Что такое ангиосаркома?

Ангиосаркома — редкое злокачественное новообразование, характеризующееся быстро пролиферирующими, обширно инфильтрирующими анапластическими клетками, возникающими из кровеносных сосудов. Заболевание составляет 1% всех сарком мягких тканей (СМТ), которые являются редкими злокачественными новообразованиями.

Ангиосаркома может возникнуть в любой части тела, чаще всего проявляется как кожное заболевание (в 60% случаев) у пожилых мужчин (средний возраст которых составляет 60–71 года), у женщин на грудной клетке после лучевой терапии (ЛТ) вследствие рака молочной железы. У детей диагностика ангиосарком составляет около 0,3% всех педиатрических сарком (El-Sharkawy F. et al., 2017).

Ангиосаркомы агрессивны, имеют тенденцию к локальному рецидивированию, широкому распространению и высокой частоте метастазов в лимфатические узлы и системные метастазы.

Ангиосаркома может развиться в любом органе тела:

• ангиосаркому кожи чаще фиксируют в области головы и шеи, особенно в волосистой части головы (Spiker А.М. et al., 2023);
• ангиосаркома молочной железы (АМЖ) (первичная, возникающая de novo, или вторичная, развивающаяся вследствие хронической лимфедемы или облучения молочной железы после органосохраняющей операции). Первичные АМЖ составляют <0,04% от общего числа злокачественных новообразований молочной железы;
• первичная ангиосаркома сердца — характеризуется агрессивной инфильтрацией стенки миокарда и прилегающих структур или внутрисердечных полостей. В патологический процесс вовлекаются правые отделы сердца, особенно правое предсердие, нередко отмечают расширение перикарда. При ангиосаркоме сердца обычно инфильтрирована правая коронарная артерия, что делает хирургическое удаление опухоли опасным (Göbölös L. et al., 2021);
• ангиосаркома селезенки — редкое злокачественное новообразование, возникающее из эндотелия сосудов селезенки, на сегодня зарегистрировано всего около 300 случаев заболевания (Hsien B.L.J. et al., 2021);
• первичная ангиосаркома печени — редкая агрессивная опухоль; состоит из веретенообразных или плеоморфных клеток, которые выстилают или врастают в просвет ранее существовавших сосудистых пространств, таких как синусоиды и терминальные печеночные венулы. Ежегодно во всем мире диагностируют всего около 200 случаев, но это наиболее распространенная первичная злокачественная мезенхимальная опухоль печени у взрослых и составляет 2% всех первичных злокачественных опухолей печени (Chaudhary P. et al., 2015).

АМЖ

Первичная АМЖ обычно развивается в течение 3-го и 4-го десятилетий жизни (средний возраст составляет 35 лет), хотя есть случаи и в постменопаузальный период.

Первичная АМЖ обычно развивается в паренхиме необлученной молочной железы. У пациентов с первичной ангиосаркомой фиксируют быстрорастущую безболезненную и пальпируемую массу (≥4 см), которая редко сопровождается пурпурно-синим изменением цвета кожи. АМЖ часто диагностируют при маммографии из-за плотной паренхимы молочной железы.

Вторичная АМЖ развивается у женщин старшего возраста (46–87 лет), в среднем в 70 лет. Патология развивается в дермальном и подкожном слоях кожи в местах облучения, и не обязательно вовлекает паренхиму. Это часто связано с изменением цвета кожи на пурпурно-синий цвет и возникает через 7–10 лет после ЛТ (Esposito E. et al., 2019).

Причины развития ангиосаркомы

Этиология ангиосаркомы неизвестна. Опухоли могут развиваться как осложнение уже существовавшего заболевания. С развитием опухоли могут быть связаны следующие факторы:

• хроническая лимфедема после радикальной мастэктомии из-за рака молочной железы или в результате радикальной паховой лимфаденэктомии вследствие развития метастазов злокачественной меланомы; также причиной развития ангиосаркомы может быть врожденная, идиопатическая, травматическая лимфедема;
• ЛТ — часто ангиосаркома развивается после ЛТ рака шейки матки, яичников, эндометрия или молочной железы и лимфомы Ходжкина. Поражение возникает в зоне предыдущего облучения с интервалом между облучением и развитием новой опухоли около 10 лет. Риск развития пострадиотерапевтических сарком растет с повышением дозы ЛТ. Согласно результатам исследования, адъювантная лучевая терапия повышает риск развития АМЖ в 9 раз. Сообщается о начале заболевания через 23 года после ЛТ;
• сторонние тела;
• канцерогены окружающей среды (в группе риска находятся виноделы, опрыскивающие виноградные лозы против плесени, и пациенты с псориазом, проходящие длительное лечение раствором Фаулера (1% калия арсенита). Воздействие мышьяка может повысить риск ангиосаркомы печени. Воздействие винилхлорида, используемого при полимеризации в промышленности пластмасс, может привести к развитию ангиосарком печени и мягких тканей;
• синдром приобретенного иммунного дефицита (СПИД);
• ранее существовавшие доброкачественные поражения (например инфаркт кости, хронический остеомиелит);
• генетические нарушения. Около 3% первичных ангиосарком связаны с наследственными заболеваниями (врожденной ретинобластомой, нейрофиброматозом 1-го типа, болезнью Олье (энхондроматоза костей, преимущественно пальцев рук и ног), синдромом Маффучи и пигментной ксеродермой). Согласно результатам исследования, существует связь ангиосаркомы с мутацией в генах репарации ДНК BRCA1 и BRCA2 (Spiker А.М. et al., 2023).

