О заболевании Артериальная гипертензия у беременных
Гипертензивные расстройства в период беременности, такие как хроническая гипертензия, преэклампсия/эклампсия, гестационная гипертензия, HELLP-синдром — синдром гемолиза, повышенный уровень печеночных ферментов и низкий — тромбоцитов, осложняют течение 5–10% беременностей.
Преэклампсия усугубляет 2–8% всех беременностей в мире. В США уровень преэклампсии повысился на 25% за период 1987–2004 гг. Заболеваемость артериальной гипертензией возросла из-за изменений в демографических характеристиках матерей (например увеличения возраста женщины при рождении 1-го ребенка и массы тела до периода беременности). Однако количество случаев эклампсии уменьшилось благодаря улучшению дородового ухода и более широкому использованию антенатальных методов лечения, контролю уровня артериального давления, а также своевременным родам путем их индукции или кесарева сечения.
Артериальная гипертензия у беременных: этиология
Состояния, которые снижают маточно-плацентарный кровоток, обусловливают развитие сосудистой недостаточности, включая ранее существовавшую артериальную гипертензию, заболеваний почек, сахарного диабета, обструктивного апноэ во сне, тромбофилии и аутоиммунных заболеваний. Уже имеющаяся артериальная гипертензия до преэклампсии приводит к повышению риска развития артериальной гипертензии во время беременности и ее прогрессированию. Этот риск повышен у женщин:
- с преэклампсией в анамнезе;
- с HELLP-синдромом в анамнезе;
- с многоплодной беременностью;
- с индексом массы тела (ИМТ) >30;
- с аутоиммунными заболеваниями;
- в возрасте >35 лет;
- при рождении 1-го ребенка;
- у которых мама или сестра имели гестационную гипертензию в анамнезе.
Артериальная гипертензия у беременных: патофизиология
Патофизиология артериальной гипертензии в период беременности до конца не изучена. Текущие исследования показывают, что неправильная дифференцировка трофобласта во время эндотелиальной инвазии связана с аномальной регуляцией продукции цитокинов, молекул адгезии, молекул главного комплекса гистосовместимости и металлопротеиназ и играет ключевую роль в развитии гестационной гипертензии. Аномальная регуляция и выработка этих молекул приводят к аномальному развитию и ремоделированию спиральных артерий в глубоких тканях миометрия. Это обусловливает плацентарную гипоперфузию и ишемию. Более поздние исследования отмечают, что антиангиогенные факторы, выделяемые плацентарной тканью, вызывают системную эндотелиальную дисфункцию, которая может спровоцировать развитие системной гипертензии.
Гипоперфузию органов вследствие эндотелиальной дисфункции чаще всего выявляют в глазах, легких, печени, почках и периферических сосудах. По оценкам экспертов, этиология артериальной гипертензии у беременных является многофакторной.
Артериальная гипертензия у беременных: классификация
Артериальную гипертензию, предшествовавшую беременности (хроническая артериальная гипертензия у беременных), разделяют на:
- первичную артериальную гипертензию, или гипертоническую болезнь;
- вторичную артериальную гипертензию.
Артериальная гипертензия, обусловленная беременностью:
- гестационная гипертензия.
Преэклампсия/эклампсия:
- преэклампсия, которая развилась на фоне диагностированной до беременности артериальной гипертензии, называется сочетанной преэклампсией.
Артериальная гипертензия у беременных: диагностика
Артериальная гипертензия у беременных: симптомы и физикальное обследование:
- повышение уровня систолического артериального давления >140 мм рт.ст. и/или диастолического артериального давления >90 мм рт.ст.;
- у женщин с преэклампсией часто отмечают периферические отеки;
- при значительном повышении уровня артериального давления у женщин с преэклампсией могут выявлять церебральные симптомы (непрекращающаяся/сильная головная боль, изменение психического статуса), зрительные симптомы (скотомы, светобоязнь, нечеткость зрения или временная слепота/дефект поля зрения), отек легких (одышка или хрипы при осмотре), почечная недостаточность (задержка выведения жидкости, вызывающая периферические отеки) или печеночная недостаточность (боль в правом подреберье);
- при HELLP-синдроме общее недомогание и боль в правом подреберье идентифицируют в почти 90% случаев;
- тошнота/рвота.
Хроническую артериальную гипертензию диагностируют в соответствии с рекомендациями Американского колледжа кардиологов/Американской ассоциации сердца (American College of Cardiology/American Heart Association — ACC/AHA) и Американского колледжа акушеров и гинекологов (American College of Obstetricians and Gynecologists — ACOG) при систолическом артериальном давлении >140 мм рт.ст. или диастолическом артериальном давлении >90 мм рт.ст. при измерении в кабинете врача в двух отдельных случаях с интервалом не менее 4 ч на сроке до 20 нед беременности.
