Ацетонемический синдром — комплекс метаболических нарушений, связанных с накоплением в крови химических соединений (кетоновых тел), которые образуются в результате распада жирных кислот. У детей такое патологическое состояние диагностируется довольно часто. По разным данным, частота первичных форм составляет до 6% в среднем по популяции, хотя в группе риска (дети с диатезом, аллергией, конституциональными особенностями) частота достигает 50%.

Возраст манифестации патологии обычно 1 год — 5 лет. Дебюту нередко предшествуют эпизоды рвоты, диареи на фоне интеркуррентных инфекций, переохлаждения, стресса и других триггерных факторов. Затем присоединяются характерные симптомы ацетонемии.

Ацетонемический синдром у детей может быть первичным — обусловлен генетическими дефектами ферментов, и вторичным — возникает на фоне различных заболеваний. Течение патологического процесса характеризуется 2 периодами:

• ацетонемический криз — появляется характерная клиническая картина, по данным лабораторных исследований мочи определяется различная концентрация кетоновых тел;
• межприступный период — признаков метаболических нарушений нет, диагностируется симптоматика основного заболевания — триггера ацетонемического синдрома.

Ацетонемический синдром у детей в международных классификациях

В международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10) ацетонемический синдром у детей не выделяется в отдельную нозологическую единицу. В классификации указаны коды R11 (тошнота и рвота), а также R82.4 (ацетонурия), чаще всего ассоциированные с ацетонемическим синдромом.

В IV версии Римских критериев от 2016 г. указан синдром циклической рвоты. Он представляет собой функциональное расстройство желудочно-кишечного тракта. Характерные проявления:

• повторяющиеся эпизоды интенсивной тошноты и многократной рвоты;
• каждый эпизод характеризуется внезапным развитием неконтролируемой тошноты и пароксизмальной рвоты длительностью от нескольких часов до 2–3 дней. Затем состояние стабилизируется, и в течение недель или месяцев ребенок чувствует себя нормально вплоть до следующего приступа;
• отличительной чертой синдрома циклической рвоты является стереотипное, повторяющееся течение эпизодов у конкретного пациента по времени начала, интенсивности симптомов, общей продолжительности.

Патогенез и клинические проявления ацетонемического синдрома и синдрома циклической рвоты практически идентичны, поэтому можно говорить об их конвергенции в будущем.

Причины и факторы риска ацетонемического синдрома у детей

Развитие ацетонемического синдрома у детей в подавляющем большинстве случаев происходит на фоне:

• инфекций — тяжелые формы острых кишечных или респираторных инфекций, которые сопровождаются лихорадкой, интоксикацией, обезвоживанием организма;
• стресса — под влиянием стрессовых ситуаций запускается каскад гормональных реакций, инициируя и усугубляя нарушения обменных процессов. Резко возрастают потребности организма в энергии, ускоряется распад белков и других веществ;
• незрелости ферментных систем — особенности функционирования печени у детей раннего и дошкольного возраста приводят к избыточному накоплению недоокисленных продуктов, в частности кетоновых тел, что и определяет развитие ацетонемии. Дополнительно холестаз, цитолиз гепатоцитов на фоне эндо- или экзотоксикоза еще более затрудняет и без того несовершенные механизмы детоксикации в печени.

Главный фактор, провоцирующий развитие ацетонемического криза у детей — относительный или абсолютный дефицит гликогена в печени. Именно он запускает липолиз, в результате которого образуется большое количество кетоновых тел. Кроме него, повышают вероятность патологии:

• резкая смена климата, погодных условий;
• перегревание или переохлаждение;
• физические перегрузки;
• гиподинамия;
• нарушения режима питания с обильным приемом белковой и жирной пищи;
• нерегулярное питание;
• длительное голодание;
• некоторые группы лекарственных средств (салицилаты, глюкокортикоиды).

Стоит отметить, что у предрасположенных детей ацетонемический криз может развиться под действием даже незначительных провоцирующих факторов из-за исходной неустойчивости обменных процессов.

У детей в возрасте старше 10–12 лет частота ацетонемических состояний значительно снижается в связи с постепенным созреванием всех систем регуляции гомеостаза. Группу риска составляют дети с нервно-артритической аномалией конституции.

