Анкилоглоссия

Содержание

Анкилоглоссия — это врожденная аномалия развития, характеризующаяся ограничением подвижности языка вследствие патологического укорочения его уздечки — соединительнотканной складки, находящейся на нижней поверхности органа.

Формирование языка

Закладка и формирование структур ротовой полости начинается в ранний внутриутробный период и состоит из нескольких последовательных этапов:

• начальный этап — приходится на 4–5 нед беременности. В данный временной промежуток в задней части первичной ротовой полости эмбриона формируется непарный бугорок — элемент, из которого в дальнейшем развивается дорсальная часть (спинка) языка;
• на 5–6 нед внутриутробного развития в непарный бугорок прорастает подъязычный нерв (XII пара черепно-мозговых нервов). Сам бугорок удлиняется и выпячивается в латеральном направлении;
• 6–7 нед характеризуется дифференцировкой миобластов с последующим формированием скелетных мышц языка и разрастанием подъязычного нерва, который обеспечивает иннервацию мышц;
• 7–8 нед развития — орган меняет свое положение с вертикального на горизонтальное. Также отмечается тесное срастание подбородочно-язычной мышцы с телом органа. Параллельно идет активное развитие окружающих структур ротовой полости, в частности происходит укрепление соединительнотканного остова;
• 9–10 нед — язык окончательно устанавливается в горизонтальном положении, подбородочно-язычная мышца оттягивает его вперед и вниз. Из эпителиальных клеток ротовой полости формируется уздечка;
• 10–11 нед — завершающий этап, во время которого происходит:
  • окончательная репозиция органа в переднюю часть ротовой полости;
  • развитие соединительнотканных структур уздечки;
  • апоптоз эпителиальных клеток примитивной уздечки, сформированной ранее.

Нарушение процесса регрессии примитивной уздечки — основная причина развития анкилоглоссии.

Функции уздечки языка

Уздечка обеспечивает нормальное функционирование всей ротовой полости. Ее функции:

• оптимальная стабилизация языка в ротовой полости — создает баланс между необходимой фиксацией и сохранением достаточной подвижности органа;
• обеспечение координированных движений языка во время речи — необходима для правильной артикуляции: она позволяет совершать точные и быстрые движения, необходимые для произношения различных звуков;
• участие в акте глотания — обеспечивает правильное позиционирование языка при глотательном рефлексе для эффективного продвижения пищевого комка;
• участие в процессе жевания — помогает языку эффективно перемещать пищу в ротовой полости, обеспечивая ее равномерное распределение между зубами для качественного пережевывания. Уздечка регулирует амплитуду боковых движений органа, что позволяет собирать пищевые частицы со всех участков ротовой полости;
• участие в акте сосания у младенцев во время грудного вскармливания — обеспечивает правильное положение языка при формировании вакуума в полости рта, что необходимо для эффективного сосания;
• формирование правильного прикуса — в период роста и развития ребенка нормальное функционирование уздечки необходимо для формирования правильной формы неба и расположения зубов;
• защитная функция — уздечка действует как своего рода естественный ограничитель амплитуды движений языка, защищая его от повреждений при жевании.

Варианты прикрепления уздечки

В нормальном состоянии точки прикрепления уздечки:

• верхняя — находится на расстоянии 1–1,5 см от верхушки;
• нижняя — находится на дне полости рта по срединной линии позади подъязычных сосочков.

Такая локализация обеспечивает достаточную свободу движений передней части языка, необходимой для артикуляции, глотания, формирования пищевого комка.

При анкилоглоссии фиксируются:

• существенные отклонения от нормального нахождения точек прикрепления;
• избыточная выраженность соединительнотканного тяжа уздечки.

Основные варианты аномального прикрепления уздечки:

• верхняя точка — верхушка, нижняя — участок дна ротовой полости перед подъязычными сосочками. Такая локализация существенно ограничивает подвижность органа, особенно его способность к подъему и выдвижению вперед;
• верхняя точка — верхушка, нижняя — альвеолярный отросток. Наиболее неблагоприятный вариант патологии, так как создает дополнительные механические препятствия для движений и сопровождается нарушением формирования прикуса.

Важно отметить, что степень выраженности функциональных нарушений не всегда прямо коррелирует с анатомическими особенностями прикрепления уздечки. В некоторых случаях даже незначительные отклонения от нормального места нахождения точек прикрепления вызывают существенные функциональные нарушения, в то время как в других случаях более выраженные анатомические изменения частично компенсируются за счет адаптационных механизмов организма.

