В основе развития нарушений внутрижелудочковой проводимости чаще всего лежит органическая патология сердца. То есть патологические изменения проведения импульсов развиваются на фоне воспалительного процесса, дистрофических, фиброзных, некротических или дегенеративных изменений сердечных проводящих мышечных волокон и окружающего миокарда. В то же время в ряде случаев некоторые нарушения проводимости могут отмечать у практически здоровых лиц. Таким образом, в зависимости от локализации, устойчивости и выраженности блокады, они могут иметь разное клиническое значение.

Выделяют одно-, двух- и трехпучковые внутрижелудочковые блокады, а также нарушения проведения по терминальным разветвлениям проводящей системы.

Блокада правой ножки пучка Гиса: что это?

Блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) — это наиболее часто выявляемая однопучковая блокада. При БПНПГ отмечается нарушение антероградного проведения импульса по правой ветви предсердно-желудочкового пучка, сопровождающееся нарушением возбуждения правого желудочка сердца. При этом возможно замедление или полное прекращение проведения импульса. Даже при полном нарушении импульс проходит в правый желудочек с задержкой через левую ножку и ответвляющиеся от неё терминальные волокна Пуркинье, проникающие в миокард правого желудочка.

БПНПГ выявляют на электрокардиограмме (ЭКГ), где определяют нарушение типичной графики комплекса QRS и изменения электрокардиографического вектора. Зачастую этот тип блокады является случайной находкой на ЭКГ.

Чем опасна блокада БПНПГ?

Такая «ЭКГ-находка» зачастую вызывает беспокойство у пациентов. При этом БПНПГ — явление обычно доброкачественное, и значимой связи с сердечно-сосудистыми факторами риска нет, хотя оно и может указывать на основное заболевание миокарда и является предиктором повышенного риска летального исхода в определенных популяциях пациентов, в том числе у лиц с органическими заболеваниями сердца (например при сердечной недостаточности, инфаркте миокарда).

У бессимптомных пациентов при изолированной блокаде правой ножки желудочкового пучка обычно не требуются дальнейшее обследование и лечение.

ЭКГ: полная и неполная БПНПГ

В зависимости от выраженности нарушения проведения импульса выделяют неполную и полную БПНПГ.

Что означает на ЭКГ неполная БПНПГ? Неполная БПНПГ (выявляется чаще) —  это электрокардиографический феномен, характеризующийся наличием некоторой задержки проведения импульса по правой ножке пучка Гиса, которая регистрируется на ЭКГ. При полной отмечается полное прекращение проведения.

Неполная БПНПГ зачастую выявляется у практически здоровых лиц. Особенно часто неполную БПНПГ выявляют у детей раннего возраста — по оценкам экспертов, до 25–27% случаев. Это может быть связано с непоследовательностью возбуждения заднебазальных отделов желудочков сердца, проявлениями относительного физиологического преобладания правых отделов сердца у детей раннего возраста, а также с позиционными изменениями и особенностями наложения грудных электродов, например, при воронкообразной грудной клетке. Таким образом, исключение патологических причин БПНПГ у ребёнка может быть нормой.

БПНПГ: этиология

Существует множество потенциальных причин возникновения этого отклонения.

Пучок Гиса, или предсердно-желудочковый пучок, делится в межжелудочковой перегородке на правую и левую ножки пучка. Первоначально правая ножка предсердно-желудочкового пучка проходит вниз по межжелудочковой перегородке вблизи эндокарда. Затем она заходит глубже в мышечный слой, а затем снова выходит субэндокардиально. Правая ножка предсердно-желудочкового пучка Гиса получает большую часть кровоснабжения из передней нисходящей коронарной артерии. Он также получает коллатеральное кровообращение из правой или левой огибающей коронарных артерий.

Блокада правой ножки предсердно-желудочкового пучка может быть связана со структурными изменениями в результате растяжения или ишемии миокарда. Она также может развиться вследствие ятрогенных причин, таких как катетеризация правых отделов сердца или абляция этанолом для уменьшения перегородки при гипертрофической кардиомиопатии.

Из-за особенностей анатомии правой ножки пучка Гиса повреждение обычно происходит в трех разных местах. Наиболее часто поражается проксимальная правая часть пучка, ближайшая к эндокарду. Дистальный правый пучок обычно повреждается только в том случае, если во время операции перерезается модераторный пучок. Конечный правый пучок повреждается во время вентрикулотомии или трансатриальной резекции.

БПНПГ обычно связана со структурными заболеваниями миокарда, травмами и инфильтративными процессами. Редко БПНПГ может быть связана с гиперкалиемией.

Правая ножка пучка Гиса является более тонкой и длинной ветвью, чем левая, и потому поражается даже при ограниченном патологическом процессе.

