Бешенство: определение

Бешенство — это смертельное зоонозное заболевание человека или других видов млекопитающих, вызванное несколькими видами нейротропных вирусов из семейства Rhabdoviridae, которое развивается после укуса (обслюнивания) инфицированного животного (в крайне редких случаях — человека).

Бешенство: этиология

Два рода вирусов: Lyssavirus и Vesiculovirus из семейства Rhabdoviridae содержат виды, вызывающие заболевание бешенством у человека.

Вирус бешенства представляет собой лиссавирус, инфицирующий множество видов млекопитающих, а также при инфицировании человека является причиной развития серьезного неврологического заболевания.

Вирус бешенства содержит одноцепочечную рибонуклеиновую кислоту (РНК). Геном вируса бешенства является несегментированным и отрицательно-смысловым. Геном вируса бешенства содержит 11 932 нуклеотида и кодирует 5 белков:

• нуклеопротеин;
• фосфопротеин;
• матриксный белок;
• гликопротеин;
• РНК-полимеразу.

Варианты вируса бешенства, характерной особенностью которых является наличие особых последовательностей нуклеотидов, связаны с конкретными видами животных, являющихся их резервуарами.

Остальные 6 видов вирусов из рода Lyssavirus могут стать причиной появления клинической картины, которая подобна таковой при бешенстве.

Вирус везикулярного стоматита из рода Vesiculovirus вызывает везикуляцию и появление изъязвлений у крупного рогатого скота, лошадей и других животных, а также является причиной развития самопроизвольно разрешающегося системного заболевания легкой степени тяжести у людей (Jackson A.C., 2022).

Бешенство: патофизиология

Инкубационный период вируса бешенства, определяемый как временной интервал между моментом инфицирования и появлением первых симптомов заболевания, обычно составляет 20–90 дней. В редких случаях продолжительность инкубационного периода может быть всего несколько дней или же превышать 1 год.

Вероятно, что при естественном течении бешенства необходим период локальной репликации вируса для увеличения количества инокулята, прежде чем произойдет поражение нервной системы.

Вирус бешенства не выживает при pH ≤3 и ≥11. Также происходит его инактивация ультрафиолетовым излучением, солнечным светом, высушиванием и различными химическими веществами, например, формалином, фенолом, этиловым эфиром и многими другими поверхностно-активными веществами (детергентами).

При попадании вируса бешенства в периферические нервы имеющиеся в настоящее время методы лечения, вероятно, не смогут предупредить дальнейшую репликацию вируса и его распространение, поэтому вирус быстро распространяется в центральной нервной системе (ЦНС).

После проникновения вируса через дефекты кожи, слизистые оболочки и дыхательные пути он может реплицироваться в мышечных клетках, одновременно с этим инфицируя мышечное веретено. В мышцах вирус бешенства связывается с никотиновыми ацетилхолиновыми рецепторами (н-холинорецепторами).

В нескольких исследованиях установлено, что нервно-мышечный синапс является основной точкой инвазии нейронов вирусом бешенства, а блокада ацетилхолиновых рецепторов препятствует прикреплению вируса к ним.

Имеется гомология частичных последовательностей гликопротеина вируса бешенства и нескольких змеиных нейротоксинов, которые связываются с никотиновыми ацетилхолиновыми рецепторами. Вместе с тем следует отметить, что вирус бешенства способен проникать в нейроны, которые не экспрессируют ацетилхолиновые рецепторы, вероятно, благодаря связыванию гликопротеина с рецептором фактора роста нервов р75NTR или молекулой адгезии нервных клеток CD56.

После связывания с рецептором происходит интернализация вируса бешенства благодаря механизму рецептор-опосредованного эндоцитоза через окаймленную клатрином ямку.

После интернализации в эндосомы вирус бешенства поднимается с ними вверх благодаря механизму транспорта эндосом по микротрубочкам. После поступления эндосом в сому нейрона происходит их закисление и высвобождение вирусных частиц в цитоплазму.

Репликация вируса бешенства чаще происходит в нейронах, чем в глии. Оболочка вируса бешенства формируется из мембран клеток организма хозяина, в которые включаются гликопротеин и матриксный белок вируса бешенства. Также в оболочку этого вируса добавляется небольшое количество белков клеток организма хозяина.

Вирус бешенства может находиться в дорсальных (задних) корешковых ганглиях в течение 60–72 ч после инокуляции и до его появления в нейронах спинного мозга, что подтверждает его транспорт внутрь сенсорных нейронов. После попадания в спинной мозг вирус бешенства распространяется по всей ЦНС. В результате почти каждый нейрон оказывается инфицированным. После заражения ЦНС вирус бешенства распространяется через периферические нервы по остальным частям тела.

Высокая концентрация вируса бешенства в слюне возникает вследствие его выделения из сенсорных нервных окончаний в слизистой оболочке полости рта, а также отражает значительную репликацию вируса в слюнных железах (Williams B. et al., 2020).