Что такое нервно-артритическая аномалия конституции?

Нервно-артритическая аномалия конституции, или так называемый диатез — генетическая предрасположенность к срывам адаптации и развитию патологических состояний при воздействии неблагоприятных факторов внешней или внутренней среды. У ребенка отмечается выраженная реакция на любые воздействия — как положительные, так и отрицательные. Это проявляется в виде дисбаланса процессов возбуждения и торможения, срыва компенсаторно-адаптационных реакций с истощением ресурсов центральной нервной системы.

Клинически нервно-артритическая аномалия конституции диагностируется уже в первые месяцы и годы жизни. Основными симптомами являются:

• нарушение сна;
• ухудшение аппетита вплоть до полного отказа от еды;
• задержка набора массы тела на фоне быстрого умственного развития;
• повышенная возбудимость;
• раздражительность.

В возрасте 2–3 лет у ребенка проявляются характерные пароксизмальные и вегетодистонические расстройства. Ключевые симптомы:

• боль в животе и суставах;
• головная боль мигренозного характера;
• приступы удушья;
• аллергические реакции;
• энурез;
• тики;
• длительный субфебрилитет;
• другие проявления.

Одной из важных особенностей этой аномалии конституции является нарушение пуринового метаболизма. В норме при распаде пуриновых оснований, которые, например, входят в состав нуклеиновых кислот, образуются конечные продукты — мочевина и аммиак. Они выводятся мочевыделительной системой. При нервно-артритической аномалии конституции отмечается дефицит ферментов, участвующих в цепочке химических реакций, в результате чего нарушается пуриновый обмен. В организме накапливается избыток мочевой кислоты, которая плохо выводится из организма и откладывается в тканях в виде солей. В этом случае развивается синдром салурии. Он проявляется периодическим выделением с мочой кристаллов солей мочевой кислоты, обычно на фоне дисфункции мочевыделительной системы. В дальнейшем нарушения пуринового обмена могут стать причиной развития мочекаменной болезни или подагры у таких пациентов.

В подростковом возрасте формируется астено-невротический или психоастенический тип акцентуации. У девочек часто диагностируются истероидные расстройства, отмечается склонность к неврастении. Преобладают признаки вегетососудистой дисфункции по гипертоническому типу.

Патогенез развития ацетонемического синдрома у детей

Ацетонемический синдром развивается вследствие избыточного образования кетоновых тел на фоне усиленного распада жиров. Ключевым звеном патогенеза является несостоятельность ферментных систем печени.

При относительном или абсолютном дефиците глюкозы у ребенка происходит резкая активация липолиза как компенсаторной реакции для энергообеспечения. Происходит значительное поступление свободных жирных кислот в печень. В гепатоцитах они превращаются в ацетил-КоА — универсальный метаболит, из которого в норме синтезируется много важных соединений и вырабатывается энергия. Однако при незрелости ферментных систем основные пути утилизации ацетил-КоА блокируются. Единственный доступный путь — это превращение его в кетоновые тела (ацетон, ацетоуксусная кислота, бета-оксимасляная кислота). Эти метаболиты оказывают выраженное токсическое действие. Они вызывают:

• метаболический ацидоз — кетоновые тела являются кислотными метаболитами. Их избыток вызывает снижение рН крови, то есть развитие ацидоза. Вследствие этого в клетках организма нарушается кислотно-щелочное равновесие, снижается активность ферментов, возникает метаболический дисбаланс;
• обезвоживание клеток — высокие концентрации кетонов в крови оказывают осмотическое действие: жидкость попадает из клеток в интерстициальное межтканевое пространство, происходит обезвоживание;
• повреждение мембран — кетоновые тела обладают выраженными детергентными свойствами, разрушая липидный слой клеточных мембран;
• нарушение электролитного баланса — повреждение структуры мембран нарушает работу ионных каналов и ферментных систем, ответственных за поддержание электролитного гомеостаза в клетках и межклеточном пространстве.

