О заболевании Аортальный стеноз
Аортальный стеноз является распространенным клапанным заболеванием, ведущим к обструкции оттока крови из левого желудочка сердца в аорту.
Аортальный стеноз чаще диагностируется у лиц пожилого возраста.
Аортальный стеноз: этиология
- Врожденные аномалии развития аортального клапана (одностворчатый/двустворчатый аортальный клапан) — врожденный аортальный стеноз;
- кальцифицирующие поражения аортального клапана — приобретенный аортальный стеноз;
- ревматические заболевания — приобретенный аортальный стеноз.
Аортальный стеноз у детей обычно развивается вследствие врожденной патологии развития. Врожденный аортальный стеноз может быть связан с аномалиями клапана или сужением устья аорты.
Двустворчатый аортальный клапан является наиболее частой причиной аортального стеноза у пациентов в возрасте младше 70 лет в странах с высоким экономическим развитием. Приобретенный порок аортального клапана вследствие перенесенного ревматизма является наиболее распространенной причиной аортального порока в развивающихся странах. Другие причины аортального стеноза включают алкаптонурию, системную красную волчанку, охроноз, лучевое поражение, гомозиготную липопротеинемию II типа и метаболические заболевания, такие как болезнь Фабри. Также в исследованиях показано, что нарушения минерального обмена, например при терминальной стадии почечной недостаточности, приводят к кальцификации аортального клапана. Кальцифицирующий склероз диагностируется у 1–2% пациентов в возрасте 65 лет и младше и 29% у пациентов в возрасте 65 лет и старше. Тяжелый аортальный стеноз диагностируется у 2–9% пациентов в возрасте старше 75 лет.
Обструкция оттока из левого желудочка (ЛЖ) может возникать выше или ниже клапана — надклапанный и подклапанный стеноз соответственно. При гипертрофической кардиомиопатии может развиваться динамический подклапанный стеноз.
Аортальный стеноз: нарушения гемодинамики
Обструкция левого желудочка (ЛЖ) вследствие стеноза клапана способствует повышению систолического давления в ЛЖ, снижению давления в аорте и повышению конечно-диастолического давления в ЛЖ. Повышенная постнагрузка, помимо объемной перегрузки ЛЖ, приводит к увеличению массы ЛЖ (гипертрофии миокарда ЛЖ), что в конечном итоге приводит к дисфункции и недостаточности ЛЖ. При этом возрастает потребность миокарда в кислороде.
Прогноз при аортальном стенозе
Как быстро прогрессирует аортальный стеноз?
Для оценки прогрессирования стеноза и состояния сердечной мышцы пациентам с аортальным стенозом рекомендуется регулярно проходить эхокардиоскопию (эхоКС):
- при легкой степени аортального стеноза — 1 раз в 3 года;
- при умеренном стенозе — 1 раз в 1–2 года;
- при тяжелом аортальном стенозе — 1 раз в 6–12 мес, а также в случае развития симптомов.
Скорость прогрессирования аортального стеноза значительно варьирует.
Факторами риска более быстрого развития гемодинамических нарушений при аортальном стенозе являются:
- пожилой возраст;
- тяжелая кальцификация створок;
- артериальная гипертензия;
- ожирение;
- курение;
- гиперлипидемия;
- почечная недостаточность;
- метаболический синдром;
- повышенный уровень циркулирующего липопротеина А;
- повышенная активность липопротеина-А.
Допплеровская скорость потока крови в аорте является самым сильным предиктором прогрессирования симптомов у бессимптомных пациентов.
По оценкам экспертов, средняя выживаемость без проведения протезирования аортального клапана у пациентов с тяжелым симптомным аортальным стенозом составляет 1–3 года после появления симптомов.
Обычно симптомы сердечной недостаточности развиваются постепенно, после длительного бессимптомного латентного периода около 10–20 лет. В тяжелых случаях развиваются легочная венозная гипертензия и отек легких.
Аортальный стеноз: симптомы
- Одышка при физической нагрузке;
- повышенная утомляемость;
- боль в груди (как правило, характер боли как при стенокардии);
- потеря сознания (обморок);
- пароксизмальная ночная одышка;
- ортопноэ.
Какой характер боли при аортальном стенозе?
Болевой синдром при аортальном стенозе, как правило, имеет стенокардитический характер. Стенокардия у больных с аортальным стенозом развивается в результате сочетания потребности в повышенном поступлении кислорода в гипертрофированный миокард и снижении доставки кислорода вследствие чрезмерной компрессии коронарных сосудов.