Бешенство: симптомы

В представленной ниже таблице указаны стадии и клинические формы бешенства, их обычная продолжительность, а также симптомы и признаки каждой из них (Jackson A.C., 2022).

Бешенство: диагностика

Патоморфологические исследования тканей головного мозга. В ходе патоморфологического исследования тканей головного мозга животного или человека, полученных при некропсии, фиксируют наличие легких воспалительных изменений в ЦНС с мононуклеарной воспалительной инфильтрацией мягкой и паутинной оболочек, периваскулярных пространств и паренхимы головного мозга, включая микроглиальные узелки, которые также называют «узелками Бабеша».

Дегенеративные изменения нейронов обычно не выражены, а признаки гибели нейронов практически отсутствуют. Изредка выявляют нейронофагию.

Наиболее патогномоничным патоморфологическим признаком, определяемым при бешенстве, является наличие телец Бабеша — Негри, которые представляют собой эозинофильные цитоплазматические включения в нейронах головного мозга и состоят из белков вируса бешенства и его РНК.

Тельца Бабеша — Негри выявляют в меньшинстве инфицированных нейронов. Обычно их отмечают в клетках Пуркинье мозжечка, в пирамидных нейронах гиппокампа, реже — в нейронах коры и ствола головного мозга. Наличие телец Бабеша — Негри характерно не при всех случаях бешенства (Jackson A.C., 2022).

Методы лабораторной диагностики. Следует отметить, что при отсутствии в анамнезе пациента четкой взаимосвязи с укусом животного, часто диагноз «бешенство» является диагнозом исключения.

Для прижизненной диагностики заболевания бешенством у пациента выполняют биопсию кожи, проводят забор слюны, сыворотки крови или спинномозговой жидкости (СМЖ), а также используют следующие методы лабораторной диагностики:

• вирусспецифическое прямое иммунофлуоресцентное окрашивание;
• выявление специфических антител к вирусу бешенства в сыворотке крови или СМЖ;
• применение полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР) для выявления вируса бешенства в слюне и отобранном биоптате кожи.

Прямое иммунофлуоресцентное окрашивание тканей животного или человека, полученных в ходе биопсии или некропсии, является стандартом диагностики бешенства в режиме реального времени (Williams B. et al., 2020).

Бешенство у людей: лечение

В настоящее время эффективной терапии бешенства не существует.

При инфицировании вирусом бешенства пациента необходимо срочно госпитализировать.

Первичная обработка раны является начальным этапом предупреждения заболевания бешенством, если имеются опасения относительно потенциального инфицирования пациента этим вирусом.

Надлежащая первичная обработка раны обеспечивает почти 100% эффект, если ее выполнили в течение 3 ч от момента инокуляции. Она заключается в промывании раны и окружающих рану участков 20% мыльным раствором, повидоном и спиртовыми растворами. При колотой ране выполняют ее орошение и глубокую тампонаду. После тщательной обработки раны рекомендуется нанести на нее вирулицидные средства, такие как бензалкония хлорид или повидон-йод (Koury R., Warrington S.J., 2022).

Прививка от бешенства. При инфицировании пациента вирусом бешенства или если имеются подозрения относительно такой вероятности, пациенту проводят курс иммунизации антирабической вакциной путем выполнения 5 инъекций: в день обращения к врачу (0-й день), с последующими введениями на 3-й, 7-й, 14-й и 28-й дни.

Введение антирабической вакцины предупреждает возникновение заболевания бешенством в 96–99% случаев.

Антирабическая вакцина является эффективной, если ее введение начато не позднее 14-го дня от момента укуса или обслюнивания. Вместе с тем следует отметить, что курс иммунизации антирабической вакциной назначают даже через несколько месяцев после контакта с больным или подозрительным животным. Антитела у человека появляются только на 12–14-й дни, а максимальную их концентрацию регистрируют только через 30–40 дней. Иммунитет становится действенным через ≈2 нед после окончания курса вакцинации и остается таковым в течение 1 года.

В случае опасной локализации укусов (лицо, шея, голова, пальцы рук, промежность), множественных или очень глубоких единичных укусов, обслюнивания слизистых оболочек, наличия у пациента любых повреждений, нанесенных хищными животными, летучими мышами и грызунами, когда есть риск короткого инкубационного периода, кроме антирабической вакцины, пациенту также вводят человеческий антирабический иммуноглобулин, поскольку возможно сокращение инкубационного периода до 7 сут. Временной интервал инкубационного периода в 7 сут меньше, чем время развития поствакцинального иммунитета. Если от момента контакта с животным прошло >3 сут, антирабический иммуноглобулин не вводят (Центр общественного здоровья Министерства здравоохранения Украины, 2020).

Бешенство: профилактика

Профилактические меры по предупреждению заболевания бешенством:

• регулярная вакцинация против бешенства домашних животных;
• избегание контактов с потенциально опасными животными, то есть беспризорными домашними или дикими животными, которые не боятся подойти к человеку;
• проведение курса вакцинации антирабической вакциной.