Эпидемиология

Согласно эпидемиологическим данным, опубликованным в 2002 г. в журнале «Otolaryngology — Head and Neck Surgery», в детской популяции зафиксирован разброс распространенности анкилоглоссии в интервале 0,02–4,4%. По результатам более современного метаанализа 2021 г., частота патологии составила 8% среди детей в возрасте 1 года. Анкилоглоссию чаще диагностируют у лиц мужского пола, хотя механизмы, лежащие в основе гендерного распределения, остаются не до конца изученными.

Отмечается тенденция к повышению частоты выявления анкилоглоссии. Например, в период 2003–2012 гг. в США зафиксировано 4-кратное повышение частоты установления диагноза короткой уздечки языка. Такая тенденция может быть связана:

• с возросшим вниманием медицинского сообщества к вопросам грудного вскармливания и стремлением обеспечить его успешное осуществление;
• с реальным увеличением количества аномалий развития органов ротовой полости.

Классификация

Существует несколько классификаций анкилоглоссии у пациентов разных возрастных групп. В педиатрической практике часто используют классификацию Л.А. Котлова (табл. 1). Автор выделяет 4 класса патологии. Ключевой классификационный критерий — длина «свободной» части языка, которая измеряется, как расстояние между его кончиком и местом прикрепления уздечки. В норме данный показатель составляет ≥16 мм. При этом обеспечивается полная свобода движений языка во всех направлениях, отсутствуют функциональные ограничения.

Стоит отметить, что данная классификация имеет определенные ограничения, так как основывается исключительно на метрических показателях без учета функциональной мобильности языка. Клиническая практика свидетельствует, что ограничение подвижности может развиваться даже в случаях, когда длина его свободной части составляет >16 мм.

Универсальная клиническая классификация, предложенная в 2020 г., используется в различных возрастных группах. В ней учитываются не абсолютные показатели, а степень подвижности (элевации) языка и функциональное состояние мышечного аппарата (табл. 2). Методология исследования: пациент полностью открывает рот и пытается дотянуться кончиком языка до неба. Об отсутствии анкилоглоссии свидетельствует полноценная элевация, достигающая 100% (полная функциональная состоятельность органа).

Клиническая картина

Основные клинические симптомы анкилоглоссии у детей в неонатальный и грудной периоды:

• разомкнутое положение губ;
• дыхание преимущественно через рот;
• деформация языка — боковые части приподнимаются вверх, по средней линии формируется заметное углубление;
• значительное ограничение подвижности центральной части;
• внешний вид кончика языка — часто приобретает характерную форму «сердечка» вследствие его раздвоения;
• негативное влияние анкилоглоссии на кормление грудью — когда сосок оказывается во рту младенца, язык совершает выталкивающие движения, либо происходит соскальзывание с соска вследствие невозможности правильного захвата. Даже при наличии движений языка вверх и вниз полноценное сосание не происходит, поскольку невозможно создать необходимый вакуум в полости рта. Вместо правильного сосательного движения дети часто прибегают к альтернативным способам получения молока: пожевывают или кусают грудь деснами и губами. При осмотре можно заметить изменения состояния губ ребенка (затвердение, пузыри, белый налет);
• громкие причмокивающие, щелкающие звуки во время кормления;
• увеличение продолжительности кормления — дети часто засыпают у груди, не получив достаточного количества молока;
• подтекание молока во время кормления — свидетельствует о неэффективном сосании;
• недостаточное увеличение массы тела;
• колики, повышенное газообразование и срыгивание — результат нарушения грудного вскармливания.

Признаки анкилоглоссии, характерные для различных возрастных групп:

• период 6–9 мес жизни ребенка — заметное отставание в росте фронтального отдела нижней челюсти, что напрямую связано с наличием избыточных соединительнотканных и мышечных элементов в структуре уздечки. Они создают механическое препятствие для нормального роста и развития нижнечелюстной кости в переднем отделе;
• 5–6 лет — анкилоглоссия проявляется речевыми расстройствами: становятся очевидными нарушения звукопроизношения, которые существенно влияют на развитие речи ребенка и его коммуникативные способности;
• более старшие возрастные группы — стоматологическая патология:
  • аномальное расположение передних зубов на нижней челюсти (является прямым следствием нарушенного развития челюстно-лицевых структур в раннем возрасте);
  • различные виды нарушений прикуса;
  • кровоточивость десен — возникает как при выполнении гигиенических процедур (чистке зубов), так и во время приема пищи.

