Амблиопия — это одно- или двустороннее нарушение зрения, обусловленное недостатком развития зрительной коры головного мозга в раннем возрасте. Последствия амблиопии включают расстройства стереоскопического зрения, низкую остроту зрения, ухудшение распознавания образов и пониженную контрастную чувствительность.

Амблиопия — это болезнь, которая также известна под названием «ленивый глаз». Ее выявляют у около 3–5% всех детей. Этому заболеванию характерно то, что несвоевременное лечение на ранней стадии приводит к необратимому снижению зрения в амблиопическом глазу. Это наиболее распространенная причина монокулярного снижения зрения у детей и лиц молодого возраста (Blair K. et al., 2023).

Для восстановления зрительных функций важно вовремя исключить любую органическую причину их ухудшения, поскольку некоторые заболевания сложно диагностировать при рутинном офтальмологическом обследовании (Yen K.G. et al., 2023).

Причины и патогенез амблиопии

Основные причины развития амблиопии можно разделить на 3 категории:

• депривация (состояние, когда орган зрения, обеспечивающий центральную нервную систему необходимой информацией из внешней среды, лишается привычной импульсации извне);
• косоглазие;
• аномалии рефракции.

Депривационная амблиопия развивается при любой патологии органа зрения, при которой невозможно прохождение лучей света в глаз и их фокусирование на сетчатке. К таким заболеваниям относятся птоз, катаракта, помутнение роговицы, повреждение сетчатки или патология зрительного нерва. Этот вид амблиопии может развиться даже в результате отсутствия зрительных раздражителей, например, при постоянном закрытии одного глаза или длительным пребыванием в условиях полной темноты. Депривационная амблиопия — это наиболее тяжелая форма данного заболевания.

Рефракционная амблиопия развивается как следствие нечеткого зрительного восприятия в результате гиперметропии (дальнозоркости), астигматизма или миопии (близорукости). Как правило, амблиопия развивается с более высокой вероятностью в глазу с гиперметропической рефракцией или астигматизмом, чем миопической. Это объясняется тем, что в последнем варианте в глазах все равно сохраняется возможность фокусироваться на объектах, расположенных вблизи (Blair K. et al., 2023).

В целом считается, что амблиопия развивается в результате недостаточной стимуляции центральной ямки (фовеа) или периферической части сетчатки.

Различают 3 критических периода развития остроты зрения человека, когда на зрение могут влиять различные механизмы, вызывающие амблиопию. Выделяют следующие периоды:

• развитие остроты зрения 0,1–1,0, что происходит от рождения до возраста 3–5 лет;
• период наивысшего риска развития депривационной амблиопии — от нескольких месяцев до 7–8 лет;
• период, в течение которого возможно лечение амблиопии — от момента диагностирования депривации до подросткового или даже иногда взрослого возраста (Yen K.G. et al., 2023).

Симптомы амблиопии

Родители часто приводят ребенка к офтальмологу с жалобами, связанными с основной причиной амблиопии (птозом, косоглазием, лейкокорией, гемангиомой век). Фактически анизометропическая амблиопия обычно остается недиагностированной до тех пор, пока ее не выявят при проверке остроты зрения. Подавляющее большинство детей с односторонней амблиопией не жалуются на снижение остроты зрения, поскольку зачастую не замечают этого. При сборе анамнеза нужно обязательно узнать у пациента, диагностированы ли у его родственников заболевания глаз (в частности амблиопия и косоглазие), поскольку одним из рисков развития амблиопии является генетическая предрасположенность.

У лиц с односторонней амблиопией течение заболевания часто бессимптомное. Иногда больные отмечают, что зрение в одном глазу размытое, дети младшего возраста могут жаловаться на дискомфорт в пораженном глазу (Bacal D.A. et al., 2024).

Диагностика амблиопии

Острота зрения

Как правило, при амблиопии выявляют разницу в остроте зрения между двумя глазами минимум в 20%.

Феномен «скученности»

Скученность — это негативное влияние окружающих объектов на видимость цели. Общей характеристикой амблиопических глаз является сложность различения оптотипов (однотипных знаков различной величины, используемых для определения остроты зрения), находящихся близко друг к другу. Острота зрения часто значительно выше, если пациенту демонстрировать отдельные буквы, а не строку букв (Yen K.G. et al., 2023).

Определение паттерна зрительной фиксации

Существуют 2 типа фиксации зрения: центральная (фовеальная) или нецентральная (эксцентрическая). Пациенты с четкой зрительной осью, ведущей к фовеа, и с нормально расположенной фовеа фиксируют зрение центрально. У больных амблиопией, с помутнением зрительной оси, смещением или заболеванием, затрагивающим центральную ямку сетчатки, тип фиксации эксцентричен, то есть они рассматривают предмет со стороны боковым зрением. Выраженную эксцентрическую фиксацию выявляют путем анализа нецентрального положения роговичного рефлекса в амблиопическом глазу, когда пациент смотрит на источник света.

Проверка стереопсиса (исследование порога стереоскопического зрения) и бинокулярного зрения

Стереопсис относится к восприятию трехмерности, или глубины предмета. Обычно у детей с амблиопией этот показатель снижен (Gottlob I. et al., 2023).