Термин «гестационная гипертензия» определяют в соответствии с рекомендациями ACOG как артериальное давление, превышающее или равное систолическому — 140 мм рт.ст. или диастолическому — 90 мм рт.ст. в двух отдельных случаях с интервалом не менее 4 ч после 20 нед беременности, при условии, что ранее уровень артериального давления был нормальным.
У пациентки с систолическим артериальным давлением >160 мм рт.ст. или диастолическим >110 мм рт.ст. может подтвердиться наличие гестационной гипертензии, если у нее будет выявлен аналогичный уровень артериального давления через короткий промежуток времени. Это необходимо для обеспечения своевременного антигипертензивного лечения.
Как указано выше, клинические симптомы обычно фиксируют только тогда, когда артериальное давление >160/110 мм рт.ст., они могут указывать на повреждение органов-мишеней.
Согласно рекомендациям ACOG, преэклампсия — это соответствие вышеуказанным критериям артериальной гипертензии с экскрецией белка с мочой ≥300 мг в течение 24 ч или соотношением белок/креатинин более или равным 0,3. Индикаторную полоску для мочи можно использовать, если другие методы недоступны, а протеинурия в таком случае определяется как показатель белка не менее 1+.
Преэклампсия также может быть диагностирована при отсутствии протеинурии, если у пациентки впервые выявлена артериальная гипертензия с тромбоцитопенией (уровень тромбоцитов <100 000 ×109/л, почечная недостаточность (повышение уровня креатинина в плазме крови в 2 раза от исходного или уровень креатина в плазме крови >1,1 мг/дл), отек легких, нарушение функции печени (повышение уровня аспартатаминотрансферазы (АсАТ) и аланинаминотрансферазы (АлАТ) более чем в 2 раза выше верхнего предела нормы) или впервые возникшая головная боль, не поддающаяся лечению, без альтернативной причины.
Преэклампсия может сочетаться с хронической артериальной гипертензией или прогрессировать по мере развития заболевания. Сочетанную преэклампсию выявляют при наличии диагностированной до беременности артериальной гипертензии и следующих признаков:
- протеинурии (300 и более мг/сут во второй половине беременности);
- прогрессирования артериальной гипертензии и снижения эффективности ранее эффективной антигипертензивной терапии;
- появления генерализированных отеков, непроходящей головной боли, нарушений зрения, боли в эпигастрии, гиперрефлексии, олигурии.
Эклампсию отмечают у пациенток с преэклампсией, у которых развиваются генерализованные тонико-клонические судороги (обычно во время родов и в течение до 72 ч после родов) вторично по отношению к преэклампсии.
Эклампсию идентифицируют у около 2–3% женщин с тяжелыми проявлениями преэклампсии, не получающих противосудорожную профилактику. У около 0,6% женщин с преэклампсией без симптомов тяжелой степени интенсивности развивается эклампсия.
Осложнения развиваются у 70% женщин с эклампсическими судорогами.
HELLP-синдром представляет собой тяжелую форму преэклампсии, его выявляют при наличии следующих критериев: гемолиза, повышения активности печеночных ферментов (АЛТ, АСТ) и тромбоцитопении.
Критерии ACOG-диагностики HELLP-синдрома:
- гемолиз (уровень ЛДГ >600 МЕ/л);
- поражение печени (уровень АЛТ и/или АСТ в плазме крови в 2 раза выше верхнего предела нормы);
- тромбоцитопения <100 000×109/л.
Артериальная гипертензия у беременных: лечение и профилактика
Профилактика ацетилсалициловой кислотой в дозе 81 мг/сут в период 12–28 нед и до родов показана при наличии 1 фактора высокого риска или 2 или более факторов умеренного риска развития преэклампсии.
Факторы высокого риска включают:
- преэклампсию в анамнезе;
- хроническую артериальную гипертензию;
- сахарный диабет I или II типа;
- заболевание почек;
- аутоиммунные заболевания, особенно системную красную волчанку или антифосфолипидный синдром;
- многоплодную беременность.
Факторы умеренного риска следующие:
- первая беременность;
- интервал между беременностями >10 лет;
- ИМТ >30;
- низкий социально-экономический статус;
- принадлежность к негроидной расе;
- семейный анамнез: преэклампсия у родственников 1-й степени родства;
- возраст матери >35 лет на момент родов;
- задержка внутриутробного развития плода;
- предшествующий неблагоприятный исход беременности.
Лечение гестационной и хронической артериальной гипертензии в период беременности всегда рекомендовано при повышении уровня артериального давления >160/110 мм рт.ст., и такой уровень сохраняется с интервалом не менее 15 мин.
