Анкилозирующий спондилит, или болезнь Бехтерева — системное воспалительное заболевание с хроническим непрерывно прогрессирующим течением, при котором патологические изменения затрагивают не только позвоночник, но и окружающие его ткани, крестцово-подвздошные сочленения, суставы туловища и конечностей, внутренние органы. Воспалительный процесс характеризуется постепенным сращением межпозвоночных суставов и окостенением связок, окружающих позвоночник, что вызывает ограничение его подвижности.

Распространенность анкилозирующего спондилита значительно варьирует в зависимости от региона: его диагностируют у 0,1–1,8% взрослого населения. Заболевание имеет возрастные особенности: воспалительному процессу больше всего подвержены лица молодого возраста в интервале 20–30 лет, при этом каких-либо существенных гендерных различий в частоте возникновения патологии не зафиксировано.

Клиническая картина анкилозирующего спондилита отличается разнообразием симптомов, что значительно затрудняет своевременную диагностику. В связи с этим установление диагноза происходит в среднем через 7–10 лет после появления первых признаков болезни. С течением времени патологические изменения вызывают устойчивую утрату трудоспособности и инвалидизацию.

Этиопатогенез

Этиология и патогенез анкилозирующего спондилита до конца не установлены, но в последние годы в медицинских базах данных, например PubMed, Cochrane Library, значительно увеличилось количество результатов исследований, направленных на изучение причин, механизмов развития этого заболевания и поиска новых подходов к его лечению.

Генетические факторы признаны ключевыми в развитии анкилозирующего спондилита. Семейные случаи заболевания указывали на возможную наследственную предрасположенность еще до идентификации конкретных генов и их аллелей. В последующем открытый в 1973 г. аллель главного комплекса гистосовместимости HLA-B27 подтвердил теорию о генетическом факторе. Аллель — это одна из двух или более альтернативных форм гена, которая расположена в определенном локусе на гомологичных хромосомах и определяющая альтернативные варианты какого-либо признака. Каждый ген в диплоидном организме представлен двумя аллелями — один унаследован от матери, другой от отца. Они могут кодировать различные версии белка или изменять уровень экспрессии гена, что вызывает разные варианты проявления признака. Если оба аллеля одного гена идентичны, такой организм называется гомозиготным по этому гену, если аллели разные — гетерозиготным. Некоторые аллели являются доминантными, другие — рецессивными в проявлении признака.

Наличие аллеля HLA-B27 у человека:

• существенно повышает риск развития заболевания;
• влияет на время манифестации (патология проявляется в более молодом возрасте);
• коррелирует с вероятностью возникновения острого переднего увеита как осложнения анкилозирующего спондилита.

Полученные данные некоторых исследований позволяют предположить, что в этиологии и патогенезе анкилозирующего спондилита определенную роль играют аутоиммунные процессы, напоминающие таковые при ревматоидном артрите. У пациентов, которые являются носителями аллеля HLA-B27, отмечаются изменения в популяциях Т-клеток, секретирующих провоспалительные и противовоспалительные цитокины. В результате чего происходит повышение секреции фактора некроза опухоли α, γ-интерферона, интерлейкина-10 и др.

В начале 1973 г. была выдвинута гипотеза об этиологической связи изменений в эндокринной системе и развития анкилозирующего спондилита. Действительно, у пациентов обоего пола наблюдались различия в концентрации гормонов (тестостерон, лютеинизирующий гормон, эстрадиол и дегидроэпиандростерон сульфат) по сравнению со здоровыми людьми. Низкие уровни половых гормонов, особенно дегидроэпиандростерона сульфата, приводили к потере костной массы, усугубляя течение заболевания и повышая риск развития осложнений.

