния в стекловидное тело (Das T. et al., 2010).

Выделяют 4 стадии болезни Ильса:

• стадия 1: поверхностные кровоизлияния в сетчатку с воспалением (перифлебитом) сосудов мелкого (1а) и крупного (1б) калибра;
• стадия 2: отсутствие капиллярной перфузии (2а), неоваскуляризация диска/в другом месте (2б);
• стадия 3: фиброваскулярная пролиферация (3а), кровоизлияние в стекловидное тело (3б);
• стадия 4: тракционное/комбинированное регматогенное отслоение сетчатки (4а), неоваскуляризация радужной оболочки, неоваскулярная глаукома, осложненная катаракта и атрофия зрительного нерва (Saxena S. et al., 2007).

Симптомы болезни Ильса

Большинство пациентов с болезнью Ильса сообщают о жалобах на «плавающие» помутнения в глазу в виде пятен, паутины, нечеткость или снижения остроты зрения, связанные с происшедшим кровоизлиянием в стекловидное тело. Другие пациенты отмечают нечеткость изображения, что связано с васкулитом или увеитом сетчатки, но без явных кровоизлияний. Часто пациенты сообщают о наличие симптомов заболевания в одном глазу, но в ходе офтальмологического обследования выявляются ранние патологические изменения и в другом. Двустороннее поражение глаз регистрируют у 80–90% пациентом с болезнью Ильса (Tsui J.C. et al., 2023).

Диагностика болезни Ильса

Визометрия

Острота зрения, как правило, сохраняется, если только не возникает кровоизлияние в стекловидное тело или более тяжелая форма патологического состояния. Тяжелая форма потери зрения может быть результатом атрофии зрительного нерва, неоваскулярной глаукомы, хронического отслоения сетчатки или других осложнений на поздней стадии заболевания. Также может развиться макулярный отек, но это происходит реже.

Биомикроскопия переднего сегмента глаза

Передний увеит выявляют редко, а если и диагностируют, то он негранулематозный. Развитие гранулематозного увеита часто свидетельствует о саркоидозе. На более поздних стадиях болезни Ильса может наблюдаться неоваскуляризация радужной оболочки. В стекловидном теле могут быть визуализированы клетки и дебрис, кровоизлияние в стекловидное тело. Витрит (воспаление стекловидного тела) диагностируют редко (Lauer A.K. et al., 2023).

Офтальмоскопия (осмотр глазного дна):

• ранняя (воспалительная) стадия: отличительным признаком этой стадии является перифлебит. Он может локализоваться одновременно в нескольких квадрантах сетчатки глаза. При активном воспалительном процессе могут отмечаться периваскулярные экссудаты и венозная дилатация. Экссудация сопровождается поверхностными кровоизлияниями. Поражение кровеносных сосудов обычно происходит в экваториальной области и на периферии сетчатки. Макулярный отек чаще всего рассматривается как признак центрального поражения сетчатки при болезни Ильса;
• средняя (ишемическая) стадия: для этого периода болезни характерна капиллярная ишемия. Могут быть зафиксированы вено-венозные шунты. Ишемия сетчатки приводит к увеличению продукции VEGF, что становится причиной макулярного отека или прогрессирования заболевания в пролиферативную стадию;
• поздняя (пролиферативная) стадия: происходит неоваскуляризация на границе неперфузируемой и перфузируемой сетчатки. Эта неоваскуляризация может привести к повторным кровоизлияниям в стекловидное тело, которые могут быть связаны с отслоением сетчатки. Неоваскуляризация диска зрительного нерва отмечается реже по сравнению с неоваскуляризацией в других местах (Raizada K. et al., 2023).

Флюоресцентная ангиография глазного дна (ФАГ)

На ранней венозной фазе наблюдается окрашивание воспаленных стенок сосудов, а на поздней фазе — экстравазация красителя. В склерозированных сосудах может отсутствовать капиллярная перфузия.

Однако с помощью традиционной ангиографии глазного дна можно визуализировать только 30–50 градусов сетчатки, не охватывая ее периферическую часть, где обычно происходят патологические изменения. Это ограничение было преодолено благодаря использованию широкоугольной ангиографии, которая позволяет оценить состояние более 150 градусов сетчатки глаза (Hsia N.-Y. et al., 2018).

Ультразвуковое В-сканирование

Когда обзор глазного дна затруднен кровоизлиянием в стекловидное тело, B-сканирование необходимо для определения наличия или отсутствия отслоения сетчатки. С помощью этого исследования также можно выявить наличие заднего отслоения стекловидного тела, витреоретинального прикрепления (неоваскуляризации), субгиалоидного кровоизлияния, витреошизиса и мембран в полости стекловидного тела.

