Асептический остеонекроз — это крайняя стадия разнообразных нарушений кровоснабжения костей, которые могут иметь разнообразные причины. Это серьезное состояние, которое часто приводит к ухудшению качества жизни пациентов и при этом требуется специализированное лечение.

Одной из наиболее распространенных причин асептического остеонекроза являются травмы, особенно переломы проксимального отдела бедренной кости. Эти травмы могут привести к нарушению кровоснабжения кости и, в конечном итоге, к развитию остеонекроза.

Однако нетравматические причины также играют важную роль в возникновении асептического остеонекроза. Аутоиммунные болезни, такие как системная красная волчанка (СКВ), антифосфолипидный синдром и ревматоидный артрит (РА), могут вызывать нарушения кровоснабжения костей и обусловливать развитие остеонекроза.

Прием глюкокортикостероидов (ГК) также связан с повышенным риском развития асептического остеонекроза. Этот риск зависит от суточной дозы ГК, длительности глюкокортикоидной терапии и суммарной дозы препарата. Поэтому важно внимательно назначать и применять ГК, особенно внутрисуставно.

Алкоголизм также считается фактором риска для асептического остеонекроза, особенно при его сочетании с приемом ГК. Миелопролиферативные неоплазии, облучение, подагра, серповидноклеточная анемия, тромбофилии, кессонная болезнь и даже прием бисфосфонатов, особенно внутривенно и продолжительно, могут также повысить риск развития остеонекроза верхней и нижней челюсти.

Поэтому важно знать о различных причинах асептического остеонекроза и принимать меры для его предотвращения, а также своевременно обращаться за медицинской помощью при первых признаках этого состояния.

Идиопатический асептический некроз, также известный как асептический некроз головки бедренной кости у детей, представляет собой особый тип остеонекроза, который иногда называют болезнью Легг — Кальве — Пертеса (Legg — Calvé — Perthes).

Это состояние чаще всего поражает головку бедренной кости, но может также фиксироваться в мыщелках бедренной кости, головке плечевой кости, проксимальном отделе большеберцовой кости, таранной кости и костях запястья. Поражения могут быть одно- или двусторонними, но в случае головки бедренной кости двусторонние поражения фиксируются чаще.

Процесс развития этой патологии начинается с ишемии субхондральной части губчатой кости, что приводит к ее омертвению. Этот некроз оказывает негативное воздействие на суставную поверхность, вызывая ее деформацию и вторичные дегенеративные изменения в самом суставе.

Болезнь Легг — Кальве — Пертеса — это серьезное состояние, при котором требуются внимательное наблюдение и лечение, особенно у детей. Раннее выявление и вмешательство специалистов могут существенно улучшить прогноз и качество жизни пациентов с этой патологией.

Клиническая картина

Симптомы асептического некроза, особенно в случае поражения головки бедренной кости, могут быть довольно характерными и включают следующие проявления:

1. Местная боль: боль, связанная с некрозом головки бедренной кости, обычно локализуется в области паха и ягодицы. Она может иррадиировать к внутренней поверхности бедра и колена. Эта боль обычно усиливается при нагрузке на сустав во время ходьбы, но также может возникать в покое и ночью. Интересно, что болевой синдром иногда может появиться за много недель или даже месяцев до того, как на рентгеновских снимках станут видны признаки некроза. В долгосрочной перспективе эти болевые ощущения могут стать хроническими из-за дегенеративных изменений в суставе.
2. Краткосрочная утренняя скованность: у пациентов с асептическим некрозом отмечается краткосрочная утренняя скованность, которая продолжается менее 60 мин. Этот симптом может отличать некротические изменения от воспалительных процессов, например при ревматоидном артрите (где утренняя скованность обычно длится более 60 мин). Диапазон движений в суставе остается неограниченным до тех пор, пока не разовьется сужение суставной щели и не начнутся вторичные дегенеративные изменения.
3. Укорочение конечности и хромота: на поздних стадиях асептического некроза, если поражен тазобедренный или коленный сустав, могут развиться укорочение конечности и хромота. Это связано с дегенеративными изменениями и деформацией суставной поверхности, что приводит к нарушению нормальной анатомии сустава и функции нижней конечности.

