Бедренная грыжа
Диагнозы по МКБ -10

О заболевании Бедренная грыжа

Бедренная грыжа — это патологическое выпячивание органов брюшной полости через сформированный бедренный канал. Оно развивается в анатомической области между паховой связкой и костями таза. В общей структуре вентральных грыж их доля составляет приблизительно 3–4% от общего количества. Данный тип патологии значительно чаще диагностируют у женщин, что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями (более широкая и открытая конфигурация тазового кольца, сформировавшаяся в процессе эволюционной адаптации к процессу деторождения, специфическое расположение связок и мышц, распределение подкожно-жировой клетчатки в нижних отделах живота).

Анатомические особенности подпахового промежутка

Подпаховый промежуток — анатомическая область между паховой связкой и тазовыми костями. За счет подвздошно-гребешковой дуги он сегментируется на 2 лакуны, которые, несмотря на свою топографическую близость, существенно различаются по своему содержимому и функциональному назначению:

  • латерально расположенная (мышечная) лакуна — полностью заполнена подвздошно-поясничной мышцей. Она выполняет ключевую роль в биомеханике тазобедренного сустава, обеспечивая сгибание бедра и стабилизацию поясничного отдела позвоночника. В непосредственной близости от мышцы проходит бедренный нерв — крупный нервный ствол, ответственный за иннервацию передней группы мышц бедра и кожную чувствительность передне-медиальной поверхности нижней конечности;
  • медиально расположенная (сосудистая) лакуна — имеет более сложную структуру. Ее медиальная граница частично сформирована лакунарной связкой (связкой Жимберна). Через латеральный отдел сосудистой лакуны проходят магистральные сосуды нижней конечности — бедренная артерия и вена, которые обеспечивают основной приток и отток крови для нижней конечности. В пространстве между медиальной стенкой бедренной вены и латеральным краем лакунарной связки находится небольшое углубление с наиболее низкой структурной прочностью. В отличие от плотных фиброзных образований, формирующих стенки сосудистой лакуны, данный участок заполнен преимущественно рыхлой жировой клетчаткой. Адипоциты, составляющие основу жировой ткани, формируют мягкую, податливую структуру, которая, с одной стороны, обеспечивает необходимую амортизацию для проходящих рядом сосудов, но с другой — создает предпосылки для формирования грыжевого выпячивания. Также в углублении находится лимфатический узел Розенмюллера — Пирогова и разветвленная сеть лимфатических сосудов.

Формирование бедренного канала, анатомической структуры, которая в норме не существует в человеческом организме, происходит в сосудистой лакуне под влиянием ряда факторов:

  • постоянного повышенного давления внутри брюшной полости вследствие хронического кашля, запоров, ожирения, беременности и др.;
  • дегенеративных изменений в мышечно-апоневротическом комплексе, составляющем переднюю стенку живота (результат возрастных изменений, травм или длительных чрезмерных физических нагрузок);
  • генетически обусловленных аномалий развития соединительной ткани.

Анатомия бедренного канала

Понимание анатомии бедренного канала и механизмов его патологического формирования являются критически важными в дальнейшей диагностике, лечении и профилактике бедренных грыж.

В структуре сформировавшегося бедренного канала выделяют 3 ключевых компонента:

  • внутреннее кольцо — проксимальное отверстие канала, которое представляет собой место первоначального выхода грыжевого мешка из брюшной полости. Анатомически оно ограничено спереди паховой связкой, сзади — гребешковой связкой, медиально — лакунарной связкой, а латерально — бедренной веной. Размеры и форма внутреннего кольца варьируют в зависимости от индивидуальных анатомических особенностей пациента и степени тяжести грыжи;
  • наружное кольцо — дистальное отверстие канала, через которое грыжевое выпячивание выходит под кожу, становясь видимым и пальпируемым. Оно локализуется ниже и латеральнее внутреннего кольца, обычно на уровне овальной ямки (области истончения широкой фасции бедра). Наружное кольцо формируется в результате расхождения волокон поверхностного листка широкой фасции бедра и увеличивается по мере роста грыжи;
  • собственно бедренный канал — пространство между внутренним и наружным кольцами, через которое проходит грыжевой мешок. Канал имеет сложную трехмерную структуру, его стенки сформированы связками, фасциями и бедренной веной, расположенными в подпаховом промежутке. Длина патологического образования, как правило, находится в интервале 1–3 см, хотя можно диагностировать и его индивидуальные размерные особенности.