В качестве триггерных факторов рассматриваются некоторые патогенные микроорганизмы, наибольшее патогенетическое значение из которых имеют следующие:

• Klebsiella pneumoniae — некоторые антигенные компоненты бактерии структурно схожи с генетической последовательностью аллеля HLA-B27 в организме человека (так называемая молекулярная мимикрия). Они стимулируют синтез цитокинов Т-лимфоцитами, запуская иммунный ответ, направленный, в том числе, против одного или нескольких собственных пептидов;
• Chlamydia trachomatis — бактерия рода Chlamydia также может стать причиной перекрестных иммунных реакций. В результате образуется большое количество антител, которые способны связываться не только с бактериальными антигенами, но и с молекулами HLA-комплекса, экспрессируемыми на поверхности иммунных клеток, хондроцитов, фибробластов. В результате высвобождается большое количество цитокинов, белков комплемента, протеиназ и других медиаторов воспаления. Их длительное персистирование вызывает повреждение тканей и развитие характерных клинических проявлений заболевания.

В основе патогенеза анкилозирующего спондилита лежат два последовательных процесса:

• воспаление;
• формирование костных разрастаний.

При анкилозирующем спондилите первоначально поражаются энтезисы позвоночного столба — области, где связки, сухожилия и суставные капсулы прикрепляются к костной ткани. Постоянный воспалительный процесс вызывает деструктивные изменения в межпозвонковых дисках, нарушая их целостность и функции. Кроме того, воспаление создает благоприятные условия для развития остеопролиферативных процессов — разрастания избыточной костной ткани.

Классификация

Для практического использования наиболее оптимальный вариант — клиническая классификация анкилозирующего спондилита (табл. 1).

Клиническая картина

Наиболее характерным признаком анкилозирующего спондилита является болевой синдром, возникающий вследствие поражения связочного аппарата позвоночника. Боль имеет следующие особенности:

• в дебюте заболевания болевой синдром часто имеет рецидивирующий характер, повторяясь через различные промежутки времени. Обычно интервал между окончанием одного обострения и началом следующего не превышает 6 мес. По мере прогрессирования патологического процесса боль приобретает хронический характер, то есть ее продолжительность составляет 3 и более мес без каких-либо периодов ремиссии;
• постепенное, медленное нарастание интенсивности боли в спине. Этот процесс отмечается в течение нескольких недель или даже месяцев, при этом усиление боли происходит исподволь, незаметно для пациента. Зачастую больные не могут четко указать момент, когда впервые появились болевые ощущения в спине, и затрудняются назвать провоцирующие факторы, после воздействия которых возникают субъективные симптомы. Такой характер развития боли при анкилозирующем спондилите существенно отличается от острых болевых приступов, вызванных травмами или другими внезапными причинами, когда пациент может точно указать момент появления симптоматики и предпосылки;
• после длительных периодов отдыха, когда пациент ведет малоподвижный образ жизни, отмечается значительное усиление болевых ощущений и скованности в области позвоночника и крупных суставов. Напротив, физическая активность (специальные упражнения или повседневная двигательная нагрузка) положительно влияет на интенсивность боли и степень скованности при анкилозирующем спондилите. Движение способствует улучшению кровоснабжения тканей, уменьшению отеков и воспалительных инфильтратов, что облегчает болевые ощущения;
• прием нестероидных противовоспалительных препаратов в суточной дозировке также способствует уменьшению выраженности боли, дискомфорта и скованности. Однако для достижения терапевтического эффекта требуется определенное время, обычно 24–48 ч после приема препарата;
• усиление болевого синдрома в ночные часы — зачастую пациенты просыпаются вследствие боли, пик которой приходится на вторую половину ночи или раннее утро. Они вынуждены вставать с постели посреди ночи, чтобы немного подвигаться и временно облегчить болевые ощущения. Определенные позы или выполнение несложных упражнений способствуют уменьшению выраженности симптоматики. Кроме того, во время ночных пробуждений пациенты нередко прибегают к приему нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), чтобы быстрее купировать болевой синдром и облегчить свое состояние.