Клинические проявления ацетонемического синдрома у детей

Симптомы ацетонемического синдрома у детей условно можно разделить на 3 группы:

• проявления собственно кетоацидоза;
• клинические признаки заболевания, послужившего триггером развития ацетонемического синдрома;
• признаки токсикоза и нарушений водно-электролитного баланса.

Симптомы кетоацидоза

Типичными симптомами кетоацидоза у детей являются:

• многократная, труднокупируемая рвота в течение 1–5 дней, провоцируемая питьем и едой;
• полиурия и полидипсия — ребенок много и часто пьет, отмечается выделение большого количества мочи с фруктовым запахом. Такой запах появляется из-за высокого содержания кетонов;
• гиперфагия на фоне уменьшения массы тела и истощения — несмотря на повышенный аппетит и потребление большого количества пищи, масса тела продолжает уменьшаться;
• тошнота, рвота, боль в животе, возможна диарея;
• слабость, вялость, повышенная утомляемость и сонливость днем, отказ от игр и прогулок, предпочтение лежать в постели;
• нарушения сознания при тяжелом течении (заторможенность, спутанность, кома).

Симптомы основного заболевания

Симптомам кетоацидоза часто предшествует клиническая картина кишечной или респираторной инфекции. Для инфекционного процесса характерны лихорадка, синдром интоксикации, кашель, одышка, тахикардия, хрипы в легких и другие проявления.

Симптомы токсикоза и нарушений водно-электролитного баланса

Характерными проявлениями обезвоживания и нарушений водного баланса и содержания минеральных соединений являются:

• тахикардия;
• артериальная гипотензия;
• сухость кожи и слизистых оболочек, снижение тургора тканей;
• олигурия вплоть до анурии;
• изменение лабораторных показателей (метаболический ацидоз, гипернатриемия, гиперхлоремия, гипокалиемия).

Почему развивается рвота при ацетонемическом кризе?

Рвота является одним из ведущих проявлений ацетонемического криза. За развитие рвотного акта отвечают две структуры продолговатого мозга:

• рвотный центр в латеральной ретикулярной формации ствола мозга. Он активируется импульсами от раздраженных рецепторов желудочно-кишечного тракта, например, при воспалении или спазмах;
• хеморецепторная триггерная зона в области ромбовидной ямки, отвечающая за развитие химической (токсической) рвоты. Ее стимулируют различные биологически активные вещества, циркулирующие в крови, в том числе медиаторы стресса и кетоновые тела.

При ацетонемии происходит накопление токсичных кетонов. Они раздражают рецепторы, локализованные в слизистой оболочке пищеварительного тракта, прямо стимулируют рвотный центр и хеморецепторную триггерную зону. Таким образом, рвота имеет как периферический, так и центральный механизм развития.

Особенности клинической картины ацетонемического синдрома у детей в возрасте младше 1 года

У младенцев ацетонемический синдром имеет тяжелое течение со склонностью к быстрому прогрессированию метаболических нарушений. Эта особенность связана с функциональной незрелостью физиологических систем организма ребенка.

Характерными для кетоацидоза у детей первого года жизни являются:

• превалирование нейротоксических проявлений — часто в клинической картине на первый план выходят повышенная возбудимость, беспокойство, длительный крик. В некоторых случаях возникает судорожный синдром, который становится первым и единственным симптомом патологии. Ребенок вялый, адинамичный. Нарушение сознания может варьировать от легкой заторможенности до комы (в тяжелых случаях);
• вегетативные расстройства — тахипноэ, одышка, тахикардия (возможна брадикардия в терминальной стадии), артериальная гипотензия, гипотермия, которая возникает вместо лихорадки (при инфекциях);
• желудочно-кишечные проявления — отказ от еды, рвота, вздутие и болезненность живота, упорная диарея или запор;
• симптомы со стороны мочевыделительной системы — снижение диуреза вплоть до анурии, ацетонурия.

Диагностика ацетонемического синдрома

Для установления окончательного диагноза следует учитывать данные, полученные в ходе опроса родителей при сборе анамнеза и жалоб, результаты осмотра и лабораторных исследований. Детально этапы диагностики описаны в табл. 1.