Строение бедренной грыжи

Основные структурные компоненты бедренной грыжи:

  • грыжевые ворота — патологическое отверстие или дефект в мышечно-апоневротическом слое передней брюшной стенки, через которое происходит аномальное выпячивание внутренних органов. Они формируются в области бедренного кольца. Их размер имеет критическое значение для определения риска ущемления грыжи — чем меньше диаметр грыжевых ворот, тем выше вероятность развития осложнения;
  • грыжевой мешок — выпячивание париетальной брюшины, выстилающей внутреннюю поверхность брюшной стенки. Грыжевой мешок формируется в результате постепенного растяжения брюшины под воздействием повышенного внутрибрюшного давления. Его структура зависит от длительности существования грыжи и характера ее содержимого. В случае недавно развившегося выпячивания мешок обычно тонкий и эластичный. При длительно существующих грыжах стенка мешка утолщается, становится ригидной, формируются спайки с окружающими тканями;
  • содержимое — органы или ткани брюшной полости, которые выпячиваются через грыжевые ворота в грыжевой мешок. Наиболее часто в грыжевой мешок попадают петли тонкого кишечника, большой сальник.

Причины развития бедренных грыж

Патология является результатом сложного взаимодействия множества факторов (анатомических предпосылок, внешних воздействий и др.), однако ключевую роль играют структурно-функциональные аномалии коллагена. Он является основным структурным белком экстрацеллюлярного матрикса и формирует соединительнотканные структуры, включая фасции и апоневрозы мышц передней брюшной стенки.

Коллаген имеет сложную молекулярную структуру. Белок состоит из 3 полипептидных α-цепей, объединенных в тройную спираль. Данная конфигурация обеспечивает высокую прочность и эластичность коллагеновых волокон. Генетически детерминированные или приобретенные дефекты в биосинтезе, посттрансляционной модификации или сборке коллагеновых молекул вызывают различные аномалии:

  • нарушения первичной структуры α-цепей коллагена, обусловленные мутациями в генах, кодирующих различные типы коллагена (преимущественно типы I, III и V);
  • аномалии в процессе посттрансляционной модификации проколлагена, включая нарушения гидроксилирования пролина и лизина (сопровождаются нестабильностью коллагеновой тройной спирали);
  • дефекты в процессе сборки и кросс-линкинга коллагеновых фибрилл;
  • нарушения в балансе между синтезом и деградацией коллагена — обусловлены как повышенной активностью матриксных металлопротеиназ, так и недостаточной активностью их тканевых ингибиторов.

В результате таких молекулярных дефектов формируется соединительная ткань с аномальными биомеханическими свойствами. На передней брюшной стенке это проявляется в виде зон пониженной прочности, которые называются «слабыми местами». Данные участки представляют собой потенциальные точки формирования грыжевого дефекта. Процесс трансформации «слабого места» в грыжевые ворота является динамическим и прогрессирующим. Изначально небольшой дефект в соединительнотканных структурах под воздействием постоянного или периодически повышающегося внутрибрюшного давления постепенно расширяется, что ослабляет окружающие ткани и вызывает постепенное увеличение размеров грыжевых ворот.

Важно отметить, что аномалии коллагена могут проявляться не только локально в области формирования грыжи, но и системно, что объясняет повышенный риск развития грыж различной локализации у одного и того же пациента.

Факторами, которые повышают вероятность развития бедренных грыж, являются:

  • врожденные аномалии развития — недоразвитие или слабость соединительной ткани в зоне подпахового промежутка, аномалии прикрепления мышц и фасций в паховой области;
  • возрастные изменения — ослабление мышечно-апоневротического аппарата передней брюшной стенки с возрастом;
  • гормональный дисбаланс — изменения гормонального фона у женщин во время беременности и в период менопаузы, что влияет на прочность соединительной ткани;
  • нарушения метаболизма коллагена, влияющие на прочность фасций и связок;
  • хронические заболевания, сопровождающиеся повышением внутрибрюшного давления — кашель (при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), бронхиальной астме), аденома предстательной железы с нарушением мочеиспускания, асцит различной этиологии, запор;
  • заболевания соединительной ткани — синдром Марфана, несовершенный остеогенез и др.;
  • неврологические расстройства — повреждения бедренного нерва с атрофией мышц паховой области;
  • избыточная масса тела и ожирение — повышается внутрибрюшное давление, нагрузка на мышцы передней брюшной стенки;
  • тяжелый физический труд — регулярное поднятие тяжестей, работа, связанная с длительным пребыванием в вертикальном положении;
  • беременность и роды — растяжение тканей передней брюшной стенки во время беременности, повышенное внутрибрюшное давление во время родов;
  • травмы паховой области — прямые травмы с ослаблением мышечно-апоневротических структур, послеоперационные рубцы, нарушающие нормальную анатомию паховой области;
  • наследственная предрасположенность — генетически обусловленные особенности строения соединительной ткани;
  • лучевая терапия — повреждение тканей паховой области при лучевой терапии онкологических заболеваний малого таза.