По рекомендациям ACOG показанием к лечению хронической артериальной гипертензии является уровень артериального давления 140/90 мм рт.ст. и выше. В то же время, ACOG не считает эффективным лечение антигипертензивными препаратами при умеренном давлении, если беременная не принимала лекарственные средства для лечения прегестационной гипертензии (хронической гипертензии) до начала беременности.
Чем лечить артериальную гипертензию у беременных?
Антигипертензивные препараты, допустимые и противопоказанные для лечения в период беременности, представлены в Таблице. Терапия 1-й линии включает:
- лабеталол;
- гидралазин;
- нифедипин.
Можно продолжать прием тиазидных диуретиков, если их применяли для лечения хронической артериальной гипертензии до периода беременности.
Гидралазин и клонидин ранее применяли при определенных показаниях, но на сегодня их уже не назначают при длительной терапии гестационной или хронической гипертензии.
Ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина, антагонисты минералокортикоидных рецепторов и нитропруссид натрия проявляют тератогенное действие, поэтому они противопоказаны при беременности.
Цель лечения — достижение уровня артериального давления 140–150/90–100 мм рт.ст.
Если у пациентки отмечают преэклампсию с тяжелыми проявлениями, профилактика приступов магнием показана до момента родов.
Можно ли вылечить артериальную гипертензию у беременных? В большинстве случаев при развитии артериальной гипертензии в период беременности уровень артериального давления нормализуется после родов. В то же время у женщин, у которых выявили повышение уровня артериального давления в период беременности, существует риск развития артериальной гипертензии после родов.
При сроке гестации от 24 0/7 нед до 33 6/7 нед и необходимости досрочных родов из-за преэклампсии, эклампсии или по другим причинам, показана антенатальная стероидная терапия для ускорения созревания легких плода.
Пациенткам с диагностированной хронической гипертензией, гестационной гипертензией или преэклампсией, рекомендован усиленный мониторинг, включающий регулярный контроль артериального давления, нестрессовый тест плода, оценку индекса околоплодных вод и лабораторные исследования.
Отклонения от нормы при любом из этих обследований могут указывать на необходимость досрочных родов.
Окончательным лечением гестационной гипертензии, преэклампсии и эклампсии являются роды, после которых последствия данных состояний у матери обычно быстро проходят.
При принятии решения о необходимости преждевременных родов необходимо сопоставить развитие/зрелость плода с потенциальным риском возникновения артериальной гипертензии/преэклампсии для матери.
Клинические рекомендации ACOG по плановым срокам родов различают в зависимости от диагноза.
Роды показаны уже при постановке диагноза, после 34+0/7 нед расчетного срока беременности у пациенток с преэклампсией с тяжелыми проявлениями или ургентно при нестабильном состоянии матери или плода.
У пациентки с гестационной гипертензией или преэклампсией без тяжелых симптомов роды могут быть отложены до 37+0/7 нед беременности.
Индукцию родовой деятельности у пациенток с хронической гипертензией рекомендовано осуществлять с 38 0/7 по 39 6/7 нед беременности.
Применение допускается | Применение противопоказано |
При осложнении преэклампсии отеком легких — нитроглицерин внутривенно. |
|
Артериальная гипертензия у беременных: дифференциальная диагностика
- Антифосфолипидный синдром;
- коарктация аорты;
- синдром Кушинга;
- гломерулонефрит;
- эклампсия;
- пузырный занос;
- синдром Конна;
- гипертиреоз.
Артериальная гипертензия у беременных: осложнения
- Эклампсические судороги;
- внутричерепное кровоизлияние (инсульт);
- отек легких;
- почечная недостаточность;
- полиорганная недостаточность;
- синдром диссиминированного внутрисосудистого свертывания;
- коагулопатия;
- гемолиз;
- травма;
- тромбоцитопения;
- задержка внутриутробного развития;
- недоношенность;
- маловодие;
- отслойка плаценты;
- нарушение плацентарного/пуповинного кровотока;
- развитие хронической артериальной гипертензии и другой сердечно-сосудистой патологии после родов;
- развитие метаболических, гормональных нарушений и ожирения у матери после родов;
- летальный исход (матери и/или плода).
Профилактика артериальной гипертензии у беременных
На сегодня не существует единого эффективного способа профилактики развития артериальной гипертензии во время беременности, однако эксперты для снижения риска рекомендуют:
- физически активный образ жизни;
- рациональное питание;
- контроль массы тела;
- регулярное наблюдение у гинеколога;
- регулярный контроль артериального давления в домашних условиях;
- избегать употребления алкоголя;
- исключить курение;
- устранить употребление излишнего количества продуктов питания с высоким содержанием сахара;
- минимизировать стрессы;
- нормализовать режим дня и ночной сон.