Неполная и полная БПНПГ: причины

• Миокардит;
• инфаркт миокарда;
• повышенное внутрижелудочковое давление в правом желудочке, острое при легочной эмболии или хроническое при легочном сердце;
• идиопатический фиброз и кальцификация проводящей системы (болезнь Ленегре или болезнь Лева) чаще всего возникают у лиц пожилого возраста;
• у пациентов с основным заболеванием сердца, вызывающим дегенерацию проводящего пути, может возникнуть зависимая от тахикардии блокада ножки пучка Гиса;
• врожденные аномалии проводящей системы сердца, врождённые пороки сердца (дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки, аномалия Эбштейна и др.);
• гиперкалиемия.

Частота возникновения этого нарушения проводимости обычно повышается с возрастом. БПНПГ выявляется у 11,3% лиц в возрасте 80 лет.

При нарушении проведения импульса по правой ножке, электрические стимулы от атриовентрикулярного (АВ) узла передаются к пучку Гиса и вниз по левой ножке пучка Гиса. Таким образом, левый желудочек деполяризуется первым, а правый желудочек — позже, что ведёт к возникновению характерных изменений на ЭКГ.

Полная функциональная преходящая БПНПГ может выявляться при тахиаритмиях — так называемая тахизависимая форма. При преходящей форме аберрантные желудочковые комплексы записываются периодически на одной записи ЭКГ или разных записях, выполненных в разное время. При устойчивой же форме нарушение регистрируется постоянно на всех записях.

Полная БПНПГ иногда может отмечаться у практически здоровых детей и даже молодых спортсменов.

БПНПГ: диагностика

БПНПГ обычно имеет бессимптомное течение и выявляется случайно на ЭКГ. Иногда возможно учащение сердцебиения.

При аускультации у пациентов с полной БПНПГ может выслушиваться устойчивый трёхчленный ритм.

Характерные ЭКГ-признаки БПНПГ зависят от того, блокада полная или неполная. А также от того, является ли блокада изолированной или возникает в сочетании с другими патологическими изменениями.

Полная БПНПГ на ЭКГ: 

• расширение QRS — длительность больше или равная 120 мс в стандартных, грудных и отведениях от конечностей;
• отклонение электрической оси сердца в сторону блокированного желудочка;
• отклонение от типичной графики желудочкового комплекса — в отведении V1 и V2 желудочковый комплекс имеет форму rSR/rsR, время внутреннего отклонения в отведении V1 более 0,05 с;
• в отведениях 1 и V6 зубец S имеет большую длительность, чем зубец R, или зубец S превышает 40 мс;
• в отведениях V5 и V6 отмечается нормальное время пика зубца R;
• зубцы Т имеют тенденцию диссонировать с терминальным вектором QRS. Выявляют инвертированные зубцы Т в правых прекардиальных отведениях.

Важно, что на фоне полной БПНПГ сложно определить наличие гипертрофии правого желудочка. При этом полная БПНПГ может быть осложнением гипертрофии и/или дилатации правого желудочка.

Неполная БПНПГ: ЭКГ-критерии

• Ширина комплекса QRS не более 100 мс;
• аберрантная форма комплекса QRS типа rSr, Rsr, RsR;
• наличие слегка уширенного зубца S в отведениях 1 и V6;
• отсутствие дискордантных изменений интервала ST и зубца Т.

БПНПГ: лечение

Как правило, изолированная БПНПГ имеет бессимптомное течение и не требуются дальнейшее обследование или лечение.

В каких же случаях и как лечить блокаду правой ножки пучка Гиса?

Специального метода лечения внутрижелудочковых блокад нет.

При сердечной недостаточности с низкой фракцией выброса желудочков в сочетании с БПНПГ показана сердечная ресинхронизирующая терапия.

При известной и поддающейся лечению причине развития БПНПГ показана терапия основного заболевания. Также могут быть рекомендованы метаболические препараты, антиоксиданты, комплексы витаминов.

БПНПГ: дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз БПНПГ включает:

• неполную блокаду левой ножки Гиса;
• желудочковую тахикардию или ускоренный идиовентрикулярный ритм (могут иметь сходство с БПНПГ, если доминирующий водитель ритма исходит из желудочков);
• синдром Бругада.

У пациентов с установленным кардиостимулятором и комплексом QRS с морфологией БПНПГ необходимо провести оценку на предмет перфорации электрода правого желудочка или случайного размещения электрода левого желудочка.

БПНПГ: осложнения

У пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, сердечной недостаточностью БПНПГ является независимым фактором риска летального исхода от всех причин.

Наличие блокады правой ножки пучка Гиса перед острым инфарктом миокарда, во время и после острого инфаркта миокарда связано с более высоким риском летального исхода.

У пациентов с БПНПГ необходимо соблюдать особую осторожность при катетеризации правых отделов сердца, поскольку существует повышенный риск полной блокады сердца из-за повышенного риска ятрогенно-индуцированной БПНПГ.

Изолированно и у бессимптомных пациентов БПНПГ является доброкачественной. Однако пациента следует направить к кардиологу, чтобы убедиться, что у него нет заболеваний сердца.