Рекомендации по питанию при ацетонемическом синдроме у детей

Рекомендованные продукты и блюда:

• мясо нежирных сортов (говядина, кролик), птица (курица, индейка);
• вареные яйца (1 в день);
• морская рыба, водоросли (морская капуста);
• овощи в отварном, тушеном, запеченном виде (морковь, свекла, кабачки, капуста);
• супы на легком овощном бульоне с укропом;
• каши без молока (гречневая, рисовая, геркулесовая);
• хлебобулочные слабосдобные изделия (сухари);
• некислые фрукты и ягоды (яблоки, груши, черешня), сухофрукты, мед;
• кисломолочные продукты (кефир, ряженка, белый йогурт), нежирные сорта сыра;
• чай с лимоном, морсы из ягод и соков, компоты, кисели.

Важно исключить из рациона острые и жирные блюда, цельное молоко, газированные напитки, сладости, консервы, фаст-фуд, продукты, содержащие пуриновые основания (щавель, бобовые, грибы и др.)

Специальная диета при ацетонемическом синдроме у детей

После купирования острых метаболических кризов требуется соблюдение специальной диеты. Это необходимо для профилактики повторных эпизодов кетоацидоза и нормализации нарушенных обменных процессов. Наиболее часто назначаемая диета при этом заболевании известна под аббревиатурой BRAT:

• B (banana) — бананы, богатые калием, помогают восполнить электролитный дисбаланс;
• R (rice) — рис в виде отварной каши, легко усваиваемый, базовый источник углеводов;
• А (applesauce) — гомогенизированное пюре из печеных яблок, смягчает стул и увеличивает объем приема пищи;
• Т (toast) — подсушенный тостовый хлеб, богатый клетчаткой и белком.

Разновидностями являются диеты BRATT (с чаем), BRATTY (с чаем и йогуртом). Ассортимент продуктов может варьировать.

Как лечить ацетонемический синдром у детей?

В международных клинических протоколах по лечению ацетонемического синдрома у детей можно выделить такие основные задачи:

• устранение факторов, провоцирующих развитие ацетонемии, — следует максимально быстро купировать состояния, запускающие каскад метаболических нарушений при ацетонемическом синдроме (инфекции различной локализации, стрессовые состояния, голодание);
• экстренная помощь при ацетонемических кризах — восполнение объема циркулирующей крови и коррекция водно-электролитного баланса, нормализация углеводного обмена, дезинтоксикация и др.;
• профилактическое лечение ацетонемического синдрома у детей для предотвращения повторных эпизодов рвоты — пациентам с рецидивирующим течением ацетонемического синдрома показаны: нормализация режима дня, соблюдение диеты, фитотерапия, санаторно-курортное лечение. Лекарственные средства применяют только по показаниям;
• психологическая и информационная поддержка родителей пациентов — проводится разъяснительная работа с родственниками детей с ацетонемическим синдромом об особенностях течения заболевания, необходимости профилактического лечения и своевременного обращения за медицинской помощью при появлении первых симптомов метаболических нарушений.

Регидратация

Восполнение объема циркулирующей крови и жидкости в тканях организма является одним из ключевых принципов лечения детей с ацетонемическим синдромом. Для этих целей применяется оральная и инфузионная регидратация:

• перорально применяют специальные регидрационные растворы. Их вводят малыми порциями через каждые 10–15 мин. Необходимый объем регидрационного раствора рассчитывают в зависимости от степени обезвоживания. При легкой степени следует выпивать по 100–130 мл/кг/сут, при умеренной — 150–200 мл/кг/сут. При рвоте раствор вводится по 1 чайной ложке каждые 2–3 мин в течение 30 мин после последнего эпизода. Затем по 2–3 столовые ложки каждые 15 мин. Регидрационные растворы комбинируют с минеральной водой, чаем, компотом;
• инфузионные препараты назначают при тяжелом течении в условиях стационара для более быстрого восстановления водно-солевого баланса и объемов жидкости.

