Аспирация мекония — что это?

Синдром аспирации мекония — это неонатальный респираторный дистресс, который развивается у новорожденного в связи с наличием мекония в амниотической жидкости. Синдром аспирации мекония диагностируют на основании выявления признаков дыхательной недостаточности по данным физикального осмотра и характерной рентгенографической картины. При этом респираторные симптомы не могут быть отнесены к другой этиологии. Обычно данный синдром отмечают у детей, перенесших внутриутробную гипоксию. Это неотложное состояние, требующее интенсивной терапии.

Что такое меконий?

Меконий — это самый ранний стул новорожденного. Иногда новорожденные выделяют меконий во время родов, что приводит к появлению окрашенной меконием амниотической жидкости. Меконий содержит частицы сиаломукополисахарида, секрет желудочно-кишечного тракта, воду, билирубин и желчные кислоты.

Выделяют раннее и позднее появление мекония в амниотической жидкости. При раннем попадании мекония характерно излитие околоплодных вод с примесью мекония. Для позднего попадания характерно излитие светлых околоплодных вод и наличие примеси мекония в задних водах.

Примесь мекония в амниотической жидкости может являться признаком начавшейся гипоксии плода.

Амниотическая жидкость, окрашенная меконием, может быть жидкой или густой при обильном попадании в нее мекония.

Спектр проявлений, связанных с аспирацией мекония, широк: от легкого дистресса до тяжелой дыхательной недостаточности и различных осложнений. Синдром аспирации мекония может быть связан с опасными для жизни состояниями, в частности персистирующей легочной гипертензией новорожденных и синдромом утечки воздуха.

Этиология

Как происходит аспирация мекония?

Синдром аспирации мекония развивается из-за аспирации окрашенных меконием амниотических жидкостей. Окрашивание околоплодных вод меконием не всегда связано с развитием этого синдрома.

Более того, клинический синдром аспирации мекония развивается только у 1/3 новорожденных, у которых выявляется попадание мекония в трахею и бронхи.

Раннее отхождение мекония может быть связано со стрессом из-за гипоксии или инфекции. Гипоксия и другие формы внутриутробного стресса приводят к повышению перистальтики кишечника, расслаблению наружного анального сфинктера, отхождению мекония и попаданию его в амниотическую жидкость. При родах фиксируются зеленые воды из-за мекония.

В отличие от стула младенца, меконий у новорожденных темнее и гуще. Он образуется за счет накопления остатков клеток плода (кожи, желудочно-кишечного тракта, волос) и выделений.

Аспирация мекония приводит к обструкции дыхательных путей. Перемещение мекония в мелкие дыхательные пути происходит быстро, в течение около 1 ч после рождения ребенка. Меконий в легких вызывает воспалительные изменения и инактивирует сурфактант, что приводит к развитию респираторного дистресса.

Меконий в амниотической жидкости чаще выявляется у переношенных новорожденных. По оценкам экспертов, только у 2%–10% детей, рожденных через амниотическую жидкость, окрашенную меконием, развивается синдром аспирации мекония.

Выделяют несколько патофизиологических этапов развития синдрома аспирации мекония.

Прохождение мекония: обычно фетальная дефекация редко происходит между 20 и 34 нед беременности. Внутриутробное отхождение мекония чаще отмечается на сроке после 37 нед беременности. Это может быть связано с повышением перистальтики, расслаблением анального сфинктера и изменениями вагального и симпатического тонуса на фоне дистресса плода и гипоксии.

Аспирация: во время родов существует риск аспирации окрашенной меконием амниотической жидкости. Риск особенно повышен при гипоксии, которая может вызвать у плода учащенное дыхание.

Обструкция дыхательных путей: поскольку меконий густой, а дыхательные пути плода имеют небольшой диаметр, наличие мекония в дыхательных путях может вызвать обструкцию. Мекониевая пробка может вызвать полную обструкцию, приводящую к дистальному коллапсу и ателектазу легких. При развитии частичной обструкции возникает эффект шарового клапана с увеличением захвата воздуха. Так, при вдохе воздух обтекает препятствие и попадает в дистальные отделы дыхательных путей, а при выдохе меконий полностью перекрывает просвет бронха, не позволяя воздуху выйти и вызывая перерастяжение альвеол, формирование воздушных ловушек, эмфиземы. Это возможно, поскольку просвет мелких дыхательных путей увеличивается при вдохе и уменьшается при выдохе. Клапанная обструкция повышает риск развития синдромов утечки воздуха, в частности пневмоторакса.

Воспаление: воспалительные процессы при синдроме аспирации мекония обусловливают развитие химического пневмонита и респираторного дистресса. Отмечается повышение уровня матриксной металлопротеиназы-8, интерлейкина-6, интерлейкина-8, интерферона-гамма и фактора некроза опухоли-альфа. Меконий содержит соли желчных кислот, протеолитические ферменты, таким образом химическое воспаление (ожог легких меконием) создает условия для развития бактериальной инфекции.

Инактивация сурфактанта: воспаление и гидролиз могут изменять и инактивировать сурфактант, что приводит к повышению поверхностного натяжения и нарушению оксигенации.