Оптическая когерентная томография (ОКТ)

Хотя при болезни Ильса преимущественно поражается периферическая часть сетчатки, может наблюдаться и поражение макулы (желтого пятна). Наиболее распространенным признаком этого заболевания является макулярный отек, а также эпиретинальная мембрана (Lauer A.K. et al., 2023).

Лечение болезни Ильса

Выбор метода лечения болезни Ильса зависит от стадии заболевания. Терапия включает применение пероральных форм кортикостероидов во время активной стадии воспаления и проведение лазерной фотокоагуляции при ишемии сетчатки и неоваскуляризации (Lauer A.K. et al., 2023).

Медикаментозное лечение

При болезни Ильса обычно применяют перорально преднизолон (1–2 мг/кг массы тела), дозу которого постепенно снижают. Некоторым пациентам необходима низкая поддерживающая доза этого препарата. При одностороннем заболевании проводятся периокулярные или интравитреальные (введения лекарственного средства непосредственно в стекловидное тело) инъекции стероидов, что позволяет избежать системных побочных действий (Biswas J. et al., 2018).

Также при этой болезни используются интравитреальные инъекции триамцинолона. Однако вторичное повышение внутриглазного давления и прогрессирование катаракты могут ограничить внутриглазное применение интравитреальных стероидов. Поскольку кортикостероиды обычно эффективны на острой воспалительной стадии болезни Ильса, стероидосберегающие иммунодепрессивные средства назначают пациентам, у которых кортикостероиды неэффективны или должны быть прекращены и/или противопоказаны.

Ингибиторы фактора роста эндотелия сосудов (анти-VEGF) 

Своевременный регресс неоваскуляризации важен, чтобы предупредить кровоизлияния в стекловидное тело и тракционное отслоение сетчатки, при которых необходимо хирургическое вмешательство.

Бевацизумаб эффективен в регрессе неоваскуляризации и незначительных кровотечений, вторичных по отношению к болезни Ильса. Препарат применяется с 4-недельным интервалом, тем самым ускоряя процесс разрешения плотных кровоизлияний в стекловидное тело или снижая необходимость в витрэктомии (Chanana B. et al., 2010).

Противотуберкулезное лечение

В связи с возможной связью между болезнью Ильса и туберкулезом/гиперчувствительностью к туберкулопротеинам, у пациентов с подозрением на туберкулез нужно рассматривать возможность противотуберкулезного лечения. Продолжительность терапии внелегочного туберкулеза составляет минимум 6 мес.

Фотокоагуляция сетчатки

Фотокоагуляция сетчатки — это стандарт лечения васкулита на пролиферативной стадии. Целью фотокоагуляции является уменьшение образования вазопролиферативных факторов, регулируя тем самым кровообращение путем направления крови из гипоксических участков к здоровой сетчатке.

При неоваскуляризации диска зрительного нерва показано проведение панретинальной фотокоагуляции. Кровоизлияния в сетчатку могут развиваться в некоторых случаях при использовании очень высокой мощности лазера, но сильное кровотечение наблюдается редко, если правильно выбрать параметры лазера. Глиоз сетчатки вследствие регресса новых сосудов после воздействия лазера может привести к контрактуре и вызвать осложнения, такие как разрыв сетчатки, приводящий к ее отслоению. Использование лазера не рекомендуется во время активной воспалительной стадии болезни Ильса, поскольку существует вероятность прогрессирования макулярного отека или воспаления после воздействия лазера (Raizada K. et al., 2023).

Хирургическое лечение

Витрэктомия pars plana показана в случаях стойкого кровоизлияния в стекловидное тело с отслоением сетчатки или без него (тракционное/регматогенное/комбинированное). Раннюю витрэктомию следует проводить при наличии обширных мембран стекловидного тела, эпимакулярных мембран или тракционного отслоения сетчатки.

Профилактика болезни Ильса

Меры профилактики болезни Ильса на сегодня остаются неизвестными. Регулярные осмотры у врача-офтальмолога важны для более раннего вмешательства, поскольку характерным признаком заболевания являются рецидивирующие кровоизлияния в стекловидное тело у здоровых молодых мужчин. Прогноз болезни Ильса обычно зависит от тяжести кровоизлияния в стекловидное тело, макулярной ишемии и неоваскуляризации.