Классификация бедренных грыж

Выделяют 3 стадии патологии:

  • начальная — грыжевой мешок не выходит за анатомические границы внутреннего отверстия бедренного канала. Данная форма часто остается незамеченной пациентами и может быть диагностирована только при тщательном медицинском обследовании с применением современных методов визуализации;
  • при прогрессировании патологии развивается интерстициальная форма бедренной грыжи — грыжевой мешок, продвигаясь по ходу канала, заполняет его пространство, но еще не достигает наружного отверстия. Больной жалуется на дискомфорт и болезненные ощущения в паховой области, особенно при физической нагрузке или длительном пребывании в вертикальном положении;
  • завершающей стадией развития патологического процесса является полная форма бедренной грыжи. Она становится визуально заметной, формируя выпуклость под кожей в области бедренного треугольника. Патология сопровождается наивысшим риском развития ущемления грыжевого содержимого и при ней показано проведение незамедлительного хирургического вмешательства для предотвращения потенциально опасных последствий.

Симптомы бедренной грыжи

Ведущим проявлением патологии является болевой синдром. Боль локализуется в месте выпячивания с распространением на нижние отделы передней брюшной стенки, паховую область. Ее выраженность может варьировать от легкого дискомфорта до острой боли. Характерная особенность болевого синдрома — тесная связь с физической активностью. Пациенты отмечают значительное увеличение выраженности неприятных ощущений при повышении внутрибрюшного давления, которое возникает:

  • при физических нагрузках, особенно связанных с подъемом тяжестей;
  • во время дефекации или мочеиспускания.

Длительная ходьба или пребывание в вертикальном положении также обусловливают повышение степени тяжести болевого синдрома, что объясняется повышением нагрузки на переднюю брюшную стенку и грыжевые ворота.

В ряде случаев бедренные грыжи сопровождаются функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта, которые проявляются в виде:

  • запоров;
  • метеоризма;
  • ощущения тяжести в животе после приема пищи.

Подобные симптомы связаны с попаданием в грыжевой мешок петель кишечника или большого сальника, в результате чего происходит нарушение их нормальной перистальтики и кровоснабжения.

У пациентов с длительно существующей бедренной грыжей возможно формирование спаек между грыжевым мешком и окружающими тканями, характерным признаком которых является симптом «натянутой струны»:

  • резкое увеличение выраженности болевых ощущений при полном разгибании туловища, когда происходит максимальное натяжение спаек;
  • при принятии полусогнутого положения — значительное снижение степени тяжести боли.

Диагностика

Диагностика бедренной грыжи может вызывать некоторые трудности, особенно у лиц с избыточной массой тела. У таких больных визуализация и пальпация грыжевого выпячивания существенно затруднена вследствие выраженного подкожно-жирового слоя в паховой области. Диагностический алгоритм выявления патологии представлен в табл. 1.

Таблица 1. Алгоритм диагностики бедренной грыжи
Этап диагностикиОписание
Сбор анамнеза и жалобВыяснение жалоб пациента:

  • наличие боли или дискомфорта в паховой области;
  • увеличение выраженности боли при физической нагрузке, кашле, натуживании;
  • наличие видимого выпячивания в паховой области.

Анализ факторов риска:

  • возраст (чаще у лиц пожилого возраста);
  • пол (чаще у женщин);
  • роды в анамнезе;
  • избыточная масса тела или ожирение;
  • хронические заболевания, сопровождающиеся повышением внутрибрюшного давления.

Оценка длительности симптомов и их динамики.

Физикальное обследованиеОсмотр паховой области:

  • в положении стоя и лежа;
  • при натуживании и кашле.

Пальпация паховой области:

  • определение наличия выпячивания ниже паховой связки;
  • оценка размеров и консистенции выпячивания;
  • определение вправимости грыжевого выпячивания.

Проведение специальных проб (кашлевой, пробы Вальсальвы).

Инструментальная диагностикаУльтразвуковое исследование (УЗИ) паховой области — основной инструментальный метод диагностики патологии.