Все эти процессы вызывают снижение альвеолярной вентиляции, являясь причиной развития несоответствия вентиляции и перфузии и, соответственно, гипоксии. Длительная гипоксемия вызывает сужение легочных сосудов, что, в свою очередь, повышает легочное сосудистое сопротивление. Повышенное легочное сопротивление может сопровождаться шунтированием справа налево. Легочная гипертензия приводит к нарушению функции правого, а затем и левого желудочков сердца — повышению фракции выброса, снижению преднагрузки.

Диагностика синдрома аспирации мекония

Синдром аспирации мекония: история болезни

• доношенный или переношенный новорожденный.
• Неонатальный респираторный дистресс, не объясненный иным образом.
• Окрашенная меконием амниотическая жидкость.

Признаки, выявляемые при физическом осмотре, которые могут сопутствовать синдрому аспирации мекония:

• признаки переношенности: первородная смазка, шелушение кожи, длинные ногти.
• Признаки респираторного дистресса при рождении: синусовая брадикардия, гипоксемия, цианоз и тахипноэ.
• Депрессия при рождении: вялый или неактивный ребенок.
• Окрашенная меконием амниотическая жидкость и пятна мекония на коже ребенка.

Синдром аспирации мекония: симптомы

Состояние депрессии при рождении, низкая оценка по шкале Апгар.

• Цианоз.
• Дыхательные нарушения могут выявляться сразу или через несколько часов после родов.
• Тахипноэ.
• Втяжение уступчивых мест грудной клетки, эпигастральной области.
• Раздувание крыльев носа.
• Мраморность кожных покровов.
• Снижение диуреза.
• Периферические отеки.

При аускультации выявляют:

• ослабленное или жесткое дыхание;
• большое количество проводных и крепитирующих хрипов;
• тоны сердца ослабленные;
• возможен систолический шум.

Дополнительные методы обследования

Рентгенограмма грудной клетки (могут быть выявлены линейные уплотнения с двух сторон, гиперинфляция, уплощение диафрагмы, ателектазы и пневмоторакс).

Газовый состав артериальной крови (гипоксемический, гиперкапнический и респираторный ацидоз).

Пульсоксиметрия.

Эхокардиография для оценки функции сердца, выявления легочной гипертензии, дисфункции правого желудочка и шунтирования справа налево на любом уровне сердца.

Посевы крови и из трахеи: диагностика сепсиса и пневмонии имеет решающее значение.

Аспирация мекония: протокол лечения

В случае окрашивания амниотической жидкости меконием рекомендуется стандартный неонатальный уход за младенцем и мониторинг признаков дистресса.

Лечение синдрома аспирации мекония преимущественно поддерживающее.

Рутинная санация трахеобронхиального дерева с помощью электроотсоса не рекомендуется, если при аспирации из ротоглотки новорожденного не получено мекония, у новорожденного не отмечаются признаки депрессии, не выслушиваются хрипы при дыхании, не фиксируется втяжение уступчивых мест грудной клетки при дыхании.

Кислородотерапия: дополнительный кислород показан для профилактики гипоксии тканей и повышения оксигенации, поскольку гипоксемия является важным триггером легочной вазоконстрикции.

Респираторная поддержка показана при рефрактерной гипоксемии, несмотря на проводимую кислородную терапию, повышенном респираторном дистрессе, легочной гипертензии новорожденных, при синдромах утечки воздуха. Показан постоянный мониторинг оксигенации.

В тяжелых случаях с рефрактерной гипоксемией показана экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) для кардиореспираторной поддержки.

Сурфактант: использование сурфактанта при синдроме аспирации мекония не является стандартом лечения. В то же время, учитывая патогенез заболевания, применение сурфактанта может быть рекомендовано.

Оксид азота: вдыхаемый оксид азота является легочным вазодилататором, применяется при легочной гипертензии новорожденных.

Инфузионная терапия: применяют солевые растворы, плазму крови, при сохранении артериальной гипотензии, несмотря на восполнение объема циркулирующей жидкости, применяют допамин.

Антибиотикотерапия — часто применяется эмпирическая антибиотикотерапия препаратами широкого спектра для профилактики пневмонии, учитывая повышенную вероятность ее развития. В дальнейшем проводится коррекция с учетом данных посевов крови и жидкости из трахеи.

Дифференциальная диагностика

• Острый респираторный дистресс-синдром.
• Транзиторное тахипноэ новорожденного (обычно проходит в течение 72 ч).
• Сепсис.
• Врожденный порок сердца (дефект межжелудочковой перегородки, дефект межпредсердной перегородки, комплекс Эйзенменгера и др.).

Аспирация мекония: прогноз

Риск летального исхода у новорожденных с синдромом аспирации мекония составляет от 1,2% до 20–30% в странах с низким экономическим развитием по данным исследования, проведенного в США.

Аспирация мекония: последствия

У части детей, перенесших синдром аспирации мекония, в дальнейшем выявляется бронхолегочная дисплазия и нарушения неврологического развития (вследствие интра- и перинатальной гипоксии).

Возможные осложнения синдрома аспирации мекония

• Синдромы утечки воздуха (пневмоторакс).
• Реактивное заболевание дыхательных путей.
• Нарушения нейроразвития.
• Легочная гипертензия.