Симптомы ангиосаркомы

Диагностировать ангиосаркому можно по общим клиническим проявлениям: дискомфорту в животе, тошноте, рвоте и изменениям в работе кишечника.

Ангиосаркома кожи может проявляться в виде одиночных или множественных синеватых или красных узелков, которые часто изъязвляются или кровоточат. Ангиосаркома печени обычно проявляется болью в правом верхнем квадранте живота, желтухой и усталостью. Ангиосаркома легких и других внутренних органов, являющаяся наиболее распространенной локализацией метастазов, может проявляться одышкой, наличием плеврального выпота.

Диагностика ангиосаркомы

При физическом осмотре пациента с подозрением на ангиосаркому следует оценить наличие лимфедемы, изменений ногтей или волос (признак воздействия вредных химических веществ), радиационных ожогов, предыдущих шрамов от операции и ЛТ.

Ангиосаркома кожи может напоминать синяк или приподнятую пурпурно-красную папулу. По мере увеличения размера опухоли она изъязвляется, легко кровоточит и связана с инфильтрацией тканей. Обычно это мультифокальное заболевание.

Висцеральная ангиосаркома обычно проявляется массовым эффектом, когда увеличивающаяся опухоль сжимает близлежащие структуры и вызывает симптомы обструкции.

Из-за редкости заболевания и неспецифичности клинических проявлений ангиосаркомы ее трудно дифференцировать от других злокачественных опухолей.

Инструментальные исследования

Ультрасонографию (УЗИ) часто используют для выявления выпота и поражений внутренних органов. При исследовании ангиосаркомы сердца трансторакальная эхокардиография обладает высокой чувствительностью при выявлении опухолей и полезна для изучения местоположения, размера и формы опухолей. Однако больший объем поражения не визуализируется на УЗИ.

На УЗИ АМЖ характеризуются как гиперэхогенностью, так и смешанной гипер- и гипоэхогенностью. Тонкоигольная биопсия может давать ложноотрицательные результаты в довольно большом проценте случаев, поэтому для диагностики рекомендована толстоигольная биопсия (Esposito E. et al., 2019).

На компьютерной томографии (КТ) при ангиосаркоме легких можно визуализировать легочные узелки, инфильтраты, помутнение по типу «матового стекла». Ангиосаркому сердца часто выявляют как гетерогенное увеличивающееся образование на КТ. Магнитно-резонансная томография (МРТ) превосходит КТ в дифференциации опухолевой массы, предоставляет подробную информацию о характеристиках тканей. Хотя КТ и МРТ обладают высокой чувствительностью при различении ангиосарком от других злокачественных опухолей, для установления окончательного диагноза требуется иммуногистохимическое подтверждение.

В клинической практике используются 3 способа получения гистологического препарата:

• резекция опухоли и биопсия с последующими двумя операциями после установления патологического диагноза;
• экспресс-патологоанатомическое исследование (замороженный срез), проводимое во время резекции опухоли, а расширенная резекция — после установления диагноза;
• пункционная биопсия полой иглой, выполняемая до операции, и хирургическая резекция, выполняемая после установления патологического диагноза.

Гистологически внешний вид ангиосаркомы широко варьирует от хорошо до плохо дифференцированных вариантов. При хорошо дифференцированной ангиосаркоме отмечают многочисленные сосудистые каналы неправильной формы, выстланные эндотелиальными клетками. Кроме того, в тканях низкодифференцированной ангиосаркомы можно фиксировать веретенообразные, полигональные, эпителиоидные и примитивные круглые клетки с повышенной митотической активностью и плохо сформированными сосудистыми пространствами. Из-за гетерогенных особенностей цитоархитектоники низкодифференцированных опухолей гистологическая идентификация ангиосаркомы затруднена.