Диагностика анкилоглоссии

Диагностический алгоритм включает:

• сбор анамнеза, жалоб — у родителей новорожденных и грудных детей важно собрать информацию о характере вскармливания, наличии трудностей при кормлении, особенностях увеличения массы тела. У детей старшего возраста и взрослых с анкилоглоссией акцент смещается на проблемы с речью, приемом пищи, социальной адаптацией;
• визуальный осмотр — положение языка в состоянии покоя, его форма, симметричность, наличие видимых деформаций, внешний вид уздечки (длина, толщина, точки крепления);
• пальпаторное исследование — при пальпации врач оценивает эластичность уздечки, ее натяжение, наличие уплотнений или спаек, тонус мышц языка и его подвижность в различных направлениях;
• стандартизированные методики (например Assessment Tool for Lingual Frenulum Function — ATLFF) — комплексный инструмент морфологической и функциональной оценки уздечки языка. Тест содержит 12 параметров, которые оцениваются по балльной системе. Интерпретация результатов:
  • сумма баллов за внешний вид составляет ≥8, а за функцию ≥11 — функция уздечки считается нормальной;
  • сумма баллов за внешний вид составляет <8, а при функции <11 рекомендуется хирургическая коррекция;
  • при промежуточных значениях решение принимается индивидуально с учетом клинической картины;
• фотодокументирование — позволяет отслеживать динамику состояния и сравнивать результаты до и после лечения. Фотографии должны быть сделаны в стандартных проекциях для обеспечения объективности оценки;
• консультация узких специалистов — в процессе диагностики может понадобиться экспертное мнение педиатра, стоматолога, логопеда, оториноларинголога.

Лечение анкилоглоссии

Основные направления лечения анкилоглоссии:

• консервативное (растягивание);
• хирургическое.

В современных исследованиях отмечается, что рутинное выполнение операций по рассечению короткой уздечки языка у всех детей с анкилоглоссией не является обоснованным, поскольку патология не всегда сопровождается функциональными нарушениями. В частности, многие дети с укороченной уздечкой успешно справляются с грудным вскармливанием без каких-либо затруднений.

В период новорожденности основным критерием для принятия решения о хирургическом вмешательстве служит объективно подтвержденная трудность при грудном вскармливании, которая сохраняется даже после консультации и коррекции техники кормления квалифицированным специалистом по кормлению грудью. По мере взросления ребенка возможны дополнительные показания к хирургической коррекции короткой уздечки языка, связанные с формированием зубочелюстной системы. В ортодонтии наиболее частым осложнением анкилоглоссии является нарушение прикуса с разворотом центральных резцов нижней челюсти в язычную сторону. В таких случаях ключевая роль в определении необходимости и своевременности хирургического вмешательства принадлежит врачу-ортодонту, который оценивает влияние укороченной уздечки на формирование прикуса и развитие зубочелюстной системы в целом.

Растягивание короткой уздечки языка с помощью упражнений

Растягивание короткой уздечки языка — длительный процесс, предполагающий значительное терпение и систематический подход. Эффективность метода напрямую зависит от регулярности выполнения специальных упражнений, при этом крайне важно постепенно увеличивать как продолжительность занятий, так и количество повторений каждого упражнения. Консервативную терапию следует начинать в раннем возрасте, поскольку ткани обладают бóльшей эластичностью и пластичностью. Наилучшие результаты от растягивания уздечки языка отмечаются у детей в возрастной группе младше 5 лет.

Стоит заметить, что метод целесообразно использовать при умеренном укорочении уздечки. В случаях значительного укорочения некоторые специалисты предостерегают от применения растягивающих упражнений, так как возможны нежелательные последствия (например провисание слизистой оболочки ротовой полости).

Консервативный метод лечения менее травматичный с психологической точки зрения и не вызывает такого стресса у ребенка, как операция. Однако он предполагает более значительные временные затраты и усилия родителей.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение анкилоглоссии включает 3 основных метода оперативного вмешательства:

• френулотомия — поперечное рассечение уздечки с последующим ушиванием в продольном направлении. Такая техника наложения швов позволяет значительно повысить подвижность языка и предотвратить повторное формирование укороченной уздечки в процессе заживления. Френулотомию чаще всего применяют у детей раннего возраста или при незначительном укорочении уздечки;
• френулоэктомия — более радикальный метод хирургической коррекции анкилоглоссии, который используется как в педиатрической практике, так и у взрослых пациентов. В ходе операции производится:
  • полное иссечение уздечки в области между передними резцами;
  • отслаивание слизистой оболочки, прилегающей к линии разреза;
  • ушивание с использованием рассасывающегося шовного материала;
• френулопластика — особенность данной операции заключается в использовании пластической техники перемещения тканей, что позволяет не только повысить подвижность языка, но и добиться оптимального эстетического результата.

