Болезнь Бехчета: определение

Болезнь Бехчета — это хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся наличием язв слизистой оболочки полости рта, наружных половых органов и увеита с гипопионом.

Это заболевание впервые описано в 1937 г., когда турецкий врач-дерматолог профессор Хулуси Бехчет объединил отмечаемые у пациентов следующие симптомы и признаки: язвы слизистой оболочки полости рта, наружных половых органов и увеит в 1 патологию.

Результаты последующих исследований расширили представление о болезни Бехчета как о хроническом рецидивирующем мультисистемном заболевании с вовлечением в патологический процесс сосудов, суставов, пищеварительного тракта, легких, сердца и нервной системы.

Болезнь Бехчета: этиология

Хотя в настоящее время точная причина болезни Бехчета остается неизвестной, исследователями установлено, что определенную роль в развитии этого заболевания играют генетические факторы и факторы окружающей среды.

Повышенная заболеваемость населения в регионах прохождения маршрута Великого шелкового пути, а также семейное накопление болезни Бехчета, предполагают наличие генетической основы у этой патологии даже при отсутствии менделевского типа наследования.

Наивысший риск развития болезни Бехчета отмечается у носителей типа B51/В5 человеческого лейкоцитарного антигена (Human Leukocyte Antigen — HLA), наиболее распространенного среди населения Турции, стран Ближнего Востока и Японии.

Также исследователями идентифицированы несколько генов, ассоциированных с фактором некроза опухоли (ФНО), белками теплового шока и главным комплексом гистосовместимости (major histocompatibility complex — MHC) 1-го класса. Тем не менее в настоящее время их независимый вклад в развитие болезни Бехчета является спорным.

Воздействие инфекционных агентов. Наличие у пациентов с болезнью Бехчета гиперчувствительности к антигенам бактерии вида Streptococcus sanguinis позволило исследователям предположить определенную роль этого микроорганизма в развитии заболевания.

Несмотря на то что другие инфекционные агенты, включая золотистый стафилококк, бактерии из рода Prevotella и вирус простого герпеса I типа, предложены некоторыми исследователями в качестве потенциальных возбудителей болезни Бехчета, их прямая связь с развитием этой патологии до сих пор не подтверждена.

В настоящее время считается, что воздействие инфекционного агента или факторов окружающей среды из-за неизвестного до сих пор механизма инициирует аутовоспалительную реакцию у генетически предрасположенных лиц.

Болезнь Бехчета: патофизиология

При болезни Бехчета развивается аутовоспалительный васкулит, поражающий артерии и вены всех типов и размеров.

В отличие от других васкулитов, при болезни Бехчета отсутствует некротизирующий васкулит и не формируются гигантские клетки. Поражение вен и развитие аневризм артерий являются характерными признаками болезни Бехчета.

Кроме того, у пациентов с болезнью Бехчета отсутствуют специфические аутоантитела, наличие которых обычно фиксируют при других аутоиммунных заболеваниях, например при системной красной волчанке (СКВ).

Клеточный иммунитет играет важную роль в патогенезе болезни Бехчета. Активация Т-хелперов 1-го типа вызывает увеличение количества циркулирующих в кровотоке Т-лимфоцитов, что, в свою очередь, может объяснить развитие различных симптомов / признаков болезни Бехчета.

При болезни Бехчета концентрации в плазме крови провоспалительных цитокинов, включая интерлейкины 1, 8, 12, 17, 37 (IL-1, IL-8, IL-12, IL-17, IL-37) и ФНО, повышаются и, как полагают исследователи, принимают участие в патогенезе заболевания. Указанные провоспалительные цитокины также могут являться индикатором степени тяжести патологии.

Повышение активации макрофагов, хемотаксиса нейтрофилов и фагоцитоза фиксировали в очагах поражения при болезни Бехчета.

Поражения кожи и слизистых оболочек, включая афтозные язвы слизистой оболочки полости рта, пустулезную кожную сыпь и узловатую эритему, как полагают исследователи, являются результатом повышения активации нейтрофилов, что приводит к развитию нейтрофильной сосудистой реакции, которая вызывает повреждение тканей.

Циркулирующие иммунные комплексы играют определенную роль в развитии нейтрофильной сосудистой реакции.

По мнению исследователей, антитела к клеткам эндотелия и нарушение функции этих клеток играют определенную роль в патогенезе болезни Бехчета (Adil A. et al., 2023).

Болезнь Бехчета: клиническая картина

Начальные проявления болезни Бехчета, как правило, впервые фиксируют у лиц в возрасте 20–35 лет, чаще у мужчин, чем женщин.

Первыми проявлениями болезни Бехчета являются болезненные афтозные язвы слизистой оболочки полости рта, которые идентифицируются в виде скоплений размерами от 2 до 12 мм на слизистой оболочке щек, десен, языка, мягкого неба, глотки.

Язвы на коже наружных половых органов и перианальной области напоминают язвы слизистой оболочки полости рта. Язвы на коже наружных половых органов и перианальной области могут зарубцовываться.