При иммуногистохимическом исследовании диагностируют экспрессию эндотелиальных маркеров, включая антиген, связанный с фактором-VIII (Фактор-VIIIRA), CD31, CD34 и фактор роста эндотелия сосудов (Vascular endothelial growth factor — VEGF) (Cao J. et al., 2019).

Лечение ангиосаркомы

Терапия очень сложная, прогноз неблагоприятный, особенно если ангиосаркома диагностирована на метастатической стадии. Лучший подход к пациентам с ангиосаркомой предлагается в условиях многопрофильного онкологического консилиума. Хирургическая резекция с отрицательным краем дает наилучшие результаты с точки зрения общей выживаемости. Зафиксировано, что сочетание ЛТ с еженедельным приемом паклитаксела дает стойкий ответ при кожной ангиосаркоме. Доксорубицин и паклитаксел рекомендованы для лечения запущенных или метастатических заболеваний.

Лечение АС можно разделить в зависимости от стадии проявления (метастатическое и неметастатическое).

Неметастатическое заболевание:

• методом выбора является местное хирургическое вмешательство с резекцией R0;
• учитывая, что ангиосаркома является злокачественным заболеванием высокой степени злокачественности, всегда рекомендуется периоперационная ЛТ;
• у пациентов с большим размером опухоли рекомендована неоадъювантная химиотерапия;
• у пациентов с местно-распространенной ангиосаркомой кожи показано еженедельное добавление паклитаксела к ЛТ для улучшения показателей местного контроля и повышения уровня выживаемости пациента;
• при локализованной висцеральной ангиосаркоме необходимо применять мультимодальный подход, сочетающий хирургическое вмешательство, ЛТ и химиотерапию;
• при ангиосаркоме сердца рекомендована протонно-лучевая терапия в сочетании с химиотерапией.

Метастатическое заболевание

• при метастазах показана цитотоксическая химиотерапия на основе антрациклинов. У пациентов с СМТ частота ответа на прием антрациклинов составляет 16–36%, рекомендовано назначать доксорубицин;
• для пациентов с ангиосаркомой подтверждена эффективность еженедельного приема паклитаксела (назначают в дозе 80 мг/м² в 1-й, 8-й, 15-й дни 28-дневного цикла);
• другие цитотоксические препараты, такие как ифосфамид, гемцитабин и цисплатин также назначают для пациентов с ангиосаркомой, но не применяют в качестве терапии 1-й линии;

У пациентов при ангиосаркоме после обширной операции частота развития местных рецидивов и отдаленных метастазов достигает 30–100%. Поэтому после хирургического вмешательства рекомендована адъювантная ЛТ.

Факторы, влияющие на эффективность ЛТ, включают объем, дозу терапии, модальность ЛТ и технику лечения. Высокие дозы (>50 Гр) с широкими полями часто рекомендуются для контроля обширных ангиосарком, а для лечения местного заболевания после резекции опухоли в течение 3 нед рекомендованы послеоперационные низкие дозы ЛТ (Cao J. et al., 2019).

При ангиосаркоме селезенки рекомендована спленэктомия, а химиотерапия и ЛТ — как дополнительные меры, особенно при наличии метастазов (Hsien B.L.J. et al., 2021).

Лучшим лечением первичной АМЖ является хирургическое вмешательство. Рекомендуют простую мастэктомию, хотя в отдельных случаях может быть проведена операция с сохранением молочной железы. При объемных образованиях, проникающих в подмышечную область, необходима диссекция подмышечного узла. Адъювантная химиотерапия и/или ЛТ — улучшают выживаемость пациента (Esposito E. et al., 2019).

Прогноз ангиосаркомы

Общая выживаемость у пациентов с ангиосаркомой составляет 6–16 мес, а 5-летняя выживаемость составляет 12–33%. Ангиосаркомы обладают высоким уровнем местных рецидивов и метастазов из-за присущих им биологических свойств и того, что их часто неправильно диагностируют, что приводит к плохому прогнозу и высокому уровню летального исхода. Более чем у 50% пациентов с ангиосаркомой развиваются метастазы.

Ангиосаркома мягких тканей представляет собой саркому высокой степени злокачественности с высоким уровнем летального исхода и короткой продолжительностью выживания. Неблагоприятными прогностическими факторами являются пожилой возраст пациента, расположение ангиосаркомы в забрюшинном пространстве и большой размер опухоли. Около 66% забрюшинных ангиосарком рецидивируют локально в ложе опухоли и могут рецидивировать диффузно по всей брюшной полости (ангиосаркоматоз).

Прогноз при первичной АМЖ неблагоприятный с высоким риском рецидива и метастазирования (Esposito E. et al., 2019).

Благоприятное прогностическое значение, если у пациента меньший размер опухоли (<5 см), полная хирургическая резекция и умеренный или выраженный лимфоидный инфильтрат внутри и вокруг опухоли.