При поражении крестцово-подвздошных сочленений пациенты жалуются на боль в области ягодиц. На начальных этапах она возникает попеременно, то с одной, то с другой стороны таза, периодически усиливаясь и ослабевая. Однако со временем, по мере прогрессирования воспалительных изменений, болевые ощущения в ягодицах приобретают устойчивый, постоянный характер и становятся двусторонними. Также возможно распространение боли по задней поверхности бедра, имитирующей поражение корешков спинномозговых нервов. Однако при проведении неврологического обследования отсутствуют признаки радикулопатии.

Воспаление суставов обычно имеет моно- или олигоартикулярный характер. В большинстве случаев артрит при этом заболевании локализуется в сочленениях нижних конечностей с асимметричным вовлечением (воспалительные изменения проявляются только с одной стороны тела), что отличает его от других ревматических заболеваний, при которых артрит имеет более генерализованный, симметричный характер с вовлечением множества суставов на обеих конечностях.

Анкилозирующий спондилит — это системное заболевание, поэтому, помимо поражения опорно-двигательного аппарата, в патологический процесс могут вовлекаться другие органы и системы организма:

• сосудистая оболочка глаза — заболевание имеет форму острого переднего увеита. Он может стать причиной различных нарушений зрения, вплоть до полной его потери;
• кожа — развивается хроническое аутоиммунное поражение (псориаз);
• пищеварительный тракт — воспалительные заболевания кишечника сопровождаются диареей, болью в животе, уменьшением массы тела и другими симптомами;
• сердечно-сосудистая система — воспаления стенки аорты и нарушения проводимости сердца.

Диагностика

В установлении диагноза используют физикальные, лабораторные и инструментальные методы исследования (табл. 2).

Лечение

Современная концепция лечения анкилозирующего спондилита (болезни Бехтерева) базируется на подходе «Treat to target» — применение противовоспалительной терапии сразу после установления диагноза с целью максимально быстрого купирования активности патологического процесса.

Основная задача при лечении анкилозирующего спондилита — достижение устойчивой ремиссии заболевания с полным отсутствием каких-либо проявлений воспалительного процесса или максимально возможное снижение его активности. При ее реализации обеспечиваются:

• сохранение приемлемого качества жизни больного;
• возможность самообслуживания;
• ведение относительно полноценного образа жизни;
• поддержание трудоспособности при наличии соответствующих условий труда.

После того, как желаемые результаты лечения были достигнуты, требуется непрерывный мониторинг состояния пациента с регулярными объективными исследованиями. Это необходимо для своевременного выявления любых признаков ухудшения состояния и принятия соответствующих мер по коррекции проводимой терапии.

Подход к лечению пациентов с анкилозирующим спондилитом должен быть строго индивидуализированным и учитывать:

• клиническую картину;
• тяжесть имеющихся симптомов;
• эффективность проводимой терапии;
• наличие факторов, указывающих на неблагоприятный прогноз дальнейшего течения болезни (молодой возраст манифестации, высокая воспалительная активность, определенные генетические маркеры и др.);
• пол, возраст;
• сопутствующие заболевания;
• психосоциальные факторы (образ жизни, профессия, семейное положение и др).

Общие рекомендации

Пациентам с анкилозирующим спондилитом рекомендуется:

• соблюдение гипосенсибилизирующей диеты, которая предполагает исключение из рациона высокоаллергенных продуктов и потенциальных пищевых раздражителей. Кроме того, диета должна включать потребление достаточного количества овощей, свежих фруктов, богатых антиоксидантами и витаминами, рыбы (источник полезных жирных кислот);
• спать на животе на жесткой постели или ортопедическом матрасе без использования подушки, что позволяет сохранять физиологические изгибы позвоночника и предотвращать его чрезмерную иммобилизацию в ночное время;
• сидеть на стуле с высокой спинкой для поддержания правильной осанки;
• избегать длительного пребывания в фиксированной позе, вызывающей возникновение мышечного спазма и болевого синдрома.