Поражения кожи, диагностируемые в 41–97% всех случаев болезни Бехчета, включают узловые поражения, которые по своему гистологическому строению подразделяются на поражения, напоминающие узловатую эритему; псевдофолликулит; папуло-пустулезную сыпь; угревидные узелки или поражения, напоминающие гангренозную пиодермию (афтоз кожи).

В 40–70% всех случаев болезни Бехчета у пациентов диагностируют интермиттирующий симметричный олигоартрит, являющийся наиболее частой формой поражения суставов при этой патологии. Также у лиц с болезнью Бехчета могут развиваться анкилозирующий спондилит или артралгии.

При вовлечении в патологический процесс центральной нервной системы (ЦНС) у пациента могут фиксироваться такие проявления со стороны твердой мозговой оболочки, как головная боль, лихорадка и ригидность мышц шеи.

Мозжечковая атаксия, псевдобульбарный паралич и деменция могут развиваться у пациента при поражении ствола головного мозга.

Снижение остроты зрения, вызванное увеитом, кератитом и окклюзией артерий сетчатки с последующей ее ишемией может сопровождаться процессами неоваскуляризации, кровоизлияния в стекловидное тело и его сокращения, отслоения сетчатки и глаукомой. У молодых мужчин отмечают более высокий риск поражения глазного дна.

Поражение сосудистой системы при болезни Бехчета является уникальным, поскольку могут поражаться как артерии, так и вены всех типов и размеров.

У пациента с болезнью Бехчета могут диагностировать:

• системный артериальный васкулит, при котором могут развиваться аневризмы и окклюзии различных артерий;
• васкулит легочной артерии;
• окклюзии вен, включая поверхностные и глубокие вены, вены головного мозга, портальные и брыжеечные вены;
• эмболию легочной артерии;
• тромбоз правого желудочка сердца;
• синдром Бадда — Киари.

Поражения пищеварительного тракта при болезни Бехчета чаще диагностируют у японцев. Обычно выявляют язвенные поражения преимущественно дистального отдела подвздошной кишки и ободочной кишки, но в патологический процесс может быть вовлечен любой отдел пищеварительного тракта. Зачастую при болезни Бехчета поражения пищеварительного тракта осложняются кровотечением или перфорацией. Также для поражений пищеварительного тракта при болезни Бехчета характерным являются рецидивы этих поражений после проведения хирургического вмешательства (Fort G.G., 2022).

Болезнь Бехчета: диагностика

В таблице представлены Международные диагностические критерии болезни Бехчета (Ahn C.S. et al., 2021; Villa-Forte A., 2022).

*Положительный тест патергии заключается в развитии эритематозной индурации со стерильными пустулами через 24–48 ч после введения стерильной иглы в кожу предплечья.

Болезнь Бехчета: лечение

Применение низких доз глюкокортикостероидов (ГКС), например преднизона в дозе 20 мг/сут, является эффективной терапевтической мерой по устранению трудноизлечимых поражений слизистых оболочек.

Также у ГКС фиксируют лучший профиль побочных эффектов, чем у других фармакотерапевтических средств, применяемых для этой цели, например, талидомида в дозе 100 мг/сут.

Применение интермиттирующей терапии ГКС в периоды обострения проявлений со стороны кожи и слизистых оболочек может быть достаточным у лиц с легким течением болезни Бехчета.

Применение апремиласта — ингибитора фосфодиэстеразы 4 в лекарственной форме для перорального приема в дозе 30 мг 2 р/сут в течение 12 нед является эффективным при лечении язв слизистой оболочки полости рта.

Колхицин в дозе по 0,6 мг 1 р/сут или 2 р/сут назначают для терапии поражений кожи и слизистых оболочек, но его настоящая эффективность до конца не установлена, поэтому это фармакотерапевтическое средство является не подходящим для лечения поражений жизненно важных органов при болезни Бехчета.

При тяжелом течении болезни Бехчета с поражением любой системы органов пациенту изначально назначают терапию высокими дозами ГКС, например, преднизоном в дозе 1 мг/кг массы тела/сут. Тем не менее следует отметить, что ингибирование действия ФНО с помощью следующих фармакотерапевтических средств: инфликсимаба в дозе 5 мг/кг массы тела внутривенно (в/в) 1 раз каждые 4–6 нед или адалимумаба в дозе 40 мг 1 раз каждые 2 нед является предпочтительным методом лечения пациентов с наиболее тяжелыми формами увеита или менингоэнцефалита.

Ингибирование действия ФНО является высокоэффективным методом терапии и, как правило, хорошо переносится больными, его можно продолжать неопределенно долго у лиц с положительным ответом на проводимую терапию (Stone J.H., 2024).

Болезнь Бехчета: прогноз

Прогноз болезни Бехчета определяется вызванными заболеванием поражениями, развившимися у пациента до начала эффективного лечения, а также способностью больного к продолжительной переносимости назначаемых ему фармакотерапевтических средств.