О заболевании Атерогенная дислипидемия
Атерогенная дислипидемия — это состояние, характеризующееся нарушением липидного обмена и связанное с риском развития сердечно-сосудистых заболеваний. Это состояние проявляется тремя основными признаками:
- Повышение уровня триглицеридов (ТГ) в диапазоне 1,7–5,6 ммоль/л (150–500 мг/дл).
- Снижение уровня холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП), которое составляет меньше 1,0 ммоль/л (40 мг/дл) у мужчин и меньше 1,2 ммоль/л (45 мг/дл) у женщин. В случаях метаболического синдрома и сахарного диабета II типа эти показатели могут быть еще ниже.
- Наличие аномальных молекул липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) так называемых мелких плотных ЛПНП, которые могут обусловливать ускорение атеросклеротического процесса.
Основная причина развития атерогенной дислипидемии у людей с ожирением, метаболическим синдромом и сахарным диабетом II типа заключается в инсулинорезистентности. Это состояние, при котором нормальное количество инсулина в организме не может эффективно регулировать уровень глюкозы в плазме крови, что приводит к ряду метаболических нарушений, в том числе и к атерогенной дислипидемии.
Клиническая картина
Атерогенная дислипидемия часто не имеет выраженных симптомов, что делает ее диагностику особенно сложной без специализированных анализов. Это состояние может проявляться в сочетании с такими условиями, как избыточная масса тела, ожирение или сахарный диабет II типа, усугубляя риски для здоровья.
Диагноз устанавливается на основе лабораторных исследований, включая измерение уровней ТГ и ХС ЛПВП. Особое внимание уделяется уровню ХС ЛПВП, поскольку его снижение является ключевым индикатором риска сердечно-сосудистых заболеваний. При этом малые плотные ЛПНП обычно не определяются в рамках стандартной клинической практики, хотя они также могут сигнализировать о повышенных рисках.
Кроме того, если уровень холестерина ЛПНП умеренно повышен, это может указывать на наличие атерогенной дислипидемии. В случаях, когда этот уровень значительно повышен, используется термин «комбинированная или семейная гиперлипидемия», что указывает на более сложное и серьезное липидное нарушение.
Лечение
Общие принципы
В лечении дислипидемий важно придерживаться основных принципов, направленных на улучшение состояния пациента и минимизацию риска сердечно-сосудистых заболеваний:
- Целевой уровень ХС ЛПНП: одной из ключевых целей в лечении является достижение и поддержание оптимального уровня ХС ЛПНП. Этот показатель критически важен, так как высокий уровень ХС ЛПНП связан с повышенным риском развития атеросклероза.
- Рекомендации по ТГ и ХС ЛПВП: несмотря на отсутствие четких рекомендаций относительно целевых уровней ТГ и ХС ЛПВП из-за недостатка данных из клинических исследований, предложено стремиться к уровню ТГ ниже 1,7 ммоль/л (150 мг/дл). В случаях, когда уровень ТГ превышает 2,3 ммоль/л (200 мг/дл), особенно у пациентов с высоким риском, рекомендуется применение фармакотерапии.
- Нефармакологические методы лечения: основу терапии составляют нефармакологические методы, такие как соблюдение диеты, повышение физической активности и контроль массы тела. Эти подходы способствуют общему улучшению метаболизма липидов и могут значительно снизить уровень липидов в плазме крови, уменьшая таким образом потребность в медикаментозном лечении.
Соблюдение этих принципов помогает не только улучшить липидный профиль, но и общее состояние здоровья, предотвращая развитие или прогрессирование сердечно-сосудистых заболеваний.
Нефармакологическое лечение
Нефармакологическое лечение дислипидемий включает ряд мер, направленных на улучшение состояния обмена веществ и снижение уровня липидов в плазме крови.
Основные рекомендации следующие:
- Уменьшение массы тела: эффективно достигается через соблюдение специально подобранной диеты и повышение физической активности. Эти изменения помогают улучшить общее здоровье и снизить нагрузку на сердечно-сосудистую систему.
- Диетические рекомендации:
- уменьшение употребления углеводов, особенно простых сахаров, что способствует снижению уровня ТГ и повышению уровня ХС ЛПВП;
- диета для снижения уровня ХС ЛПНП при его значительном повышении, с акцентом на сокращении употребления насыщенных жиров.
- Повышение физической активности: регулярные физические упражнения улучшают метаболизм жиров и укрепляют сердечно-сосудистую систему.