Фармакотерапия

Согласно международным и отечественным протоколам ведения пациентов с анкилозирующим спондилитом НПВП считаются средствами первого выбора и играют ключевую роль в базисной терапии этого хронического заболевания. Основной целью назначения НПВП является купирование боли — одного из наиболее тяжелых и изнуряющих симптомов патологии. Как правило, при правильном подборе препарата и его дозы удается достичь значительного облегчения болевых ощущений в течение первых 2 нед лечения. Однако в некоторых случаях может потребоваться более продолжительный период терапии для определения оптимальной дозы НПВП, обеспечивающей максимальный обезболивающий эффект.

Пациентам с быстрым прогрессированием клинических симптомов, высокой вероятностью развития осложнений показан непрерывный курс терапии НПВП. В случае достижения устойчивой клинической, лабораторной и инструментальной ремиссии анкилозирующего спондилита допустимо рассмотреть вопрос о снижении суточной дозы или даже полной отмене НПВП.

НПВП оказывают влияние не только на активность воспалительного процесса, но и замедляют процессы окостенения соединительной ткани, в том числе образования синдесмофитов. Таким образом, длительный прием НПВП может замедлять прогрессирование анкилозирования и сковывания подвижности позвоночника.

Выбор НПВП у пациентов без сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы не ограничен. У лиц с высоким риском кардиоваскулярной патологии рекомендуют:

• ибупрофен в суточной дозе не более 1200 мг;
• напроксен по 500 мг 2 р/сут;
• целекоксиб по 200 мг 2 р/сут;
• кетопрофен по 200–300 мг до 3 р/сут.

Пульс-терапия глюкокортикоидами оказывает выраженное положительное воздействие на все основные проявления заболевания, включая продолжительность утренней скованности, интенсивность болевого синдрома и другие симптомы. Согласно данным исследований, парентеральное введение метилпреднизолона в течение 3 дней с суммарной дозой до 1500 мг значительно улучшает клиническую картину. Улучшение состояния пациентов сохраняется в течение периода от 2 нед до 1 года после завершения пульс-терапии. Это позволяет существенно повысить качество жизни, снизить потребность в приеме других лекарственных средств, включая НПВП.

Распространение патологического процесса за пределы позвоночного столба является показанием к применению лекарственных средств из группы цитостатиков. Препарат выбора — сульфасалазин. Рекомендованная суточная доза составляет на менее 2000 мг. Если сульфасалазин плохо переносится пациентом или не оказывает ожидаемого эффекта, выбирают другой базисный препарат — метотрексат. Рекомендуемая недельная доза составляет не менее 15 мг.

Наиболее современное направление фармакотерапии — генно-инженерные биологические препараты:

• ингибиторы ФНО-α — адалимумаб вводят подкожно по 40 мг 1 раз с интервалом 2 нед;
• ИЛ-17А — секукинумаб по 150 мг 1 раз в неделю на протяжении 3 нед, затем, начиная с 4-й недели интервал между введениями увеличивают до 1 мес. Препарат вводят подкожно.

Препараты обладают высокоселективным механизмом действия и направлены на блокирование конкретных звеньев иммунопатогенеза анкилозирующего спондилита. Благодаря этому они оказывают выраженное противовоспалительное и иммуномодулирующее действие, позволяя эффективно контролировать активность заболевания.

Применение биологических препаратов для лечения анкилозирующего спондилита в период беременности противопоказано из соображений безопасности для здоровья будущей матери и ребенка.

Кинезиотерапия

В рекомендациях организации Assessment of Spondyloarthritis international Society, специализирующейся на изучении спондилоартритов, среди немедикаментозных методов лечения анкилозирующего спондилита центральное место занимает кинезиотерапия (специальные упражнения и различные виды физической активности).

Лечебная физкультура является обязательным компонентом терапии. Ее назначают вне зависимости от выраженности имеющегося воспалительного процесса и интенсивности болевого синдрома. Режим проведения занятий лечебной гимнастикой и набор выполняемых упражнений подбираются строго индивидуально с учетом:

• клинического статуса;
• стадии анкилозирующего спондилита;
• возраста пациента;
• общего состояния.