Контрастная чувствительность

В глазах с косоглазием и анизометропической амблиопией отмечается выраженная потеря пороговой контрастной чувствительности, особенно на более высоких пространственных частотах. Эта потеря чувствительности повышается пропорционально со степенью тяжести амблиопии.

Исследование переднего сегмента глаза (биомикроскопия)

С помощью биомикроскопии глаза можно исключить офтальмологические патологии, которые могут обусловить снижение зрения (например катаракту). Исследование переднего сегмента обычно проводится с помощью щелевой лампы.

Измерение рефракции

Всем пациентам необходимо измерять рефракцию с циклоплегией (медикаментозным мидриазом) с помощью ретиноскопа для получения объективной рефракции после полной циклоплегии. В большинстве случаев глаз с бóльшей дальнозоркостью или бóльшим астигматизмом будет амблиопическим (Yen K.G. et al., 2023).

Для расширения зрачка и расслабления цилиарной мышцы используются следующие глазные капли: циклопентолат 0,2%, фенилэфрин 1% для младенцев и циклопентолат 1% (иногда с фенилэфрином 2,5%) для детей.

Офтальмоскопия (исследование глазного дна)

С помощью офтальмоскопии можно исключить глазные заболевания, при которых фиксируется снижение остроты зрения (например дегенеративные заболевания макулы). Иногда потеря зрения происходит именно вследствие структурных дефектов сетчатки (Gottlob I. et al., 2023).

Лечение амблиопии

Целью лечения амблиопии является:

• устранить любую причину зрительной депривации;
• коррекция рефракционных изменений;
• стимуляция глаза с амблиопией для повышения остроты зрения (Gottlob I. et al., 2023).

Начальное лечение амблиопии зависит от основной причины болезни. При депривационной амблиопии, в первую очередь, нужно устранить патологию, которая препятствует прохождению пучка света с внешней среды к нейросенсорной сетчатке. Это может быть операция по удалению катаракты, гемофтальма (кровоизлияния в стекловидное тело) восстановление отслоения сетчатки, хирургия роговицы, исправления птоза (опущения века) или лечение множества других глазных заболеваний. Чтобы максимизировать результаты терапии, операцию вследствие двусторонней врожденной катаракты следует проводить до 14-недельного возраста и, если возможно, раньше, а операцию по причине односторонней врожденной катаракты — до 6-недельного возраста. Как правило, лучший исход лечения отмечается при рефракционной амблиопии. Для этого используются корректирующие линзы. При амблиопии вследствие страбизма (косоглазия) восстановление анатомически правильного положения глазного яблока возможно только с помощью хирургического вмешательства (Blair K. et al., 2023).

При всех типах амблиопии оптическая коррекция значительных аномалий рефракции, если таковые имеются, обязательна. При легкой и умеренной форме анизометропической (с разницей в рефракции между двумя глазами) амблиопии терапией первой линии может быть только ношение очков.

Если амблиопия не устраняется только с помощью очков, приемлемым дополнительным лечением является наложение окклюдера (пластыря) или применение атропина. Первая фаза повышения остроты зрения проходит постепенно и называется «оптическим лечением» или «рефракционной адаптацией». В исследованиях установлено, что повышение остроты зрения в результате такой терапии может продолжаться до 30 нед (Chen P.-L. et al., 2007).

Окклюдеры используются для закрытия здорового глаза с целью стимуляции зрения в глазу с амблиопией. Обычно их прикрепляют непосредственно к периорбитальной области кожи. Их можно также приклеить и непосредственно к линзе очков, благодаря этому ребенок сможет смотреть по сторонам.

Глазные капли с атропином для «размытия» зрения в здоровом глазу (атропинизация или оптическая пенализация) иногда используют в качестве альтернативы окклюдера. Эти 2 методы лечения одинаково эффективны и эффект сохраняется в долгосрочной перспективе.

Раннее хирургическое вмешательство рекомендуется, когда причиной амблиопии является обструкция зрительной оси, например помутнение роговицы, катаракта, неосветляющееся кровоизлияние в стекловидное тело или тяжелая форма птоза. Хирургическое вмешательство менее актуально, когда депривация формы происходит двусторонне, а не односторонне (Gottlob I. et al., 2023).

Профилактика амблиопии

Единственной мерой профилактики амблиопии является ранее диагностирование заболевания. Существует множество методов выявления амблиопии, все они имеют разную степень специфичности, чувствительности, сложности и стоимости. Следует внимательно мониторировать ранние признаки этой болезни у детей, которые подвержены более высокому риску развития амблиопии. В целом чем быстрее выявлена амблиопия и начато лечение, тем меньше негативное влияние она оказывает на зрительную систему (Bacal D.A. et al., 2024).

У большинства пациентов на фоне терапии фиксируется улучшение, но часто сохраняется резидуальная амблиопия. При прекращении лечения патологии существует риск развития рецидива. Основным осложнением амблиопии является необратимое пожизненное снижение остроты зрения (Blair K. et al., 2023).