Обмороки развиваются вследствие снижения церебральной перфузии, что связано со снижением артериального давления во время нагрузки из-за системной вазодилатации и неадекватного увеличения сердечного выброса, связанного со стенозом. Также при тяжелом аортальном стенозе развивается нарушение функционирования барорецепторного механизма.
К внесердечным симптомам аортального стеноза относятся желудочно-кишечные кровотечения и симптомы развития церебральной эмболии (ишемического инсульта). Желудочно-кишечное кровотечение отмечают у пациентов с тяжелым аортальным стенозом, оно часто связано с ангиодисплазией или другими сосудистыми мальформациями.
Церебральная эмболия обычно является следствием образования микротромбов на утолщенных двустворчатых клапанах.
Также у пациентов с пороком аортального клапана повышен риск развития инфекционного эндокардита, особенно с двустворчатым аортальным клапаном.
Аортальный стеноз: диагностика
Для диагностики аортального стеноза следует детально изучить историю болезни пациента, включая жалобы и анамнез, провести физикальное обследование и ряд дополнительных методов обследования.
При осмотре при пальпации можно выявить подъем сонной артерии, медленно нарастающий, позднопиковый и низкоамплитудный пульс на сонной артерии, pulsus parvus et tardus.
Аортальный стеноз: аускультация
Какой шум выслушивается при аортальном стенозе?
- При аускультации второй тон сердца может быть нерасщепленным и выслушиваться как единый тон на вдохе. Возможно парадоксальное расщепление второго тона сердца.
- Грубый систолический шум с максимумом над аортой. Срединный систолический шум изгнания лучше всего выслушивается во втором межреберье справа с иррадиацией в правую сторону шеи.
- Феномен Галлавардина — иррадиация высокочастотных компонентов шума к верхушке; при этом низкочастотный компонент шума лучше выслушивается справа и над грудиной.
- Смягчение систолического шума при развитии снижения систолической функции ЛЖ и снижении ударного объема.
Аортальный стеноз: дополнительные методы обследования
- ЭхоКС остается стандартным методом обследования при аортальном стенозе. На основе данных эхоКС проводится стратификация пациентов для хирургического вмешательства. ЭхоКС позволяет визуализировать анатомию клапана и тяжесть его кальцификации, а также получить прямую визуализацию области устья аорты. Кроме того, с помощью эхоКС проводится оценка систолической функции ЛЖ и риска развития легочной гипертензии.
- Тесты с физической нагрузкой (велоэргометрия, тредмил-тест) показаны для выявления симптомов и признаков стенокардии у бессимптомных пациентов с аортальным стенозом. При этом они противопоказаны пациентам с симптомным аортальным стенозом.
- Компьютерная томография (КТ) показана пациентам с кальцифицирующим поражением аортального клапана.
- Магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца проводится для оценки массы, объема и функции ЛЖ при невозможности получить эти данные посредством эхоКС.
Аортальный стеноз: степени
Признаки | 1-я степень (легкая) | 2-я степень (умеренная) | 3-я степень (тяжелая) |
Скорость кровотока, м/с | Менее 3,0 | 3,0–4,0 | Более 4,0 |
Средний градиент, мм. рт. ст. | Менее 25 | 25–40 | Более 40 |
Площадь отверстия аортального клапана, см2 | Более 1,5 | 1,0–1,5 | Менее 1,0 |
Аортальный стеноз: рекомендации
Медикаментозное лечение
В исследованиях показано, что медикаментозная терапия существенно не влияет на прогрессирование заболевания при аортальном стенозе.
Пациентам с аортальным стенозом и сердечной недостаточностью показаны диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, сартаны. Доза подбирается так, чтобы избежать артериальной гипотензии. Дигоксин при аортальном стенозе показан пациентам с сердечной недостаточностью.
Какие препараты противопоказаны при аортальном стенозе?
Блокаторы бета-адренорецепторов противопоказаны при площади аортального отверстия менее 0,8 см2.
Пациентам с аортальным стенозом показаны коррекция атеросклеротических факторов риска и медикаментозная терапия для поддержания синусного ритма.
Основа терапии аортального стеноза — протезирование аортального клапана.