Основными целями занятий лечебной физкультурой являются:

• сохранение правильной физиологической осанки пациента;
• обеспечение достаточной амплитуды движений во всех отделах позвоночного столба; снижение напряжения и спастичности паравертебральных мышц;
• формирование мышечного корсета путем выполнения специальных упражнений для укрепления мышц спины, бедер, ягодичных мышц;
• улучшение дыхательной функции грудной клетки за счет дыхательных упражнений и тренировки диафрагмы;
• профилактика развития деформаций позвоночника и грудной клетки;
• частичная компенсация уже имеющихся деформаций при их наличии.

Несмотря на важность кинезиотерапии в комплексной терапии заболеваний опорно-двигательного аппарата, регулярно занимаются лечебной гимнастикой лишь 18–41% пациентов, остальные — игнорируют рекомендации врачей или не придерживаются их в должной мере.

Одними из полезных видов физической активности являются посещение бассейна и занятия специальными упражнениями в воде. Водная среда создает благоприятные условия для разгрузки позвоночника и суставов, улучшения подвижности и укрепления мышечного корсета без чрезмерной нагрузки на опорно-двигательный аппарат.

Кинезиотерапия анкилозирующего спондилита включает йогу — оздоровительную практику, объединяющую комплекс специальных физических упражнений, дыхательные техники и методы медитации. К положительным эффектам йоги относятся:

• увеличение объема движений в позвоночнике и суставах;
• снижение риска формирования анкилозов и контрактур;
• дыхательные упражнения помогают снизить уровень стресса и тревожности, улучшают качество сна, повышают работоспособность;
• медитативные техники способствуют достижению психоэмоциональной гармонии и преодолению депрессивных состояний, часто сопровождающих хронические заболевания.

Дополнительные методы немедикаментозного лечения

К дополнительным методам терапии относятся:

• лечебные ванны — широкое распространение получило использование радоновых ванн с различной концентрацией радона. Они оказывают обезболивающее и успокаивающее действие, улучшают нервно-мышечную проводимость и передачу нервных импульсов к мышцам, способствуют коррекции вегетативных нарушений, связанных с дисфункцией вегетативной нервной системы;
• УВЧ-терапия — под влиянием электромагнитного поля происходит улучшение функциональных возможностей опорно-двигательной системы в целом, уменьшение выраженности болевого синдрома в области суставов, снижение мышечной скованности и ригидности, подавление активности воспалительного процесса в пораженных сочленениях и окружающих мягких тканях;
• оксигенобаротерапия — позволяет восполнить дефицит кислорода в соединительных тканях организма путем создания особых условий повышенного атмосферного давления и обогащения вдыхаемой смеси кислородом. Этот подход способствует нормализации метаболических процессов на клеточном уровне, улучшая общее состояние пациента, потенцируя эффективность медикаментозного лечения;
• массаж — способствует активизации кровообращения и лимфооттока в области позвоночного столба. Под воздействием специальных массажных техник происходит расширение кровеносных сосудов и усиление притока крови к тканям и органам, расположенным вдоль позвоночника. Это, в свою очередь, обеспечивает более эффективное снабжение клеток кислородом и питательными веществами, способствует выведению избытка межклеточной жидкости, продуктов жизнедеятельности. Кроме того, расслабляются мышечные волокна, что облегчает болевой синдром;
• криотерапия — механизм обезболивающего действия низких температур многогранен и основан на сложной цепочке физиологических реакций организма. Первоначально происходит возбуждение кожных рецепторов под воздействием холода, однако вскоре этот процесс сменяется угнетением и частичным параличом нервных окончаний с резким снижением проводимости нервной ткани. Помимо непосредственного влияния на проводящие пути, криотерапия также оказывает противовоспалительное действие и улучшает сосудистый тонус;
• электрофорез — введение различных лекарственных веществ через кожные покровы с помощью постоянного электрического тока. Наиболее часто в терапии применяют электрофорез с использованием хлористого кальция, новокаина и др. Благодаря воздействию постоянного электрического тока, терапевтическая концентрация активного вещества в тканях достигается при значительно более низких дозах по сравнению с другими способами введения;
• лазеротерапия — метод основан на использовании когерентного монохроматического излучения в видимом или инфракрасном диапазоне электромагнитного спектра. Он способен стимулировать процессы регенерации и репарации поврежденных тканей. Излучение запускает каскад реакций, активирующих синтез белков и других биологически активных молекул, необходимых для роста и восстановления поврежденных структур;
• ультразвуковая терапия — усиливает микроциркуляцию крови и лимфооттока в пораженных тканях, стимулирует развитие коллатеральных путей кровоснабжения, активирует фагоцитоз (процесс поглощения и переваривания чужеродных частиц и патогенных микроорганизмов специализированными клетками иммунной системы), стимулирует тучные клетки, участвующие в развитии воспалительной реакции. В терапии анкилозирующего спондилита большое значение имеет выраженное обезболивающее и миорелаксирующее действие ультразвука.