Компьютерная томография (КТ) брюшной полости и малого таза проводится:

  • при неясной клинической картине;
  • для оценки содержимого грыжевого мешка;
  • при подозрении на ущемление;
  • при постоянных рецидивах.
Лабораторная диагностика
  • Общий анализ крови — для исключения воспалительных изменений при ущемлении;
  • биохимический анализ крови — при оценке общего состояния пациента перед возможным оперативным вмешательством.
Консультации специалистовКонсультация хирурга:

  • для установления тактики лечения;
  • для оценки необходимости и срочности оперативного вмешательства.

Консультация анестезиолога — при планировании оперативной терапии.

Дифференциальная диагностика

Бедренную грыжу следует дифференцировать от паховой. Хотя они и развиваются в близких анатомических областях, между ними имеется ряд существенных отличий (табл. 2).

Таблица 2. Основные отличия бедренной и паховой грыж
КритерийПаховая грыжаБедренная грыжа
Анатомическая локализацияФормируется в паховом канале или через его наружное кольцо.Развивается ниже паховой связки, через бедренный канал.
РаспространенностьСоставляет около 75–80% всех грыж брюшной стенки.Диагностируют у 3–4% пациентов.
Гендерное распределениеЧаще диагностируют у мужчин (соотношение мужчин к женщинам примерно 7:1).Преимущественно у женщин (соотношение женщин к мужчинам примерно 4:1).
Возрастная группаМожет развиваться у лиц  любого возраста, включая детский.Чаще диагностируют у взрослых, особенно пожилого возраста.
Риск ущемленияРиск ущемления ниже, около 10–15%.Повышенный риск ущемления, до 40% всех случаев.
Хирургический доступОбычно через паховый разрез.Может потребоваться доступ ниже паховой связки или комбинированный.
Содержимое грыжевого мешкаПетли кишечника, сальник, а у мужчин — элементы семенного канатика.Чаще содержит только сальник или небольшую петлю тонкой кишки.
ДиагностикаОбычно легко диагностируется при физикальном осмотре.Часто необходимо проведение дополнительных методов визуализации (УЗИ, КТ) для точной диагностики.

Лечение бедренной грыжи

Терапия бедренных грыж исключительно оперативная, причем в арсенале хирурга более 200 различных способов пластики. Условно их можно разделить по анатомическому доступу и технике операции на 2 авторские категории:

  • операция Бассини при бедренной грыже — выполняется через бедренный канал и обеспечивает прямой доступ к грыжевому выпячиванию. Метод Бассини предполагает укрепление задней стенки пахового канала путем подшивания нижнего края внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке, что создает надежный барьер для предотвращения рецидива грыжи;
  • операция Руджи — Парлавеччио — герниопластика бедренной грыжи осуществляется через разрез в паховой области с последующим вскрытием пахового канала. Данный подход позволяет хирургу получить более широкий обзор анатомических структур и выполнить удаление грыжевого мешка, а также провести пластику грыжевых ворот с использованием окружающих тканей.

Выбор конкретной хирургической техники осуществляется врачом индивидуально для каждого пациента с учетом особенностей топографической анатомии бедренной грыжи, размера выпячивания, общего состояния здоровья пациента и других факторов. Современные модификации классических методик включают использование синтетических сетчатых имплантов и лапароскопических технологий. Они позволяют выполнять пластику бедренных грыж с минимальной травматизацией тканей, обеспечивая сокращение реабилитационного периода и снижая риск развития рецидивов.

Фармакотерапия направлена на временную оптимизацию состояния пациента в контексте подготовки к оперативному вмешательству, а также применяется в послеоперационный период для нормализации самочувствия. Стоит отметить, что консервативное лечение бедренной грыжи (без операции) не рассматривают в качестве альтернативы оперативному вмешательству. По показаниям рекомендуют нестероидные противовоспалительные препараты (например ибупрофен), антибиотики (при повышенном риске развития инфекционных осложнений), слабительные, ферменты, другие группы лекарственных средств.

Реабилитационные мероприятия

Реабилитация пациентов с бедренными грыжами после проведения планового эндоскопического грыжесечения, как правило, продолжается около 2 нед. Такой относительно короткий реабилитационный период обусловлен минимальной инвазивностью процедуры. Большинство больных имеют возможность покинуть лечебное учреждение и вернуться домой уже на следующие сутки после проведенного хирургического вмешательства. В течение последующих 15–20 дней специалисты настоятельно рекомендуют:

  • воздержаться от любых форм физической активности;
  • исключить посещение мест с повышенной влажностью и температурой (саун, бань, бассейнов и др.);
  • организовать полноценное и сбалансированное питание, которое обеспечит организм необходимыми питательными веществами для восстановления;
  • увеличить продолжительность отдыха и сна, что способствует активизации регенеративных процессов в организме.