- Замена насыщенных жиров ненасыщенными: это способствует улучшению профиля крови, уменьшению выраженности воспаления и снижению риска сердечных заболеваний.
- Прием полиненасыщенных жирных кислот ω-3 (обычно в форме рыбьего жира), доза 2–4 г/сут, особенно рекомендуется при высоких уровнях ТГ (≥5,6 ммоль/л или 500 мг/дл).
- Ограничение употребления алкоголя: снижает уровень ТГ, а при высоких его значениях рекомендуется полная абстиненция.
Применение этих мер в комплексе может значительно улучшить контроль над уровнями липидов в крови и снизить риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.
Фармакологическое лечение
Фармакологическое лечение дислипидемий включает применение ряда лекарственных средств, направленных на коррекцию нарушений липидного обмена:
- Статины: эти препараты являются основой терапии при повышенных уровнях ХС ЛПНП, а также ТГ и сниженном уровне ХС ЛПВП. Начало лечения статинами рекомендуется для снижения уровня ХС ЛПНП до целевого значения.
- Дополнение фибратами: после достижения целевого уровня ХС ЛПНП, если уровень ТГ остается выше 2,3 ммоль/л или ХС ЛПВП ниже 1,0 ммоль/л, может рассматриваться добавление фибрата к терапии. Однако важно отметить, что в масштабных исследованиях с участием пациентов с сахарным диабетом II типа выявлено, что сочетание фибратов со статинами не приводит к значительному снижению риска сердечно-сосудистых заболеваний. Это подчеркивает необходимость индивидуального подхода к выбору терапии и важность оценки всех потенциальных рисков и пользы от добавления фибратов к статинам.
Фибраты играют значительную роль в лечении дислипидемий, особенно когда уровень ТГ остается высоким даже при приеме статинов.
Рассмотрим основные моменты их применения
- Индикация для применения фибратов:
- при уровне ТГ ≥2,3 ммоль/л у пациента, уже принимающего статин, и если уровень ХС ЛПВП находится на целевом уровне;
- при уровне ТГ ≥5,6 ммоль/л начать лечение с фибратов для профилактики острого панкреатита, после чего, при необходимости, добавить статин.
- Противопоказания:
- не применять фенофибрат при сниженной скорости клубочковой фильтрации (СКФ <50 мл/мин/1,73 м²);
- печеночная недостаточность, желчнокаменная болезнь, период беременности и кормления грудью также являются противопоказаниями.
- Нежелательные эффекты:
- возможно повышение активности аланинаминотрансферазы (АлАТ) и аспартатаминотрансферазы (АсАТ) в плазме крови, риск миопатий, а также желудочно-кишечные расстройства, такие как диспепсия, боль в животе, диарея и метеоризм;
- в случае повышения АлАТ или АсАТ более чем в 3 раза выше верхней границы нормы необходимо прекратить прием фибрата.
- Особые указания:
- риск серьезных осложнений, особенно миопатий, возрастает при комбинированном применении фибратов и статинов. Предпочтительно выбирать фенофибрат из-за его относительно низкого риска осложнений;
- в случаях, когда комбинация с фенофибратом может обусловливать нежелательные эффекты статинов, такой комбинации следует избегать;
- не комбинировать гемфиброзил со статином из-за повышенного риска осложнений.
В случае любых симптомов мышечных нарушений у пациентов, принимающих фибраты, следует немедленно проверить уровень креатинфосфокиназы (КФК), и при значении более чем в 4 раза выше верхней границы нормы терапия должна быть прекращена. Эти меры предосторожности помогают минимизировать риски и улучшить исход лечения дислипидемий.
5. Никотиновая кислота и ее производные ранее применялись в качестве лекарственных средств для снижения уровня липидов в крови. Однако согласно последним рекомендациям Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology — ESC) и Европейского общества атеросклероза (European Atherosclerosis Society — EAS), применение никотиновой кислоты в качестве гиполипидемического средства больше не рекомендуется. Это решение основывается на данных, указывающих на недостаточную эффективность и возможные риски, связанные с ее применением.
К тому же в Европе эти препараты стали недоступными для применения в медицинской практике, что еще больше ограничивает их применение в лечении дислипидемий. Такие изменения в клинических рекомендациях подчеркивают важность постоянного пересмотра и обновления медицинских протоколов на основе актуальных научных данных для обеспечения безопасности и эффективности лечения пациентов.
Таким образом, при фармакологическом лечении необходимо учитывать индивидуальные особенности пациента, а также терапию согласовывать с его клиническим состоянием и рисками развития сердечно-сосудистых заболеваний.