Осложнения

Основные осложнения болезни Бехтерева:

• вторичный системный амилоидоз — осложнение, при котором белки-амилоиды откладываются в различных органах и тканях организма, нарушая их функции. Развивается вследствие длительного хронического воспалительного процесса;
• системный остеопороз — значительное снижение плотности костной ткани, повышающее риск патологических переломов не только в позвоночнике, но и в других отделах скелета;
• аортальный порок сердца — поражение клапанов аорты (чаще аортальная регургитация), обусловленное хроническим воспалением и фиброзными изменениями в области фиброзного кольца клапана;
• нарушения сердечного ритма — могут быть связаны с прогрессирующим фиброзом миокарда и поражением проводящей системы сердца;
• перелом синдесмофита — перелом костных разрастаний, образующихся в местах прикрепления связок к телам позвонков;
• подвывих в атланто-аксиальном суставе, в том числе со сдавлением спинного мозга и нестабильностью шейного отдела позвоночника вследствие тяжелого поражения этой анатомической области;
• обездвиживание и ограничение подвижности периферических суставов, особенно крупных (тазобедренных, коленных и др.);
• выраженный изгиб позвоночника в шейно-грудном отделе с ограничением подвижности.

Профилактика

На сегодня специфические методы первичной профилактики анкилозирующего спондилита, направленные на предотвращение возникновения данного заболевания, не разработаны. Тем не менее всем пациентам рекомендуют избегать факторов, которые потенциально могут спровоцировать обострение болезни и усугубить ее течение. К таким факторам риска относятся:

• перенесенные интеркуррентные инфекционные заболевания;
• стрессовые ситуации;
• травмы позвоночника и суставов.

Особое внимание следует уделить отказу от курения, которое не только является фактором риска прогрессирования анкилозирующего спондилита, но и снижает эффективность терапии ингибиторами ФНО-α, а также повышает смертность (в том числе от сердечно-сосудистых заболеваний) на фоне хронического воспалительного процесса.

Для определения вероятности возникновения анкилозирующего спондилита у будущих детей родителям с воспалительными заболеваниями опорно-двигательного аппарата рекомендуется медико-генетическое консультирование.

Прогноз

Прогноз при этом заболевании условно-неблагоприятный: у пациента отсутствуют возможности для полного выздоровления и устранения причины развития патологического процесса. Своевременно начатое и адекватно подобранное лечение способно лишь замедлить темпы прогрессирования болезни, предотвратить или отсрочить развитие осложнений и тем самым повысить качество жизни пациента. Однако терапевтические меры не устраняют первопричину возникновения заболевания на фундаментальном уровне. По мере хронизации воспалительного процесса пациент постепенно утрачивает свою трудоспособность вследствие нарастающих функциональных нарушений.