Хирургические вмешательства независимо от типа выполняются под местной анестезией. Заживление раны происходит в течение 7–10 дней, после чего необходим курс миогимнастики для предотвращения формирования грубых рубцов и обеспечения максимальной подвижности языка.

Лазеротерапия

Для проведения лазерной коррекции патологии применяют различные типы стоматологических лазеров (неодимовый (Nd:YAG), диодный, углекислотный (CO₂), эрбиевый). Среди преимуществ метода можно выделить:

• возможность проведения процедуры вне операционного блока;
• минимальное развитие послеоперационного отека;
• меньшее травмирующее воздействие на окружающие ткани по сравнению с традиционной хирургической операцией;
• снижение вероятности послеоперационного рубцевания.

Послеоперационные осложнения

В историях болезней пациентов с анкилоглоссией отмечались следующие послеоперационные осложнения:

• кровотечения (как во время самой операции, так и в ранний послеоперационный период);
• избыточное формирование соединительной ткани в области хирургического вмешательства. В некоторых случаях рубцевание было даже более выраженным, чем исходное укорочение уздечки;
• рубцовая тугоподвижность языка;
• варикозное расширение вен дна полости рта в отдаленный послеоперационный период — причина дискомфорта при приеме пищи, разговоре. Кроме того, расширенные вены более подвержены травматизации, что повышает риск кровотечений при механическом повреждении слизистой оболочки дна полости рта.

Профилактика

В период внутриутробного развития профилактические мероприятия включают:

• наблюдение течения беременности;
• выявление потенциальных генетических факторов риска.

В неонатальный период:

• тщательный осмотр новорожденного с обязательной оценкой состояния уздечки языка;
• организация грудного вскармливания с анализом его эффективности.

У детей раннего возраста — регулярные осмотры стоматолога и логопеда. Специалисты оценивают развитие речи ребенка, подвижность языка и его способность выполнять различные артикуляционные движения. При выявлении ограничений подвижности важно своевременно начать выполнение специальных упражнений для растяжения уздечки.

Значительную роль в профилактике осложнений анкилоглоссии играет информирование родителей о признаках патологии, возможных проблемах с кормлением и развитием речи. Родителям необходимо демонстрировать правильную технику выполнения упражнений для повышения подвижности языка и объяснять важность их регулярного выполнения.

Профилактика также включает мониторинг развития зубочелюстной системы ребенка. При необходимости могут быть рекомендованы превентивные ортодонтические мероприятия для предотвращения развития аномалий прикуса.

Важным аспектом профилактики является поддержание оптимальной гигиены полости рта. При наличии короткой уздечки затрудняется естественное очищение некоторых участков этой полости, что повышает риск развития кариеса и заболеваний пародонта. Необходимо обучать родителей и детей правильной технике чистки зубов с учетом особенностей строения уздечки языка.

Поддержание стабильного психологического состояния — одно из важных направлений профилактических мероприятий. Важно создавать поддерживающую среду, которая помогает ребенку справляться с возможными трудностями в общении и социальной адаптации, связанными с нарушением речи.

Прогноз

При диагностике анкилоглоссии в неонатальный период и своевременно проведенной коррекции прогноз благоприятный. В этом возрасте ткани обладают высокой пластичностью и способностью к регенерации, что обеспечивает хорошие результаты как консервативного, так и хирургического лечения. Успешная коррекция у детей раннего возраста позволяет избежать проблем с грудным вскармливанием и предотвратить нарушения речевого развития.

У детей дошкольного возраста прогноз также остается достаточно благоприятным, однако может потребоваться более длительный период реабилитации и дополнительные занятия с логопедом для коррекции уже сформировавшихся нарушений речи. При правильно проведенном хирургическом вмешательстве и последующей логопедической коррекции большинство детей достигают нормального уровня речевого развития.

У детей школьного возраста прогноз во многом зависит от степени выраженности анкилоглоссии и уже развившихся осложнений. При наличии сформировавшихся нарушений прикуса может быть необходимым длительное ортодонтическое лечение. Тем не менее даже в этом возрасте при комплексном подходе к терапии можно добиться значительного повышения функции языка и коррекции речевых нарушений.

У подростков и взрослых прогноз несколько менее благоприятный, что связано с более низкой пластичностью тканей и устоявшимися компенсаторными механизмами. Хирургическая коррекция анкилоглоссии значительно повышает качество жизни пациента, облегчает речь и нормализует функцию языка.

Долгосрочный прогноз при анкилоглоссии также связан с психосоциальной адаптацией пациента. Успешная коррекция патологии способствует улучшению коммуникативных навыков, повышению самооценки и более успешной социальной интеграции.