Лечение ацетонемических кризов

Лекарственные средства, применяемые для купирования ацетонемического криза:

• ондансетрон — селективный блокатор 5-HT3 рецепторов, оказывает выраженное противорвотное действие за счет действия на периферические нейроны и центральную нервную систему. Назначают внутривенно медленно в возрастной дозе (максимально 4 мг) при рвоте для подавления патологического рвотного рефлекса;
• прометазин — антигистаминный препарат, обладает противорвотным, седативным и анксиолитическим свойствами. Вводится внутримышечно в разовой дозе 0,5–1 мг/кг массы тела до 5 раз в сутки;
• прохлорперазин — лекарственное средство из группы нейролептиков, блокирует дофаминовые D₂-рецепторы, купируя патологический рвотный рефлекс. Назначают внутримышечно или внутривенно медленно, дозы подбирают индивидуально;
• комбинация лоразепама с ондансетроном — в некоторых исследованиях сочетанное применение препаратов показало более выраженное подавление приступа сильной рвоты и снижения тревоги, чем монотерапия ондансетроном. Однако при применении лоразепама необходимо мониторирование длины интервала Q–T на ЭКГ из-за риска аритмогенных эффектов.

Фармакотерапия для профилактики рецидивов ацетонемического синдрома у детей

Для предотвращения повторных эпизодов метаболического ацидоза с кетозом у детей применяют:

• блокатор серотониновых 5НТ₃-рецепторов (ципрогептадин) — подавляет патологический рвотный рефлекс и снижает частоту приступов. Препарат применяют за 2–3 дня до предполагаемого стресс-фактора в суточной дозе 6–12 мг, разделенной на 3 приема;
• трициклические антидепрессанты (например амитриптилин) — лекарственные средства оказывают центральный противорвотный эффект, купируют болевой абдоминальный синдром, тревогу и раздражительность. Дозы антидепрессантов и продолжительность их применения подбирают индивидуально.

Профилактика ацетонемического синдрома у детей

Профилактические мероприятия включают:

• предупреждение триггерных факторов — инфекций, стресса, недоедания, обезвоживания. Следует лечить и не допускать обострений хронических заболеваний, особенно со стороны желудочно-кишечного тракта и дыхательной системы;
• соблюдение гипокалорийной, гипогликемической диеты с ограничением быстрых углеводов. Режим питания — 5–6 раз в день небольшими порциями;
• психологическая адаптация к стрессу — обучение ребенка методикам релаксации;
• физиотерапевтические процедуры для повышения иммунитета, лечебная физкультура, массаж, занятия плаванием;
• санаторно-курортное лечение в местности с комфортным климатом.

Осложнения ацетонемического синдрома у детей

Наиболее опасными осложнениями кетоацидоза являются:

• отек головного мозга — клинически проявляется увеличением выраженности очаговой неврологической симптоматики, угнетением уровня сознания вплоть до глубокой комы;
• тяжелая дегидратация и гиповолемический шок — обусловлены значительной потерей жидкости при полиурии, рвоте, лихорадке. Манифестируют артериальной гипотензией, олигурией, периферическим спазмом сосудов;
• острая почечная или печеночная недостаточность — развивается вследствие токсического воздействия на органы кетоновых тел;
• острая дыхательная недостаточность — вызвана подавлением дыхательного центра и/или развитием отека легких;
• нарушения сердечного ритма по типу желудочковой экстрасистолии, мерцательной аритмии на фоне электролитного дисбаланса.

Прогноз ацетонемического синдрома

Ацетонемический синдром представляет собой угрожающее жизни нарушение метаболизма. Прогноз при этом состоянии во многом зависит от адекватности и своевременности терапии. При ситуационном кетоацидозе на фоне интеркуррентного заболевания и при отсутствии фоновой эндокринной патологии прогноз благоприятный. Полное выздоровление наступает после коррекции триггерного фактора и метаболических расстройств. При классической форме циклического ацетонемического синдрома в исходе своевременно купированного приступа также наступает полное выздоровление. Однако высок риск рецидивов метаболических кризов, что ухудшает отдаленный прогноз. Тяжелое течение кетоацидоза с развитием отека головного мозга и комы имеет крайне неблагоприятный прогноз даже при интенсивной терапии. Возможным исходом являются устойчивые неврологические осложнения — судорожный синдром, парезы и параличи.