После открытых операций из-за бедренной грыжи период реабилитации может существенно удлиняться, достигая в некоторых случаях 1 мес и более, что обусловлено более значительным повреждением тканей при таких видах вмешательств. Пациент, как правило, находится в условиях стационара на протяжении 3–4 сут после удаления бедренной грыжи. Это наиболее критический период, во время которого хирург осуществляет ежедневный мониторинг состояния послеоперационного рубца, проводя регулярные перевязки и оценивая динамику заживления.

Осложнения бедренной грыжи

Потенциальные осложнения патологии:

  • воспаление содержимого грыжевого мешка — последствиями воспалительного процесса могут быть перфорация стенки кишечника, генерализация инфекции с последующим развитием сепсиса и другие критические состояния;
  • ущемление бедренной грыжи — развивается вследствие сдавления органов или тканей, находящихся в грыжевом мешке, грыжевыми воротами. Результатом является резкое нарушение кровоснабжения ущемленного участка с развитием прогрессирующей ишемии тканей. При отсутствии своевременного медицинского вмешательства повышена вероятность развития необратимых изменений в виде некроза (омертвения) тканей, при котором может быть показано экстренное хирургическое вмешательство с резекцией пораженного участка органа;
  • копростаз — данное осложнение возникает в ситуациях, когда в состав грыжевого содержимого входит участок кишечника. Компрессия кишечной петли в области грыжевых ворот нарушает нормальный пассаж кишечного содержимого. В результате происходит аккумуляция каловых масс в отделе кишечника проксимальнее места сдавления. Прогрессирование данного состояния сопровождается развитием острой кишечной непроходимости.

Профилактика

Профилактические мероприятия направлены на устранение или минимизацию воздействия факторов риска:

  • поддержание здоровой массы тела — избыточные жировые отложения создают дополнительное давление на брюшную полость и паховую область. Контроль массы тела происходит за счет сбалансированного питания и регулярных физических упражнений;
  • регулярные физические упражнения — укрепление мышц брюшного пресса и тазового дна помогает поддерживать внутренние органы в правильном положении. Рекомендуются упражнения на укрепление кора, такие как планка, скручивания и приседания;
  • правильная техника поднятия тяжестей — при необходимости поднять тяжелый предмет, следует использовать мышцы ног, а не спины. Важно держать спину прямой и избегать резких движений;
  • лечение хронического кашля — постоянный кашель повышает внутрибрюшное давление. Своевременное лечение респираторных заболеваний и отказ от курения снижает риск развития патологии;
  • профилактика запоров — напряжение при дефекации потенциально повышает вероятность формирования грыжевого выпячивания. Диета, богатая клетчаткой, достаточное потребление жидкости и регулярная умеренная физическая активность помогают предотвратить запоры;
  • избегание чрезмерных нагрузок — следует воздерживаться от видов деятельности, связанных с постоянным поднятием тяжестей или длительным стоянием;
  • правильное питание — диета, богатая витаминами и минералами, особенно витамином С и цинком, способствует укреплению соединительной ткани;
  • контроль хронических заболеваний;
  • использование поддерживающего белья;
  • регулярные медицинские осмотры.

Прогноз

Без хирургического вмешательства бедренная грыжа имеет тенденцию к прогрессированию. Размер грыжевого выпячивания постепенно увеличивается, что повышает риск развития осложнений. Самопроизвольного излечения не происходит.

Прогноз после хирургического лечения:

  • краткосрочный — большинство пациентов полностью восстанавливаются в течение 2–4 нед после операции. Возвращение к нормальной физической активности обычно возможно через 4–6 нед;
  • долгосрочный — при использовании современных методик герниопластики риск развития рецидива составляет <5%.

Факторы, которые влияют на прогноз:

  • возраст больного — у лиц пожилого возраста восстановление занимает больше времени;
  • общее состояние здоровья — наличие сопутствующих заболеваний влияет на процесс заживления;
  • метод операции — лапароскопические методы обычно обеспечивают более быстрое восстановление по сравнению с открытыми операциями;
  • соблюдение послеоперационных рекомендаций.