Баллонная аортальная вальвулопластика способствует улучшению гемодинамических показателей и качества жизни пациентов. В то же время при проведении баллонной аортальной вальвулопластики отмечается высокий риск рестеноза в среднем через 6–12 мес после проведения вмешательства.
Протезирование аортального клапана рекомендуется взрослым с симптоматическим аортальным стенозом, даже при незначительной выраженности симптомов.
Протезирование аортального клапана также рекомендуется бессимптомным пациентам с тяжелым аортальным стенозом с фракцией выброса ЛЖ (ФВ ЛЖ) менее 50%, пациентам, которым проводились аортокоронарное шунтирование (АКШ) или любая другая форма операции на сердце, с положительными нагрузочными тестами (тредмил-тест). Показания к проведению хирургического вмешательства следует обсудить с пациентом, чтобы он мог дать информированное согласие.
Протезирование аортального клапана может быть хирургическим или транскатетерным.
После протезирования у пациентов уменьшается выраженность таких симптомов, как одышка при физической нагрузке и стенокардия, повышается толерантность к физической нагрузке. Также выявляют повышение фракции выброса (ФВ) ЛЖ.
Пожилой возраст не следует считать противопоказанием к операции.
Транскатетерное протезирование чаще всего проводится трансфеморальным доступом и является более безопасным по сравнению с хирургическим у пациентов с высоким, а также промежуточным риском развития осложнений.
Показания к протезированию аортального клапана определяются с учетом симптомов, ФВ ЛЖ, степени стеноза и других параметров. При выборе типа вмешательства учитывают клинические характеристики больного (возраст, ожидаемую продолжительность жизни после проведения оперативного вмешательства, общее состояние здоровья больного), анатомические особенности, относительные риски хирургического протезирования и транскатетерной имплантации клапана, техническую и анатомическую возможность проведения транскатетерной имплантации клапана, опыт кардиохирурга и информированное согласие пациента. Обычно механические протезы рекомендуются при отсутствии противопоказаний к проведению длительной антикоагулянтной терапии. В то же время биологические протезы рекомендуются при невозможности длительного проведения антикоагулянтной терапии (например массивных кровотечениях в анамнезе). Также биологические протезы рекомендованы при проведении операции по поводу тромбоза механического клапана на фоне длительной антикоагулянтной терапии.
Клиническая оценка, проведение эхоКС рекомендуются пациентам с протезированными клапанами ежегодно, а также в случае появления новых симптомов.
Тромбопрофилактика пациентам с механическими протезами клапанов проводится с применением антагонистов витамина К (варфарин). Пациентам с биологическим протезом аортального клапана, установленным более 3 мес назад, и сопутствующей фибрилляцией предсердий могут быть рекомендованы как антагонисты витамина К, так и новые оральные антикоагулянты (НОАК — прямые ингибиторы фактора Ха: ривароксабан, апиксабан, эдоксабан).
Также после проведения протезирования аортального клапана показана антибиотикотерапия для профилактики развития инфекционного эндокардита.
Дифференциальная диагностика
Большинство симптомов при аортальном стенозе сходны с симптомами других заболеваний, поэтому необходимо проводить дифференциальную диагностику с:
- ишемической болезнью сердца, в том числе стенокардией;
- гипертрофической кардиомиопатией;
- заболеваниями легких.
Аортальный стеноз: осложнения
Чем опасен аортальный стеноз? При аортальном стенозе возможно развитие следующих осложнений:
- внезапная сердечная смерть;
- сердечная недостаточность — одно из наиболее частых осложнений аортального стеноза;
- систолическая дисфункция ЛЖ;
- гипертрофия ЛЖ;
- диастолическая дисфункция (развивается вторично по отношению к гипертрофии и фиброзу и часто сохраняется даже после протезирования аортального клапана);
- легочная гипертензия вследствие хронического повышения диастолического давления наполнения ЛЖ;
- нарушения проводимости по проводящей системе сердца;
- повышенный риск инфекционного эндокардита, особенно у пациентов с двустворчатым аортальным клапаном;
- повышенный риск кровотечений, особенно желудочно-кишечного кровотечения, из-за приобретенного синдрома фон Виллебранда;
- тромбоэмболические осложнения.
Беременность при аортальном стенозе
Женщинам с аортальным стенозом необходимо проконсультироваться с кардиологом и, при наличии показаний, — с кардиохирургом перед планированием беременности. При наличии показаний коррекция аортального стеноза должна быть выполнена до наступления беременности.