Важно подчеркнуть, что раннее выявление и лечение асептического некроза могут значительно улучшить прогноз и предотвратить развитие серьезных осложнений. Поэтому при наличии подобных симптомов необходимо обратиться к врачу для диагностики и определения оптимального лечения.

Диагностика

Для правильного диагноза и лечения асептического некроза костей визуализационные исследования играют решающую роль. Особенно важно установить корректный диагноз на начальной стадии заболевания, так как в таких случаях возможно применение консервативного лечения.

На ранних этапах болезни рентгенография может выявить только легкую остеопению (снижение минеральной плотности кости), и в этом случае лучшим методом для точной диагностики является магнитно-резонансная томография (МРТ). По мере развития некроза в губчатой кости могут появляться очаги остеолизиса, что означает резорбцию омертвевшей костной ткани. В некоторых случаях могут отмечать отделение некротизированного фрагмента кости, называемого секвестром, а также остеосклеротическую перестройку.

Со временем, с развитием некротических изменений и деформацией суставной поверхности, состояние суставной щели становится хуже. Сужение суставной щели и неровности суставной поверхности могут быть видны на рентгенографии только на поздних стадиях болезни, когда уже развились вторичные дегенеративные изменения.

Поэтому точное и своевременное визуализационное диагностическое исследование играет ключевую роль в определении стадии асептического некроза и планировании лечения, что позволяет предотвратить серьезные осложнения и сохранить здоровье суставов.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика важна для определения точного диагноза и выбора наилучшего подхода к лечению. В контексте боли в области тазобедренного сустава необходимо различать следующие заболевания и синдромы:

1. Заболевания суставов: воспалительные процессы в суставах, такие как артриты, и дегенеративно-продуктивные изменения, как остеоартрит, могут вызывать боль в этой области. Дифференциация между ними важна для правильного лечения.
2. Заболевания костей: переломы, новообразования, инфекции и метаболические болезни, такие как остеопороз, также могут быть причиной боли в тазобедренном суставе. Исключение или подтверждение таких состояний важно для планирования лечения.
3. Компрессионные синдромы: компрессия периферических нервов может быть причиной боли в этой области. Это может включать синдромы, связанные со сдавливанием нервов в мягких тканях или костях.
4. Атеросклероз бедренных артерий: поражение бедренных артерий атеросклерозом может также привести к боли в тазобедренной области из-за нарушения кровоснабжения. Дифференциация между этим состоянием и другими причинами боли важна для определения оптимального лечения.

Комплексный подход к дифференциальной диагностике позволяет точно определить причину боли в тазобедренном суставе и разработать соответствующий план лечения для каждого конкретного случая.

Лечение

Лечение асептического некроза подразумевает различные стратегии в зависимости от стадии заболевания и его характеристик. Среди основных методов лечения выделяются консервативное и хирургическое вмешательство.

1. Консервативное лечение: этот метод включает меры по предотвращению западения суставной поверхности и развития вторичных дегенеративно-продуктивных изменений. При асептическом некрозе суставов, которые несут основную нагрузку, может быть рекомендована разгрузка сустава в течение 4–8 нед с использованием костылей или палки. Это помогает снизить нагрузку на пораженный сустав и предотвратить дальнейшие повреждения. Параллельно проводится анальгетическая терапия для уменьшения выраженности боли и улучшения качества жизни пациента.
2. Хирургическое лечение: на начальных стадиях асептического некроза, при условии сохраненной ширины суставной щели, может быть попытка замедлить прогрессирование изменений. Самым эффективным методом является удаление некротизированного фрагмента кости, что снижает внутрикостное давление и способствует остановке процесса. Иногда также проводится пересадка фрагмента губчатой кости с сосудами и, иногда, лечение суставной болезни при ее наличии. Эти меры могут оказаться эффективными.

В случае запущенных стадий асептического некроза, когда развивается значительное сужение суставной щели, может потребоваться имплантация эндопротеза сустава. Это особенно актуально для тазобедренного и коленного суставов.

Выбор метода лечения зависит от множества факторов, включая стадию болезни, характер поражения и состояние пациента. Решение о лечении всегда принимается врачом на основе комплексной оценки ситуации и желаний пациента.